孫愛民 王小

嚴(yán)控近15年，公立醫(yī)院對(duì)數(shù)量和規(guī)模的渴求依然未停歇，新一輪的熱情正撲面而來。

2018年10月，國(guó)家衛(wèi)健委就修訂后的《綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》征求意見。新標(biāo)準(zhǔn)對(duì)綜合醫(yī)院規(guī)模做出調(diào)整，將此前的9個(gè)等級(jí)調(diào)整為6個(gè)，最高等級(jí)由1000張床位，上升為1200張至1500張及以上床位。

在一些業(yè)內(nèi)專家看來，此舉是間接給一些醫(yī)院的違規(guī)擴(kuò)張床位以“合法身份”。包括國(guó)家衛(wèi)健委內(nèi)部人士在內(nèi)的專家在接受《財(cái)經(jīng)》記者采訪時(shí)也擔(dān)心，這對(duì)公立醫(yī)院盲目擴(kuò)張的限制有“松綁”的苗頭。

年初就有征兆。1月，廣東東莞市宣布計(jì)劃五年內(nèi)建成5所三甲醫(yī)院;青島則計(jì)劃建設(shè)11家三級(jí)甲等醫(yī)院，總床位數(shù)逾萬張;10月，安徽阜陽(yáng)、云南省分別宣布支持縣級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院，前者提出給予人、財(cái)、地、物支持;后者則給予資金獎(jiǎng)勵(lì)。

衛(wèi)生部門數(shù)據(jù)顯示：從2008年到2018年8月，十年間，三級(jí)醫(yī)院從1192家增長(zhǎng)到2458家，翻了一番;此間，二級(jí)醫(yī)院只增長(zhǎng)了28%?！敦?cái)經(jīng)》記者從各大醫(yī)院官網(wǎng)與公開資料的統(tǒng)計(jì)顯示，超過100家醫(yī)院擁有的床位數(shù)超過2500張，其中11家超過5000張、5家超過6000張，有“宇宙級(jí)醫(yī)院”之稱的鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，擁有超過1萬張床位。

國(guó)家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局副局長(zhǎng)焦雅輝，在一次高峰論壇上感慨，盡管在控制，各級(jí)政府仍然有辦三級(jí)醫(yī)院的沖動(dòng)，沒有剎車跡象。

在全行業(yè)看來，公立醫(yī)院盲目擴(kuò)大規(guī)模，對(duì)人才和患者形成“虹吸效應(yīng)”，運(yùn)行成本和融資成本增加，管理理念和效率跟不上等皆是問題。

控，還是不控，怎么控？“在控制公立醫(yī)院擴(kuò)張方面，國(guó)家衛(wèi)健委再次陷入了‘糾結(jié)的狀態(tài)?！痹瓏?guó)家衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員李衛(wèi)平，和一位國(guó)家衛(wèi)生健康委體改司人士在接受《財(cái)經(jīng)》記者采訪時(shí)擔(dān)心：十幾年的控制不見效后，衛(wèi)生部門是否會(huì)走回頭路——轉(zhuǎn)而默認(rèn)，甚至支持公立醫(yī)院擴(kuò)張。

難解的“悖論”

“把盲目擴(kuò)張的帽子扣給院長(zhǎng)們，真是冤枉了他們?！鄙綎|省濟(jì)寧市一家公立醫(yī)院副院長(zhǎng)接受《財(cái)經(jīng)》記者采訪時(shí)抱怨說，公立醫(yī)院所有的基建項(xiàng)目、大型設(shè)備購(gòu)買，都需要政府部門審批;與民營(yíng)醫(yī)院不同，公立醫(yī)院承擔(dān)更多的社會(huì)責(zé)任，諸如科研、教育與公共衛(wèi)生等，還要提供一定的重病、急診等服務(wù)，“在來自政府的財(cái)政補(bǔ)貼有限的條件下，擴(kuò)大規(guī)模是有限的、快速見效的發(fā)展良方”。

從財(cái)政上看，公立醫(yī)院的公立屬性并不明顯：補(bǔ)貼難以覆蓋成本，不得不自己“謀生”。

這位副院長(zhǎng)所在的醫(yī)院是一家三甲醫(yī)院，開放床位3028張。雖然名義上是公立醫(yī)院，但一直差不多自負(fù)盈虧——與服務(wù)2000多萬人口的繁重任務(wù)相比，政府能給的補(bǔ)貼實(shí)在太少。

南方醫(yī)科大學(xué)的一項(xiàng)研究顯示，從2013年至2015年，廣州市64所公立醫(yī)字，財(cái)政補(bǔ)助占醫(yī)院總收入比例一般都在8.00%以下。

