梁麗俊，汪菊萍，聶 歡，劉原杰

(重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心 400036)

我國自2004年開始實(shí)施艾滋病“四免一關(guān)懷”政策，規(guī)律抗病毒治療艾滋病生存期明顯延長，但新發(fā)病患者數(shù)量不斷增加給國家?guī)沓林蒯t(yī)療負(fù)擔(dān)[1]。對于人類免疫缺陷病毒(HIV)感染者，抗病毒治療時機(jī)與存活率及傳染性有密切關(guān)系[2-3]。世界衛(wèi)生組織(WHO)對HIV感染的治療時機(jī)提出兩條標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床3期或4期感染；(2)WHO任何分期CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)≤350/μL(CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)≤350/μL優(yōu)先治療，患者有治療意愿，并保證良好依從性)。歐洲艾滋病臨床協(xié)會也制定了兩條治療時機(jī)的標(biāo)準(zhǔn)：(1)只要出現(xiàn)臨床癥狀，不論CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)的多少；(2)CD4+T淋巴細(xì)胞≥500/μL無癥狀感染者。美國疾病預(yù)防與控制中心強(qiáng)烈推薦艾滋病治療時間為CD4+T淋巴細(xì)胞≥500/μL，即開始標(biāo)準(zhǔn)抗病毒治療。我國免費(fèi)治療標(biāo)準(zhǔn)在2014年修改為CD4+T淋巴細(xì)胞<500/μL，2016年改為全員免費(fèi)治療[4]。早期抗病毒治療，能有效降低患者血液及分泌液病毒載量，提高治療效果，減少疾病傳播。本研究旨在分析CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)與艾滋病抗病毒治療時機(jī)療效關(guān)系，為抗病毒時機(jī)選擇提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2013-2016在本院艾滋病門診新發(fā)現(xiàn)病例中篩選符合入選條件、且接受抗病毒治療的患者為研究對象?？共《局委熂{入標(biāo)準(zhǔn)參照《國家免費(fèi)艾滋病抗病毒藥物治療手冊》，共納入艾滋病患者274例。納入標(biāo)準(zhǔn)：無癥狀HIV感染者。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往接受過抗病毒治療者，有機(jī)會性感染，合并乙型肝炎、丙型肝炎病毒感染?；颊咄顺鰳?biāo)準(zhǔn)：治療過程中出現(xiàn)各種機(jī)會性感染的患者；有嚴(yán)重不良反應(yīng)，經(jīng)對癥處理無效，不得不停藥的患者；由于疾病本身或合并其他嚴(yán)重機(jī)會感染而死亡的患者；由于不可預(yù)知原因，自行停藥，或無法繼續(xù)服藥的患者，均退出本研究。治療方案：替諾福韋(TDF)+拉米夫定(3TC)+依非韋倫(EFV)[5]。根據(jù)感染者意愿對無癥狀HIV感染者外周血CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)進(jìn)行分組，將患者分為早期治療組(CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)為350～500/μL)和常規(guī)治療組(CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)<350/μL)。

1.2方法 兩組均分別開始抗病毒治療后，對患者進(jìn)行前瞻性研究觀察，比較不同時間點(diǎn)CD4+T淋巴細(xì)胞上升及病毒載量下降的幅度，了解兩組患者抗病毒治療療效差異。HIV-1病毒載量檢測采用法國梅里埃公司的HIV-1型病毒定量檢測儀和相應(yīng)試劑，方法檢測限和定量限均為20 copies/mL。抗凝血于24 h內(nèi)測定CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)，用流式細(xì)胞儀(BD公司，美國)及相對應(yīng)的試劑盒對CD4+T淋巴細(xì)胞進(jìn)行分類計數(shù)。

1.3觀察指標(biāo) 觀察CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)，HIV-RNA定量，服藥依從性。結(jié)果判定：采用2005年國家中醫(yī)藥管理局制訂的《中醫(yī)藥治療艾滋病試點(diǎn)項(xiàng)目臨床技術(shù)方案》判定標(biāo)準(zhǔn)[6]，治療1年后CD4+T淋巴細(xì)胞逐漸上升，其升高值≥30%為有效；CD4+T淋巴細(xì)胞無變化或逐漸上升，治療后CD4+T淋巴細(xì)胞升高或下降<30%為穩(wěn)定；CD4+T淋巴細(xì)胞下降≥30%為無效。HIV-RNA：治療1個月后血漿HIV-RNA水平下降，拷貝數(shù)降低≥0.5 log/mL，為有效；HIV-RNA拷貝數(shù)上升或下降<0.5 log/mL為穩(wěn)定；血漿中HIV-RNA水平持續(xù)上升，拷貝數(shù)上升≥0.5 log/mL，為無效。治療半年及1年后患者體內(nèi)HIV-RNA應(yīng)檢測不到(低于檢測限以下)。

