關(guān)賽楠　張惠卿

【摘要】甲狀腺疾病的微創(chuàng)治療是近年來探討的熱點問題。目前以切除病灶為基本特點的治療模式為主，其中外科開放性切除手術(shù)占主流。內(nèi)鏡下切除術(shù)有望普及開展，但其并非微創(chuàng)而且有難以發(fā)現(xiàn)的微小結(jié)節(jié)、深部結(jié)節(jié)、多發(fā)結(jié)節(jié)不易徹底清除等缺陷。超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)微創(chuàng)介入治療已成為卓有成效的治療方法。

【關(guān)鍵詞】超聲引導(dǎo)；射頻消融；甲狀腺結(jié)節(jié)

【中圖分類號】R445 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2018.25..02

隨著高頻超聲檢查技術(shù)的應(yīng)用甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率高達(dá)19%～67%，加之某些結(jié)節(jié)產(chǎn)生壓迫癥狀、影響美觀等原因，因此也有對其進(jìn)行治療的必要[1]。通過超聲引導(dǎo)，可對結(jié)節(jié)做到精準(zhǔn)定位，并且實時觀察術(shù)中結(jié)節(jié)消融情況，并具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效顯著及并發(fā)癥少的特點。隨著超聲醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，熱消融技術(shù)的改進(jìn)，其顯著的治療效果越來越受到世人矚目。

1 射頻消融（RFA）在甲狀腺良性結(jié)節(jié)的應(yīng)用

1.1 RFA治療甲狀腺疾病的發(fā)展史

1891年，RFA最早由D′Arsonval用于活體組織，利用射頻電流（10 kHz）穿過肝組織使肝臟病變組織局部溫度升高，從而治療肝臟疾病[2]。1990年，Rossi和Mc Gahan等[3]采用單電極射頻治療肝臟腫瘤，并提出RFA滅活組織來治療腫瘤的概念。此后，廣泛應(yīng)用于肝癌、腎癌、腹膜后腫瘤等實體腫瘤。

RFA治療甲狀腺疾病始于2001年，Dupuy等[4]于2001年對8例甲狀腺癌復(fù)發(fā)患者行超聲引導(dǎo)下RFA，術(shù)后病人均無出血、感染等并發(fā)癥，隨訪10.3個月，局部未見復(fù)發(fā)病灶。首次證明RFA技術(shù)在甲狀腺癌復(fù)發(fā)患者的治療是安全有效的。彭彩碧，文重遠(yuǎn)等[5]于2005年對10只豬甲狀腺實施RFA，開始在我國將RFA用于甲狀腺疾病治療。Kim[6]等2006年首次對甲狀腺良性結(jié)節(jié)進(jìn)行RFA治療，此后RFA治療甲狀腺疾病在臨床廣泛開展。

1.2 RFA治療設(shè)備

RFA的原理：射頻針的尖端發(fā)射在200～1200 kHz振蕩的交流電流。當(dāng)甲狀腺結(jié)節(jié)的組織離子試圖跟隨交變電流方向的變化時，對組織施加射頻功率來振蕩組織離子。這種振蕩會在電極周圍產(chǎn)生50～100℃摩擦熱。組織溫度升高至40°C不會誘發(fā)組織損傷。在42～45°C的組織溫度，形式上稱為高熱，當(dāng)暴露于化學(xué)治療劑和/或照射時，組織細(xì)胞變得更容易受到損傷。當(dāng)溫度升高到46℃ 6分鐘，或50～52℃ 4～6分鐘時，發(fā)生不可逆的細(xì)胞損傷。在60～100°C的溫度誘導(dǎo)即時的組織凝固，但是大于100～110°C的溫度會導(dǎo)致組織汽化和炭化。以美敦力柯惠牌1507消融針為例，射頻發(fā)射位置為針尖以上7 mm全程，形成以8 mm為直徑的橢圓形消融區(qū)。同時，通過鄰近電極的熱區(qū)域的熱傳導(dǎo)，緩慢加熱離電極更遠(yuǎn)的組織，間接擴(kuò)大了消融范圍。最后使組織凝固性壞死，隨著時間推移壞死組織慢慢被機(jī)體吸收。

1.3 甲狀腺結(jié)節(jié)RFA治療最新指南

2016年美國臨床內(nèi)分泌學(xué)會（AACE）、美國內(nèi)分泌學(xué)院（ACE）、意大利內(nèi)分泌學(xué)會（AME）發(fā)布的最新指南：對實性、生長較快、患者癥狀較重、美觀要求較高的良性結(jié)節(jié)，可考慮行消融治療。經(jīng)皮無水乙醇注射（PEI）應(yīng)該是甲狀腺囊腫復(fù)發(fā)的一線治療選擇，混合性及囊性結(jié)節(jié)，可以采用影像引導(dǎo)下熱消融治療，手術(shù)是治療惡性或可疑結(jié)節(jié)的首選治療。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）：對術(shù)后復(fù)發(fā)的甲狀腺癌患者，包括乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌、未分化癌，均推薦了熱消融治療。韓國甲狀腺放射學(xué)會（KJR）發(fā)布：2016年韓國甲狀腺結(jié)節(jié)治療專家共識推薦，對良性實性的甲狀腺結(jié)節(jié)，除手術(shù)切除，局部消融也是一項高效、安全的治療方法。