原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)療管理服務(wù)指導(dǎo)中心處長(zhǎng)張濤撰文稱：我國(guó)財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院投入長(zhǎng)期嚴(yán)重不足，業(yè)務(wù)收入仍為醫(yī)院最主要的收入來源，而財(cái)政補(bǔ)助也主要與醫(yī)院規(guī)模相關(guān)聯(lián)，“在這種激勵(lì)機(jī)制下，醫(yī)院面臨巨大自我補(bǔ)償壓力，客觀上導(dǎo)致公立醫(yī)院選擇規(guī)模擴(kuò)張”。

但大多數(shù)研究者認(rèn)為，擴(kuò)張并不能從根本上解決生存與效益問題，有時(shí)甚至?xí)＜鞍踩?/p>

上述南方醫(yī)科大學(xué)研究顯示，廣州64所醫(yī)院通過用地?cái)U(kuò)張及引進(jìn)新型醫(yī)療設(shè)備來吸引更多的病源，以達(dá)到規(guī)模效益;隨著規(guī)模的擴(kuò)大，管理費(fèi)用的使用效率逐漸下降：2015年醫(yī)院的管理費(fèi)用較2013年增長(zhǎng)了11.78%，且行政后勤人員支出比例超過60%，并逐年上漲。

不僅如此，規(guī)模擴(kuò)張導(dǎo)致醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率維持在較高水平。上述醫(yī)院的資產(chǎn)負(fù)債率從2013年的35.96%，兩年后增長(zhǎng)到38.08%，年增長(zhǎng)率為2.9%。過高的資產(chǎn)負(fù)債率給醫(yī)院帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，繼而使醫(yī)院逐利行為趨緊。

其實(shí)，不宜盲目擴(kuò)張已為業(yè)內(nèi)共識(shí)。2018年10月24日召開的第三屆中國(guó)醫(yī)院能力建設(shè)與發(fā)展大會(huì)上，當(dāng)某醫(yī)院院長(zhǎng)介紹自家醫(yī)院規(guī)模多大時(shí)，自己說 “不好意思，太大了”。

但實(shí)際操作時(shí)，院長(zhǎng)們堅(jiān)持的是另外一套邏輯：醫(yī)院人滿為患、焦頭爛額，增加床位、增加設(shè)施來分散患者，并提高患者的就診體驗(yàn)。

在李衛(wèi)平看來，這是從上世紀(jì)80年代延續(xù)至今的醫(yī)院發(fā)展模式與發(fā)展邏輯。公立醫(yī)院從1996年以后，技術(shù)上才開始崛起。之前，政府沒錢投公立醫(yī)院，但給了激勵(lì)政策——通過擴(kuò)大醫(yī)院經(jīng)營(yíng)自主權(quán)，使醫(yī)院通過業(yè)務(wù)收入補(bǔ)償財(cái)政投入的不足。于是公立醫(yī)院通過引進(jìn)新技術(shù)、新設(shè)備，可以全成本收費(fèi)，且對(duì)公費(fèi)醫(yī)療與勞保醫(yī)療實(shí)行高收費(fèi)。

只有專家充足的大醫(yī)院，才有條件發(fā)展新技術(shù)，擴(kuò)大規(guī)模。最有效的方式是，建設(shè)學(xué)科群來擴(kuò)員，一個(gè)學(xué)科不夠，就建三個(gè)甚至更多。

“公立醫(yī)院一直在依靠這一政策積累?！崩钚l(wèi)平研究發(fā)現(xiàn)，一些“嘗到甜頭”的大醫(yī)院，在上世紀(jì)90年代受企業(yè)股份制向好的影響，甚至考慮過也實(shí)行股份制，“后來發(fā)現(xiàn)依靠技術(shù)就能很好發(fā)展，不需要體制改革”。

“看醫(yī)界”于2017年、2018年發(fā)布了國(guó)內(nèi)醫(yī)院床位100強(qiáng)名單?！敦?cái)經(jīng)》記者梳理發(fā)現(xiàn)，僅一年時(shí)間，56家在2017年擁有3000張以上床位的醫(yī)院中，有11家醫(yī)院床位數(shù)增加，3家醫(yī)院增量超過1500張，6家超過1000張。僅9家醫(yī)院床位數(shù)下降，但大多只減少100張至500張不等。

然而，醫(yī)院雖然現(xiàn)金流充足，但總體收益回報(bào)緩慢，政府撥款不足，只好飲鴆止渴——上馬新的項(xiàng)目、新的學(xué)科來自己“造血”。

2000年前后，患者的醫(yī)療需求陡然增加，大醫(yī)院門庭若市，積累了一定資金與學(xué)術(shù)能力的醫(yī)院，更有了擴(kuò)張的理由與條件。

不少大醫(yī)院將擴(kuò)建冠以“滿足患者醫(yī)療需求”之名，實(shí)際自己也許能預(yù)想到，這樣的“解藥”只能持續(xù)幾個(gè)月。李衛(wèi)平告訴《財(cái)經(jīng)》記者，她曾到東部某市級(jí)醫(yī)院調(diào)研，當(dāng)時(shí)醫(yī)院正在擴(kuò)建。院長(zhǎng)對(duì)她說，這是他在任的最后一個(gè)項(xiàng)目：他自己心里清楚，擴(kuò)建只能在三個(gè)月內(nèi)緩解患者就診壓力。