2 結(jié) 果

2.1基本情況 274例患者平均年齡(45.8±14.2)歲，其中男236例(86.1%)，女38例(13.9%)。早期治療組停藥4例，常規(guī)治療組停藥1例，更換方案1例，轉(zhuǎn)出2例，最終早期治療組入組72例，其中男58例，女14例。常規(guī)治療組共194例，其中男175例，女19例。兩組患者年齡、婚姻狀況、文化程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2兩組HIV-RNA檢測情況分析 早期治療組中HIV-RNA<50 copies/mL為1例(1.4%)，HIV-RNA為50～1 000 copies/mL共3例(4.2%)，HIV-RNA為1 000～10 000 copies/mL共16例(22.2%)，HIV-RNA>10 000 copies/mL共52例(72.2%)；常規(guī)治療組中HIV-RNA<50 copies/mL共1例(0.5%)，HIV-RNA為50～1 000 copies/mL共4例(2.1%)，HIV-RNA為1 000～10 000 copies/mL共18例(9.3%)，HIV-RNA>10 000 copies/mL共171例(83.8%)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.020)。

2.3抗病毒治療效果 本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者在治療1年后，早期治療組治療有效的患者構(gòu)成比低于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；早期治療組治療穩(wěn)定患者的構(gòu)成比高于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。兩組在治療1個月后HIV-RNA變化的構(gòu)成比比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=1.000)，見表2。同時，結(jié)果顯示，早期治療組治療1個月后HIV-RNA<50 copies/mL的患者所占百分比高于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.021)。兩組治療半年及1年后HIV-RNA<50 copies/mL的患者所占百分比比較，差異無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表3。

表1 兩組治療1年后CD4+T變化的比較[n(%)]

注：與常規(guī)治療組比較，*P<0.05

表2 兩組治療1個月后HIV-RNA變化的比較[n(%)]

表3 兩組在不同治療時間點(diǎn)HIV-RNA<50 copies/mL構(gòu)成情況比較[n(%)]

3 討 論

艾滋病是由于人體感染HIV引起的一類危害性極大的傳染病。HIV能攻擊人體免疫系統(tǒng)，其中CD4+T淋巴細(xì)胞為主要攻擊目標(biāo)。當(dāng)HIV進(jìn)入人體后，通過識別CD4+T淋巴細(xì)胞表面特異蛋白質(zhì)分子從而進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。HIV基因整合CD4+T淋巴細(xì)胞DNA中，隨著CD4+T淋巴細(xì)胞的復(fù)制和繁殖，病毒同時完成了復(fù)制和繁殖，引起細(xì)胞本身凋亡，從而導(dǎo)致機(jī)體細(xì)胞免疫功能缺陷。經(jīng)復(fù)制的HIV進(jìn)入細(xì)胞外液，主要分布于血液及分泌液，引起疾病傳播。

本研究發(fā)現(xiàn)兩組在治療1年后，早期治療組治療有效的患者構(gòu)成比低于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。由于艾滋病治療療效評價主要依據(jù)CD4+T淋巴細(xì)胞上升速度，本結(jié)果出現(xiàn)可能與初始細(xì)胞數(shù)量及病毒載量有關(guān)，但早期治療組治療穩(wěn)定患者的構(gòu)成比高于常規(guī)治療組(P<0.05)，這可以有效減少HIV相關(guān)臨床事件的發(fā)生，降低發(fā)病率和病死率，與國外研究結(jié)果一致[7-8]。

隨著循證醫(yī)學(xué)發(fā)展，醫(yī)學(xué)界對某些病毒感染性疾病的治療發(fā)生理念改變，提倡在無靶器官損傷前提下，病毒可與人體共存，無需抗病毒干預(yù)[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，早期治療組治療1個月后HIV-RNA<50 copies/mL的患者所占百分比高于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.021)，這可能與患者外周血病毒載量基數(shù)有關(guān)。雖然研究發(fā)現(xiàn)兩組在治療1個月后HIV-RNA變化的構(gòu)成比和治療半年及1年后HIV-RNA<50 copies/mL的患者所占百分比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但與乙型肝炎等以血液為主要傳播途徑的疾病不同，性傳播仍是艾滋病首要傳播途徑。目前尚無有效的針對HIV的疫苗，因此早期抗病毒治療能夠盡快抑制病毒復(fù)制，延緩癥狀出現(xiàn)，減少耐藥性發(fā)生，減少HIV傳播風(fēng)險[10-11]。CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)量直接影響患者免疫功能，早期抗病毒治療能顯著提高CD4+T淋巴細(xì)胞恢復(fù)水平，取得較好免疫學(xué)效果，減少機(jī)會性感染發(fā)生，于臨床有重要意義[12-16]。需重視的是早期治療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，服藥依從性相對較差，在治療過程中需要加強(qiáng)對患者服藥依從性教育，防止因不規(guī)律服藥產(chǎn)生耐藥性。但本研究缺乏臨床機(jī)會性感染、免疫重建等數(shù)據(jù)，且隨訪時間僅為1年，下一步可結(jié)合臨床并延長觀察時間，進(jìn)一步綜合評估。