周春柳 李國(guó)亞

作者單位：474150 河南省鄧州市中心醫(yī)院麻醉科

單肺通氣（one lung ventilation,OLV）已經(jīng)廣泛應(yīng)用于胸心外科手術(shù)中，為手術(shù)的開展提供足夠的視野，方便手術(shù)操作。右美托咪定有完善的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及催眠效果，還具有抗炎癥作用，能夠減輕再灌注損傷并發(fā)揮器官保護(hù)作用[1],可以滿足單肺通氣麻醉時(shí)肺功能保護(hù)的需求，但是這方面的研究未見系統(tǒng)性報(bào)道，我們就這一問題進(jìn)行了臨床研究，取得了理想的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取我院2016年1月～2017年12月?lián)衿谛行匦耐饪剖中g(shù)的患者104例，術(shù)前評(píng)估擬雙腔氣管插管單肺通氣下手術(shù)治療。所有患者既往無慢性阻塞性肺疾病、哮喘病、嚴(yán)重高血壓心臟病且近期沒有肺部感染。所有患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（C組）和研究組（D組），各52例，兩組患者在性別比例、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、ASA分級(jí)及病情程度等基本資料方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者治療均由同一組手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師進(jìn)行。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，術(shù)前與患者或其授權(quán)人充分告知情況，并簽署知情同意書。見表1。

表1 兩組患者的一般情況

1.2 方法患者術(shù)前禁食禁飲水，并教會(huì)胸式呼吸及咳痰的正確方法。進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)開放外周靜脈通路，心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者的生命體征變化。研究組于麻醉誘導(dǎo)前15min靜脈輸注右美托咪定0.8g/kg，之后維持 0.4μg·kg-1·h-1速率輸注至手術(shù)結(jié)束前15min。對(duì)照組則為等量的生理鹽水?；颊叱Ｒ?guī)靜脈誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖0.05mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、丙泊酚 1.5mg/kg、阿曲庫(kù)銨 1mg/kg靜注，再行雙腔氣管插管單肺通氣。靜注后氣管插管行機(jī)械通氣，麻醉維持采用靜脈輸注舒芬太尼0.3μg/kg、阿曲庫(kù)銨0.5mg/kg，丙泊酚2～4mg/kg且根據(jù)麻醉情況調(diào)整。手術(shù)結(jié)束后至復(fù)蘇室觀察至患者蘇醒。

1.3 觀察指標(biāo)觀察兩組患者的OLV時(shí)間和出血量。在氣管插管前30min（T0）、單肺通氣60min（T1）、雙肺通氣10min（T2）及術(shù)后24h（T3）各觀察時(shí)間點(diǎn)采集橈動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治觯饕u(píng)價(jià)患者的氧分壓（PaO2）及計(jì)算氧合指數(shù)（OI）的變化情況，并采用ELISA法檢測(cè)血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）的濃度。觀察各種不良反應(yīng)發(fā)生情況，主要是術(shù)后低氧血癥和肺部炎癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.00軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，符合正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的OLV時(shí)間和出血量比較兩組患者的OLV時(shí)間和出血量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者的OLV時(shí)間和出血量比較（±s）

表2 兩組患者的OLV時(shí)間和出血量比較（±s）

組別 n OLV時(shí)間（min） 出血量（ml）C組 52 124.1±9.3 161.1±9.1 D 組 52 126.0±9.2 160.8±8.9

2.2 兩組患者血?dú)夥治龅难醴謮杭把鹾现笖?shù)比較與T0時(shí)比較，兩組患者T1、T2時(shí)PaO2與OI均明顯降低；與C組比較，D組患者T1、T2時(shí)的PaO2及OI仍明顯較高，各項(xiàng)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者PaO2和OI在不同時(shí)刻的比較（±s，n=52）

表3 兩組患者PaO2和OI在不同時(shí)刻的比較（±s，n=52）

注：與 T0比較，*P＜0.05；與 C 組比較，△P＜0.05

指標(biāo) 組別 T0 T1 T2 T3 PaO2 C組 441.3±38.0 159.3±13.7* 199.8±17.1* 410.9±32.0(mmHg)D組 440.2±37.9 231.5±19.2*△ 280.3±20.0*△ 430.0±30.1 OI C組 434.8±21.2 147.7±11.3* 191.2±15.8* 401.6±31.7(mmHg)D組 429.2±21.1 228.9±13.8*△ 290.1±18.3*△ 420.4±30.2

2.3 兩組患者血清IL-6、IL-8及TNF-α比較與T0時(shí)比較，T1、T2時(shí)C組的血清IL-6、IL-8及TNF-α顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而D組的血清IL-6、IL-8及TNF-α僅輕度升高，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與C組比較，D組患者T1、T2時(shí)血清IL-6、IL-8及TNF-α顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者血清IL-6、IL-8及TNF-α在不同時(shí)刻的比較（±s，n=52）