可見熱消融在甲狀腺良性結(jié)節(jié)的治療方面的應(yīng)用價值取得了世界性的共識同時積極推廣。

1.4 RFA對甲狀腺結(jié)節(jié)治療的有效性及安全性

超聲介入治療新技術(shù)在淺表器官的應(yīng)用近年來獲得蓬勃發(fā)展。聶明等對642例接受RFA治療的甲狀腺實性結(jié)節(jié)患者療效進(jìn)行分析，6例患者患者術(shù)中感到頸部疼痛，2例患者穿刺部位皮膚紅腫，其他并發(fā)癥均未發(fā)生。說明RFA治療在甲狀腺良性結(jié)節(jié)的治療的安全性。文獻(xiàn)報道RFA后甲狀腺結(jié)節(jié)3～6個月結(jié)節(jié)體積縮小范圍為47～84%，1年時為62～93%。韓國Seo SH，Kim TH等在2001～2010年對1，564位患者2，469枚良性結(jié)節(jié)進(jìn)行研究。江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院吳新財?shù)葘?137例患者進(jìn)行19項研究的綜合分析。解放軍總醫(yī)院梁萍等在8個醫(yī)療機(jī)構(gòu)對1252例超聲引導(dǎo)甲狀腺良性結(jié)節(jié)微波及射頻消融后效果的評估研究。大量數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析都得到了良好的結(jié)果，顯示出了RFA在甲狀腺良性結(jié)節(jié)治療方面的安全性，體現(xiàn)出了微創(chuàng)、高效的特有優(yōu)勢。

2 超聲引導(dǎo)下甲狀腺良性結(jié)節(jié)RFA治療的研究進(jìn)展

RFA在甲狀腺良性結(jié)節(jié)的治療方面取得了效果受到廣泛肯定，目前影響熱量損失的因素也作為研究的熱點。結(jié)節(jié)周邊大血管，囊內(nèi)出血，結(jié)節(jié)囊實成分等都會影響到熱量的散失。消融區(qū)附近如果有直徑≥3 mm的血管，消融產(chǎn)生的熱能可能會被帶走一部分，消融期間同時注射乙醇可以有效控制抽出內(nèi)部液體時出現(xiàn)的活動性出血，并減少一次消融治療中消融針工作的次數(shù)，縮短消融時間[7]。同時，消融后殘留組織再生的評估也是臨床上研究的重點，JS Sim等對54例甲狀腺結(jié)節(jié)患者消融灶總體積、消融后體積、活性體積三個指標(biāo)對消融后消融灶邊緣生命跡象對組織再生的影響關(guān)系進(jìn)行研究，至少隨訪12個月，通活性體積增加傾向于比再生更早發(fā)生。并且可能是射頻消融良性甲狀腺結(jié)節(jié)后隨訪再生的早期跡象[8]。同時在擴(kuò)大消融范圍的研究，消融后機(jī)體免疫反應(yīng)的研究，消融增敏劑研究及相關(guān)材料學(xué)研究，微泡誘導(dǎo)超聲空化及消融后加強(qiáng)機(jī)體特異性和非特異性免疫治療的研究都是目前前瞻性研究。

參考文獻(xiàn)

[1] 徐厚蘭，崔火焱，蘭 滿，等.健康體檢人群甲狀腺結(jié)節(jié)患病情況調(diào)查及影響因素分析.中華全科醫(yī)學(xué)，2014，12（5）：784-785.

[2] 劉吉斌，戴 晴，Laurence N，等.肝腫瘤射頻消融治療的現(xiàn)狀與展望[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2002，11（1）：49-52.

[3] McGahan JP，Browning PD，Brock JM，et al.Hepatic ablation using radiofrequency electrocautery[J].Invest Radiol，1990，25（3）：267-270.

[4] Dupuy DE，Monchik JM，Decrea C，et al. Radiofrequency ablation of regional recurrence from well-differentiated thyroid malignancy.Surgery，2001，130（6）：971-977.

[5] 彭彩碧，文重遠(yuǎn)，李 競，等.射頻消融豬甲狀腺毀損灶形成的實驗研究及意義初探[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2005，21（23）：2604-2606.

[6] Kim YS，Rhim H，Tae K，et al.Radiofrequency ablation of benign cold thyroid nodules： initial clinical experience.Thyroid，2006（4）：361-367.

[7] Hye Sun Park，MD，et al.Innovative Techniques for Image-Guided Ablation of Benign Thyroid Nodules：Combined Ethanol and Radiofrequency Ablation[J].Korean J Radiol 2017；18（3）：461-469.

[8] JS Sim，JH Baek，et al.Radiofrequency ablation of benign thyroid nodules：depicting early sign of regrowth by calculating vital volume[J].Int J Hyperthermia，2017，33（8）：1-6.

本文編輯：趙小龍