裴德翠，鄭金秀，文思思，胡海春，羅慶華

(1.廣東省廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院輸血科 510800；2.廣東省廣州市花都區(qū)婦幼保健院 510800)

肝臟是合成多種凝血因子的場(chǎng)所，肝病患者，特別是終末期的肝病患者凝血因子水平下降，凝血檢查異常，而新鮮冰凍血漿(FFP)含有參與血凝塊形成的所有凝血因子，是最常用的止血試劑[1-2]。臨床上，肝病患者常輸注FFP用于出血的治療，以及用于侵入性操作或手術(shù)前的預(yù)防性輸注或者用于糾正凝血檢測(cè)結(jié)果的異常[3]。本課題組在輸血專(zhuān)項(xiàng)檢查中發(fā)現(xiàn)，廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院肝病患者新鮮冰凍血漿輸注比較常見(jiàn)，但輸注效果并不樂(lè)觀，大多數(shù)輸注后凝血指標(biāo)或出血現(xiàn)象并沒(méi)有明顯的改善。為了更好了解肝病患者新鮮冰凍血漿使用現(xiàn)狀，本研究對(duì)肝病住院患者的資料進(jìn)行回顧性分析，以探討肝病患者正確合理使用血漿的策略。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年12月至2017年11月在本院住院且輸注過(guò)FFP、臨床診斷為肝炎、肝硬化、肝癌、藥物性肝病、自身免疫性肝病及脂肪肝的肝病患者共122例，其中男94例，女28例，中位年齡52.5歲；消化外科44例，感染科36例，腫瘤科18例，普外科14例，ICU 10例；肝硬化患者58例，肝癌42例，肝炎14例，其他8例。

1.2方法 通過(guò)醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)(LIS)、手術(shù)麻醉及病歷等信息系統(tǒng)收集輸注FFP肝病患者的基本信息、診斷、輸注前后凝血功能檢查、癥狀體征、手術(shù)及血漿輸注情況等數(shù)據(jù)。1次醫(yī)囑記為1次輸血，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)>1.5記為凝血功能障礙。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》附件3《手術(shù)和創(chuàng)傷輸血指南》和附件4《內(nèi)科輸血指南》中血漿輸注指征，判斷血漿輸注是否合理。手術(shù)及創(chuàng)傷患者血漿輸注指征，(1)凝血酶原時(shí)間(PT)或活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)>正常1.5倍，創(chuàng)面彌散性滲血；(2)患者急性大出血輸入大量庫(kù)存全血或濃縮紅細(xì)胞后(出血量或輸血量相當(dāng)于患者自身血容量)；(3)病史或臨床過(guò)程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙；(4)緊急對(duì)抗華法林的抗凝血作用。內(nèi)科患者血漿輸注指征：各種原因(先天性、后天獲得性、輸入大量陳舊庫(kù)血等)引起的多種凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、X、Ⅺ或抗凝血酶Ⅲ缺乏，并伴有出血表現(xiàn)時(shí)。凡符合者為合理輸血，不符合以上血漿輸注指征者為不合理輸血。根據(jù)臨床出血情況改善或?qū)嶒?yàn)室凝血檢測(cè)指標(biāo)改善判斷是否有效。凝血試驗(yàn)檢測(cè)正常，貧血或少量出血的情況下，習(xí)慣性的輸2～4 U的紅細(xì)胞搭配200～400 mL的血漿判為搭配輸血。出血是指見(jiàn)明顯的消化道大出血、嘔血、血便及瘀斑等。

2 結(jié) 果

2.1輸注FFP的肝病患者信息及輸注情況 122例肝病患者輸注FFP共292次，110 800 mL，人均輸注約2.4次，每次約379 mL。本院肝病患者絕大多數(shù)為內(nèi)科非手術(shù)患者，主要是肝硬化或肝癌術(shù)后的患者，常見(jiàn)給予每次200 mL或400 mL的血漿輸注以預(yù)防或治療出血。