表4 兩組患者血清IL-6、IL-8及TNF-α在不同時(shí)刻的比較（±s，n=52）

注：與 T0比較，*P＜0.05；與 C 組比較，△P＜0.05

指標(biāo) 組別 T0 T1 T2 T3 TNF-α C組 13.7±3.4 38.6±4.8* 30.4±3.2* 14.7±1.8(ng/L) D組 13.8±3.3 15.4±3.5△ 13.9±3.3△ 13.9±2.0 IL-6 C 組 5.7±1.1 13.4±1.3* 10.1±1.2* 6.2±1.0(ng/L) D組 5.8±1.2 6.0±1.2△ 5.9±1.1△ 5.9±1.2 IL-8 C 組 3.3±0.1 12.3±0.8* 9.7±0.7* 3.4±0.6(ng/L) D組 3.2±0.1 3.3±0.3△ 3.3±0.2△ 3.3±0.1

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較D組術(shù)后低氧血癥和肺部炎癥發(fā)生例數(shù)明顯少于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

單肺通氣是胸外科手術(shù)麻醉時(shí)常用的通氣方式，可以充分暴露術(shù)野，防止呼吸道分泌物流入，有利于手術(shù)的順利進(jìn)行[2]。然而，OLV畢竟是手術(shù)中的一種非生理性通氣方式，肺泡上皮細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞在這種情況下會(huì)導(dǎo)致如IL-6、IL-8及TNF-α等炎性因子釋放進(jìn)而造成肺部炎癥等并發(fā)癥[3]。右美托咪定是一種高選擇性的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，該藥被廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)的麻醉中[4]。它對(duì)肺部的保護(hù)作用主要是通過保護(hù)巨噬細(xì)胞活力、抑制巨噬細(xì)胞過度激活而控制炎癥反應(yīng)[5]。右美托咪定是理想的防止單肺通氣副反應(yīng)的麻醉藥物。

本研究中，兩組患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示，與T0時(shí)比較，兩組所有患者氧分壓及氧合指數(shù)T1、T2時(shí)明顯降低，表明在OLV期間，影響了肺通氣和換氣功能，導(dǎo)致了這些反映供氧和氧合的指標(biāo)明顯降低，也進(jìn)一步證實(shí)了OLV對(duì)肺功能的影響，可能引起低氧血癥，甚至急性呼吸窘迫綜合征等嚴(yán)重情況，所以對(duì)于這種可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果的并發(fā)癥必須重視。同時(shí)與C組比較，T1、T2時(shí)D組患者的PaO2及OI仍明顯較高，表明右美托咪定的應(yīng)用可以有效防止OLV期間對(duì)肺通氣換氣功能的影響，改善單肺通氣對(duì)肺功能的損害，保護(hù)了肺功能，證實(shí)了右美托咪定靜注的臨床療效。許多學(xué)者也報(bào)道了在OLV期間保護(hù)肺功能的方法[6,7]，這些研究結(jié)果與本研究一致。

本研究的另一個(gè)重要評(píng)價(jià)指標(biāo)是患者血清中炎癥因子的變化情況，血清IL-6、IL-8及TNF-α水平是手術(shù)炎性反應(yīng)的重要指標(biāo)，與肺功能的損傷程度密切相關(guān)[8]。在本研究中，兩組患者血清IL-6、IL-8及TNF-α的變化情況，與T0時(shí)比較，T1、T2時(shí)C組的血清IL-6、IL-8及TNF-α顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明在OLV期間肺泡上皮細(xì)胞等增加釋放了炎癥因子，而這些炎癥因子的釋放增加必然會(huì)增加肺功能損傷的風(fēng)險(xiǎn)；而D組的血清IL-6、IL-8及TNF-α僅輕度升高，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明使用右美托咪定靜注可以在一定程度上抑制炎癥因子的釋放，雖然研究組的炎癥因子仍不可避免的有所升高，但是程度輕微，這樣導(dǎo)致的肺功能損傷相應(yīng)的亦會(huì)減輕，這正是使用右美托咪定想要達(dá)到的理想結(jié)果。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，與C組比較，T1、T2時(shí)D組患者血清IL-6、IL-8及TNF-α顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），進(jìn)一步證實(shí)了應(yīng)用右美托咪定可以有效地抑制炎癥因子的釋放，進(jìn)而最大限度地減輕肺功能損傷，保護(hù)患者的肺功能。對(duì)于OLV期間通過抑制炎癥因子的釋放進(jìn)而保護(hù)肺功能的研究亦有報(bào)道[6,7,9]，這些研究都說明通過抑制炎癥因子的釋放可以保護(hù)肺功能，與本研究一致。

總之，右美托咪定靜脈滴注雖然可以抑制OLV的炎癥反應(yīng)，改善肺通氣，減輕不良反應(yīng)，從而達(dá)到保護(hù)肺功能的目的，但仍有必要進(jìn)行進(jìn)一步的臨床研究。