尹昱

作者單位：110035 遼寧沈陽(yáng)，沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

顱內(nèi)壓增高是引起中重度顱腦損傷預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，顱內(nèi)壓是指腦組織、腦積液、血液等顱內(nèi)容物對(duì)顱腔壁的壓力，正常成人的顱內(nèi)壓為5～15mmHg，持續(xù)超過(guò) 15mmHg 為顱內(nèi)壓增高[1]，此時(shí)，腦組織無(wú)法保證正常的供血、供氧，患者可表現(xiàn)為意識(shí)障礙，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腦疝，甚至危及患者生命，顱內(nèi)壓增高常見(jiàn)于顱腦創(chuàng)傷、腦炎、靜脈竇血栓患者，CT和MRI作為顱內(nèi)結(jié)構(gòu)變化的必要檢查并不能直接反映顱內(nèi)壓，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)能從動(dòng)態(tài)、量化指標(biāo)上反映患者病情，為降顱內(nèi)壓治療提供重要依據(jù)[2]，較傳統(tǒng)的通過(guò)肉眼觀察患者神志、瞳孔等方法更準(zhǔn)確和可靠，本研究將顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)與置管引流術(shù)聯(lián)合使用，旨在探討其在中重度顱腦損傷中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料收集2015年8月～2017年8月在我院神經(jīng)外科治療的82例中重度顱腦損傷患者作為研究對(duì)象，其中男47例，女35例，年齡25～60歲，平均（37.6±6.8）歲，診斷：開(kāi)放性腦損傷13例，硬膜外血腫17例，硬膜下血腫29例，腦挫裂傷9例，腦內(nèi)血腫10例，腦室內(nèi)出血4例。致傷原因包括：車(chē)禍傷49例，高空墜落15例，跌傷13例，打擊傷5例?；颊哂忻鞔_的頭部外傷史，于傷后24h就診，并經(jīng)CT檢查確診為中重度顱腦損傷[3]。將所有患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，觀察組41例，其中男23例，女18例，年齡26～60歲，平均（37.9±6.6）歲，診斷：開(kāi)放性腦損傷6例，硬膜外血腫9例，硬膜下血腫14例，腦挫裂傷5例，腦內(nèi)血腫5例，腦室內(nèi)出血2例，致傷原因包括：車(chē)禍傷25例，高空墜落7例，跌傷6例，打擊傷3例。對(duì)照組41例，其中男24例，女17例，年齡25～60歲，平均（37.3±7.0）歲，診斷：開(kāi)放性腦損傷7例，硬膜外血腫8例，硬膜下血腫15例，腦挫裂傷4例，腦內(nèi)血腫5例，腦室內(nèi)出血2例，致傷原因包括：車(chē)禍傷24例，高空墜落8例，跌傷7例，打擊傷2例。本研究排除肝肺腎功能障礙者、合并嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病者及長(zhǎng)期服用抗凝藥物者，兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法對(duì)照組：術(shù)前常規(guī)消毒，靜脈全麻下電動(dòng)顱鉆鉆孔，鉆孔后“十”字型切開(kāi)硬腦膜，電凝止血，顱內(nèi)壓探頭調(diào)零，保證各連接準(zhǔn)確后置入腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，采用有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀對(duì)患者的顱內(nèi)壓進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)。觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上，選擇合適的引流管（一般為12號(hào)）在同一鉆孔處置入腦內(nèi)或硬膜下引流管，如放置在腦內(nèi)血腫，為方便硬膜下腦脊液流出一般于引流管硬腦膜下段留置側(cè)孔。顱內(nèi)壓探頭及引流管分別從經(jīng)皮下隧道引出，固定引流管，連接引流袋。所有患者進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)測(cè)記錄初始顱內(nèi)壓力和壓力變化，術(shù)后觀察患者神志、瞳孔、顱內(nèi)壓等變化，查看引流管引流量，術(shù)后24h復(fù)查CT，顱內(nèi)壓持續(xù)15min以上＞20mmHg者，需給予20%甘露醇125ml靜滴，和其他對(duì)癥處置，顱內(nèi)壓持續(xù)30min以上＞20mmHg者，需及時(shí)復(fù)查CT，采取階梯降顱內(nèi)壓治療，若仍難以控制，符合開(kāi)顱指征者需及時(shí)進(jìn)行開(kāi)顱，顱內(nèi)壓持續(xù)＜10mmHg則需提高引流管高度，避免顱內(nèi)壓過(guò)低引起相關(guān)不良反應(yīng)。顱內(nèi)壓持續(xù)正常，CT評(píng)估腦腫脹減輕、顱內(nèi)血腫大部分排除或中線結(jié)構(gòu)無(wú)偏移者可拔管。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組治療前后顱內(nèi)壓＞30mmHg、20～30mmHg、＜20mmHg病例數(shù)；比較兩組甘露醇使用、再出血、二次開(kāi)顱病例數(shù)及住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用±s表示，t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后顱內(nèi)壓變化比較兩組患者治療前，＞30mmHg、20～30mmHg、＜20mmHg病例數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組患者的顱內(nèi)壓呈現(xiàn)明顯下降趨勢(shì)，組間各段顱內(nèi)壓病例數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者的甘露醇使用、再出血、二次開(kāi)顱病例數(shù)比較兩組患者的再出血病例數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組使用甘露醇患者的病例數(shù)和二次開(kāi)顱病例數(shù)均明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 兩組患者治療前后顱內(nèi)壓變化比較[n（%）]