2.2肝病患者FFP輸注前后凝血檢測(cè)指標(biāo)的變化 292次FFP輸注中，260次可以查到輸注前后凝血指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果，32次沒(méi)有進(jìn)行輸注前或輸注后的檢測(cè)，其中一些是為了補(bǔ)充清蛋白或血容量，有部分是因患者主動(dòng)出院、轉(zhuǎn)院或死亡而沒(méi)有及時(shí)復(fù)查。血漿輸注主要見(jiàn)于凝血功能障礙伴出血的肝病患者，占49.3%，輸注前后凝血指標(biāo)明顯改善的是有凝血功能障礙但無(wú)出血的患者。見(jiàn)表1。

2.3肝病患者FFP輸注合理性分析 292次輸注中163次為合理輸注，占55.8%，合理輸注有效率為47.9%，主要表現(xiàn)在凝血功能障礙伴出血。不合理輸注有效率為40.3%，主要表現(xiàn)在凝血功能障礙無(wú)出血傾向患者的輸注。合理輸注有效率高于不合理輸注，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.659，P=0.198)。見(jiàn)表2。

表1 不同適應(yīng)證肝病患者FFP輸注前后凝血檢測(cè)結(jié)果比較

表2 肝病患者FFP輸注合理及有效性比較[n(%)]

3 討 論

慢性肝病患者，除了Ⅷ因子和血管性血友病因子(vWF)升高外，其他大多數(shù)促凝因子水平下降，臨床表現(xiàn)出血傾向，但研究表明，此類(lèi)患者在凝血因子水平下降的同時(shí)，往往伴隨抗凝血酶、蛋白C等抗凝因子水平的下降，止凝血系統(tǒng)會(huì)達(dá)到新的平衡狀態(tài)，而不是通常認(rèn)為的自身抗凝血狀態(tài)[4]。而且，對(duì)于肝病患者，盡管PT/INR和APTT延長(zhǎng)，但并不能避免出現(xiàn)血栓，還有可能會(huì)增加血栓風(fēng)險(xiǎn)[5]。肝硬化患者肺栓塞(PE)和深靜脈血栓(DVT)發(fā)生率為0.5%～6.3%，其發(fā)生率并不低于無(wú)肝硬化的人群，丹麥1項(xiàng)對(duì)99 444例靜脈血栓性疾病患者進(jìn)行研究表明，肝硬化患者靜脈血栓發(fā)生率是其他患者的1.7倍[6]。一直以來(lái)，大多數(shù)人對(duì)此并無(wú)充分的認(rèn)識(shí)，一般均認(rèn)為肝病患者由于肝細(xì)胞受損，凝血因子合成障礙，凝血指標(biāo)檢測(cè)異常而易于出血，因此血漿輸注在肝病患者中比較常見(jiàn)。本研究分析了近兩年在本院住院且輸注FFP的肝病患者血漿輸注情況，122例肝病患者共接受292次FFP輸注，分析發(fā)現(xiàn)，血漿輸注的常見(jiàn)原因是凝血功能障礙伴出血(49.3%)，常見(jiàn)的出血是嘔血、黑便、皮膚瘀斑等，與報(bào)道的最常見(jiàn)血漿輸注的原因是凝血功能障礙無(wú)出血肝病患者的預(yù)防性輸注有所不同[7]，可能是本院血漿輸注的患者大多數(shù)是晚期肝病患者，另外與患者出血急診入院有關(guān)。144次因凝血功能障礙伴出的原因進(jìn)行FFP輸注后，常用實(shí)驗(yàn)室凝血檢測(cè)指標(biāo)平均值有所改善，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。出血情況的改善不理想，只有63次(43.7%)，在輸注后出血情況有明顯改善，81次(56.3%)在輸注后無(wú)明顯效果，個(gè)別患者甚至有加重的表現(xiàn)?？赡茉擃?lèi)患者大多處于肝病終末期，肝細(xì)胞功能?chē)?yán)重受損，每次200 mL或400 mL的血漿輸注對(duì)嚴(yán)重凝血功能障礙的患者止血效果并不明顯。另外，肝病患者出血除了可能與低凝血能力有關(guān)外，其他原因也可以導(dǎo)致出血，如門(mén)脈高壓導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變、血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂、細(xì)菌感染導(dǎo)致內(nèi)源性肝素樣物質(zhì)產(chǎn)生及腎衰竭等[4]。對(duì)于肝硬化患者，最常見(jiàn)的出血是靜脈曲張導(dǎo)致，至少50%以上的患者出血與凝血無(wú)關(guān)，而是由局部血管異常及門(mén)脈高壓所致血管壓力升高引起，并且對(duì)肝病患者來(lái)說(shuō)，細(xì)菌感染也是最為常見(jiàn)的原因，大約2/3的胃腸道出血患者有細(xì)菌感染。研究表明，細(xì)菌感染與肝病患者靜脈曲張、凝血障礙及再出血等密切相關(guān)[8]。因此，對(duì)于出血的肝病患者，一方面應(yīng)根據(jù)患者情況一次性給予足夠的FFP，使凝血因子水平上升到有效水平，另一方面，應(yīng)分析是否存在其他能導(dǎo)致凝血功能障礙出血的疊加原因，如感染、腎衰竭等，并進(jìn)行相應(yīng)的治療[9]。習(xí)慣性使用FFP止血不僅效果不理想，而且還可能加重出血或?qū)е略侔l(fā)出血。

