姜德田 屈慶喜

【摘要】目的 探討急性心肌梗死后并發(fā)室間隔穿孔的發(fā)病特點、診斷、治療方法及近中期療效。方法 我院2006年5月～2015年2月收治急性心肌梗死患者3789例，其中合并室間隔穿孔患者30例，回顧性分析VSR患者30例的臨床資料，進行隨訪并進行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果 AMI并發(fā)VSR發(fā)生率0.89%，高齡、女性仍是VSR的獨立危險因素，而高血壓病史、糖尿病史及梗死部位對HR的發(fā)生無顯著影響，VSR多發(fā)于前室間隔，多見于前降支病變。結(jié)論 室間隔穿孔多發(fā)生于前壁心肌梗死患者，單純藥物治療效果差，采用穿孔曠置治療近中期效果好，把握手術(shù)時機是治療關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】心肌梗死；室間隔穿孔；臨床分析；預(yù)后

【中圖分類號】R540.45 【文獻標識碼】B 【文章編號】ISSN.2095.6681.2018.27..02

室間隔穿孔（ventricular septal rupture，VSR）是急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）最嚴重的機械性并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生，病情非常兇險，往往很快發(fā)展至急性心力衰竭，甚至心源性休克而死亡[1-2]。目前，國內(nèi)外對于AMI并發(fā)VSR的臨床特點及治療方法、手術(shù)時機選擇研究鮮有報道，均為回顧性小樣本病例分析且結(jié)論不一[3-5]。本文通過回顧性分析我院收治的AMI并發(fā)VSR的患者30例的臨床資料并隨訪，旨在探討AMI并發(fā)VSR的臨床特點、治療方法及預(yù)后狀況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2006年5月～2015年2月收治急性心肌梗死患者3789例，其診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會制定的急性心肌梗死診斷標準[6]，其中合并室間隔穿孔患者30例，男17例，女13例，年齡48～84歲，平均（67.9±8.7）歲。其中合并高血壓8例、糖尿病4例、腦梗死或腦萎縮4例、肺部感染2例、心房顫動2例、梅尼埃病1例，胃癌術(shù)后1例、胸腔積液1例，并發(fā)心源性休克5例，急性左心衰9例，室壁瘤4例，乳頭肌斷裂1例。

1.2 方法與觀察指標

以全院確診AMI無VSR的3759例患者作為對照組，回顧性分析AMI并發(fā)VSR30例患者的發(fā)病學(xué)特點。30例并發(fā)VSR患者均行超聲心動圖檢查，10例冠脈造影檢查，分析檢查結(jié)果及其特點（心功能分級和梗死部位穿孔基本特征、合并癥、射血分數(shù)、超聲心動圖結(jié)果及冠脈造影）。30例患者均行藥物治療，其中24例為單純藥物治療，必要時植入主動脈內(nèi)球囊反搏。6例經(jīng)內(nèi)科過渡性治療后于并發(fā)VSR 4～6周后或較大室間隔穿孔血液動力學(xué)呈不可逆改變時行外科手術(shù)治療。觀察藥物保守治療與手術(shù)治療效果并進行隨訪。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以“x±s”表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用x2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 VSR患者臨床特點

AMI并發(fā)VSR發(fā)生率0.79%（30/3789）。統(tǒng)計學(xué)分析表明：與無VSR組相比，女性VSR發(fā)生率為1.2%高于男性的0.6%；并發(fā)VSR高齡患者與無VSR組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；前壁梗死與非前壁梗死患者的VSR發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（0.81%VS019%，P<0.05）；有高血壓病史與無高血壓病史的患者VSR發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（0.51%VS0.93%，P>0.05），合并糖尿病史與無糖尿病史的患者VSR發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（0.53%VS0.91%，P>0.05）；有陳舊性心肌梗死與無陳舊性心肌梗死VSR發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（0.9%VS0.8%，P>0.05）。

2.2 VSR患者輔助檢查

30例VSR患者均行超聲心動圖證實室間隔區(qū)域回聲中斷，左向右分流，VSR直徑約5 mm～55 mm，平均（24.3±23.2）mm，穿孔位于室間隔近心尖部12例，后間隔9例，肌部9例，4例合并室壁瘤。10例行冠脈造影檢查：靶血管100%閉塞7例（70%），包括前降支閉塞4例（40%），右冠閉塞3例（40%），均無側(cè)支循環(huán)。

2.3 治療及預(yù)后

30例患者均行正性肌力藥和血管擴張劑及利尿劑等藥物治療，既為治療手段，又為外科過渡性支持措施。10例（33.3%）患者應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏治療。24例單純藥物治療，6例行外科手術(shù)治療，其中2例為室間隔修補術(shù)+冠狀動脈旁路移植術(shù)+室壁瘤切除術(shù)，2例為室間隔修補術(shù)+冠狀動脈旁路移植術(shù)，2例為單純室間隔修補術(shù)。AMI發(fā)作到外科手術(shù)時間為（32.3±10.9）（6～48）天。

本研究30例患者院內(nèi)死亡9例，自動出院6例，好轉(zhuǎn)出院15例。其中單純藥物治療患者院內(nèi)死亡8例。5例手術(shù)患者好轉(zhuǎn)出院，1例手術(shù)患者死亡。統(tǒng)計學(xué)表明外科手術(shù)患者住院期間死亡率顯著低于單純藥物治療患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。院外隨訪隨訪時間9～76個月，平均46.3±25.4月。VSR患者院外1年生存率69.3%；5年生存率為57.3%。

3 討 論

由于心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔將很快導(dǎo)致右心系統(tǒng)衰竭和心源性休克，須盡快手術(shù)治療以挽救生命，目前針對本病的內(nèi)科治療主要目的是維持循環(huán)和呼吸功能穩(wěn)定，使患者平穩(wěn)度過急性期，為外科手術(shù)創(chuàng)造機會[7]。

傳統(tǒng)的手術(shù)方式包括壞死組織的徹底清除及室間隔、左右心室的重建，因影響左右心室功能從而導(dǎo)致了較高的手術(shù)死亡率[8]。自1987年逐漸發(fā)展成熟的梗死心肌曠置技術(shù)，由于不切除梗死心肌，對左右心室正常構(gòu)型影響較小，可同期處理冠狀動脈狹窄以及室壁瘤，不損傷右心室，重建左室構(gòu)型，是目前首選治療方案。我們采用曠置修補療法對6例病人于急性期4～8周后手術(shù)，手術(shù)效果及隨訪結(jié)果滿意。

室間隔穿孔是急性心肌梗塞嚴重的并發(fā)癥，患者往往合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，易并發(fā)急性心功能衰竭、室壁瘤、乳頭肌斷裂等機械并發(fā)癥，心功能極差，早期手術(shù)治療難度大，應(yīng)首選內(nèi)科過渡性治療，準確把握手術(shù)時機，當心功能進行性惡化時，可嘗試早期急診手術(shù)治療。

參考文獻

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本文編輯：劉欣悅