表2 兩組患者甘露醇使用、再出血、二次開(kāi)顱病例數(shù)比較[n（%）]

2.3 兩組患者的住院時(shí)間比較觀察組患者的平均住院時(shí)間為（11.10±2.06）d，明顯短于對(duì)照組的（15.32±2.85）d， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

重型顱腦損傷是神經(jīng)外科常見(jiàn)的一種極為難治及治愈的疾病，一般由暴力所致，外部機(jī)械等壓力過(guò)大，造成顱腦損傷，腦脊液不通，顱內(nèi)壓增加，腦血流減少，出現(xiàn)腦缺氧、腦代謝障礙[4]，中重度顱腦損傷患者常表現(xiàn)為意識(shí)障礙、惡心、肢體癱瘓、失語(yǔ)、感覺(jué)障礙等，若顱內(nèi)壓持續(xù)增高，患者可并發(fā)腦疝，嚴(yán)重威脅患者的生命，因此治療時(shí)保持顱內(nèi)腦脊液的暢通極為重要[5]。

顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)不僅測(cè)定準(zhǔn)確，誤差小，而且操作簡(jiǎn)便，患者活動(dòng)時(shí)不影響顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，能有效監(jiān)測(cè)患者的顱內(nèi)壓變化，從動(dòng)態(tài)、量化指標(biāo)上反應(yīng)患者病情，為降顱壓治療提供重要依據(jù)，對(duì)于有潛在顱內(nèi)壓發(fā)展的患者，在出現(xiàn)癥狀前及時(shí)了解顱內(nèi)壓變化，指導(dǎo)醫(yī)師采取有效的治療顱內(nèi)高壓措施，避免不良事件的發(fā)生[6]，改善患者的生存和預(yù)后，同時(shí)，還可以記錄到患者相應(yīng)的波形，醫(yī)生可根據(jù)波形變化判斷顱內(nèi)壓增高的程度，以便及時(shí)采用相應(yīng)治療[7]，有利于保持患者硬腦膜的完整，減少相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生[8]，尤其甘露醇等脫水劑不適當(dāng)?shù)氖褂每稍黾踊颊叩哪I臟負(fù)擔(dān)，長(zhǎng)時(shí)間大劑量使用不僅能引起電解質(zhì)紊亂、加重腦水腫，還可能造成腎損害[9]，顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)為臨床更加合理的應(yīng)用脫水劑提供了依據(jù)，精確指導(dǎo)脫水治療，避免脫水相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

由于組織壓力差作用，外傷后，腦部發(fā)生血腫，腦腫脹區(qū)域腦組織壓力高，而非血腫區(qū)壓力較低，周?chē)鄬?duì)正常的腦組織受壓力差作用，使得水腫液大幅流入周?chē)鷫毫ο鄬?duì)較低的區(qū)域，進(jìn)入腦室[10]，腦室外引流可以通過(guò)調(diào)節(jié)腦脊液容量，保持腦室壓水平，清除血腫，達(dá)到緩解顱內(nèi)壓的作用，減少血腫塊對(duì)大腦的傷害，防止中樞性高熱發(fā)生，防止外傷性腦積水，避免進(jìn)一步加重顱內(nèi)壓力。

顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)技術(shù)聯(lián)合置管引流術(shù)，可準(zhǔn)確了解顱內(nèi)壓水平，及時(shí)對(duì)患者的病情進(jìn)行用藥調(diào)整或采取相關(guān)措施，降低術(shù)后患者用藥不良反應(yīng)，減少不良事件發(fā)生，提高患者的預(yù)后率，被認(rèn)為是最有效的治療方式[11]，值得注意的是，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)操作應(yīng)該嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作，避免因操作而誘發(fā)顱內(nèi)感染，一般引流管與光纖探頭的放置時(shí)間為7d左右[12]。

本研究結(jié)果表明，使用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)聯(lián)合置管引流術(shù)的患者，其顱內(nèi)壓呈現(xiàn)明顯下降趨勢(shì)，而單純使用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的患者，其術(shù)后顱內(nèi)壓相較術(shù)中顱內(nèi)壓并未得到很好的控制，對(duì)照組用甘露醇的患者較多，行二次開(kāi)顱的病例數(shù)也明顯多于觀察組，住院時(shí)間更長(zhǎng)，即使用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)聯(lián)合置管引流術(shù)的患者得到了相對(duì)滿意的治療結(jié)果。

綜上所述，對(duì)中重度顱腦損傷患者使用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)聯(lián)合置管引流術(shù)，能及時(shí)準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)患者的顱內(nèi)壓變化，以便醫(yī)生采取相關(guān)治療措施，降顱內(nèi)壓效果好，減少二次開(kāi)顱。加之腦室外引流通過(guò)調(diào)節(jié)腦脊液容量，緩解顱內(nèi)壓，為臨床合理使用甘露醇提供依據(jù)。