凝血功能障礙預(yù)防性血漿輸注在本院也比較常見(jiàn)(22.3%)，預(yù)防性FFP輸注前后常規(guī)凝血檢測(cè)指標(biāo)有明顯改善，這與肝病患者凝血功能障礙伴出血輸注前后不一樣，后者檢測(cè)指標(biāo)雖有改善，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能是出血影響了凝血指標(biāo)檢測(cè)值。肝病患者促凝因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅴ和Ⅺ合成下降，導(dǎo)致臨床常用的凝血功能檢測(cè)指標(biāo)異常(如PT、INR及APTT等)。但研究表明，常規(guī)凝血試驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果與肝病患者出血的相關(guān)性低[4]，PT和APTT只是反映凝血酶產(chǎn)生，并不能反映抗凝血酶的抑制情況，因此這些結(jié)果只能用于先天性或華法林誘導(dǎo)的凝血因子缺乏，而不能用于獲得性促凝和抗凝因子均缺乏的情況，故不能預(yù)測(cè)肝病患者的出血傾向[10]。同時(shí)，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，即使給予肝病患者強(qiáng)的促凝因子也不能控制其上消化道或肝移植手術(shù)中的出血[4]。肝病患者比先天性凝血因子缺乏的患者有更復(fù)雜的凝血異常機(jī)制，出血史、食管靜脈曲張的大小、門(mén)脈高壓的程度、腎衰竭或貧血等并發(fā)癥的存在等比常規(guī)凝血指標(biāo)有更好的預(yù)測(cè)出血的價(jià)值[10]。因此，盡管對(duì)凝血功能障礙的肝病患者進(jìn)行預(yù)防性輸注可改善常規(guī)凝血功能檢測(cè)指標(biāo)，但是在預(yù)防出血方面意義不大，況且，血漿輸注也增加了過(guò)敏反應(yīng)、輸血相關(guān)性急性肺損傷、循環(huán)超負(fù)荷、非溶血性發(fā)熱反應(yīng)及傳播相關(guān)疾病等風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，本院肝病患者血漿不合理輸注率較高，經(jīng)驗(yàn)性血漿輸注比較常見(jiàn)，血漿輸注效果不理想。由于肝病患者止凝血過(guò)程相對(duì)復(fù)雜，常規(guī)凝血試驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果不能很好地預(yù)測(cè)其出血或血栓的風(fēng)險(xiǎn)，新的檢測(cè)方法(如血栓彈力圖、凝血酶實(shí)驗(yàn)等)可能會(huì)更好地反應(yīng)肝病患者凝血狀態(tài)[9]。另外，肝病患者促凝和抗凝盡管達(dá)到新的平衡狀態(tài)，但與健康人比較，該平衡狀態(tài)易受外界因素影響，任何一方相對(duì)缺陷都有可能打破平衡而出現(xiàn)出血或血栓的臨床表現(xiàn)，習(xí)慣性使用FFP預(yù)防出血并不合適。凝血功能障礙伴出血的肝病患者應(yīng)考慮導(dǎo)致凝血功能障礙的疊加原因，并進(jìn)行相應(yīng)治療。