三個(gè)月后，這名院長(zhǎng)成為了當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生局局長(zhǎng)，醫(yī)院果然又恢復(fù)了人滿為患的狀態(tài)：為了疏解患者而擴(kuò)建，擴(kuò)建之后更多患者慕名而來，進(jìn)一步增加了就診壓力。

這仿佛是一個(gè)“明知故犯”的循環(huán)扣。

“控”不住

在一些衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家的建議下，衛(wèi)生部門多年前就注意到公立醫(yī)院盲目擴(kuò)張的隱患。

早在2004年，原衛(wèi)生部多次出臺(tái)文件，要求各地衛(wèi)生行政部門嚴(yán)格控制公立醫(yī)院盲目擴(kuò)大建設(shè)規(guī)模、超豪華裝修、負(fù)債建設(shè)，嚴(yán)格控制單體規(guī)模無序擴(kuò)張。

11年后，公立醫(yī)院盲目擴(kuò)張問題未止。2015年的《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015-2020年）》（下稱《規(guī)劃綱要》）要求：公立醫(yī)院床位數(shù)每千常住人口超過3.3張的，原則上不再擴(kuò)大規(guī)模;省辦及以上綜合性醫(yī)院床位數(shù)一般以1000張左右為宜，原則上不超過1500張。

“懲罰”措施是：對(duì)嚴(yán)重超出規(guī)定床位數(shù)標(biāo)準(zhǔn)、未經(jīng)批準(zhǔn)開展項(xiàng)目建設(shè)、擅自擴(kuò)大建設(shè)規(guī)模和提高建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)等的公立醫(yī)院，要進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，暫停大型醫(yī)用設(shè)備配置許可、等級(jí)評(píng)審等審批和財(cái)政資金安排。

為此，原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委制定了《超過1500張床位公立醫(yī)院備案表》，要求新增床位后達(dá)到或超過1500張床位的公立醫(yī)院要備案?！敦?cái)經(jīng)》記者注意到備案表格中需提供增加床位的理由說明。

備案制并未見效，更嚴(yán)厲的政策出臺(tái)。2017年7月，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》，要求從嚴(yán)控制公立醫(yī)院床位規(guī)模、建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和大型醫(yī)用設(shè)備配備，對(duì)超出規(guī)模標(biāo)準(zhǔn)的要逐步壓縮床位。

五個(gè)月后，《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法（草案）》首次亮相，明確了公立醫(yī)院所有收支全部納入部門預(yù)算管理，適度控制規(guī)模：“嚴(yán)格控制公立醫(yī)院對(duì)外投資;公立醫(yī)院不得舉債建設(shè);政府舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得與其他組織投資設(shè)立非獨(dú)立法人資格的機(jī)構(gòu)?！?p>

2017年6月21日夜晚，在“全球最大醫(yī)院”鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院的病房樓前，數(shù)百名患者的家屬打地鋪過夜。圖/ 視覺中國(guó)

然而，“通報(bào)批評(píng)、暫停器械配置許可、暫停財(cái)政資金等手段，基本沒使用過。”李衛(wèi)平告訴《財(cái)經(jīng)》記者，地方大型公立醫(yī)院因盲目擴(kuò)張而受到指摘時(shí)，有自己的說辭，“要?jiǎng)酉葎?dòng)部委直屬醫(yī)院”。

當(dāng)部委直屬的華西醫(yī)院因床位數(shù)瘋狂擴(kuò)張，處于風(fēng)口浪尖之時(shí)，已經(jīng)做好了被拆分的準(zhǔn)備。李衛(wèi)平在華西醫(yī)院調(diào)研時(shí)，時(shí)任院長(zhǎng)告訴她“如果衛(wèi)生部要求，可以進(jìn)行醫(yī)院拆分”。然而，汶川地震發(fā)生后，華西醫(yī)院因在救災(zāi)中的表現(xiàn)，被原衛(wèi)生部與媒體評(píng)價(jià)為醫(yī)療戰(zhàn)線的“中流砥柱”——華西醫(yī)院的擴(kuò)張模式，受到“肯定”。

“在控制公立醫(yī)院這件事上，國(guó)家衛(wèi)生部門總是很糾結(jié)?！崩钚l(wèi)平說。

國(guó)家衛(wèi)健委直屬或直管的44家醫(yī)院，包括11家在京醫(yī)院，在清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院院長(zhǎng)高級(jí)顧問劉庭芳看來，規(guī)模都控制得不錯(cuò)。

今年4月國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)文，規(guī)定委屬（管）在京綜合性醫(yī)院不得在北京五環(huán)內(nèi)擴(kuò)大占地規(guī)模、增加床位數(shù)量，相關(guān)建設(shè)項(xiàng)目原則上不予批準(zhǔn)?！霸诠⑨t(yī)院的管理方面，只管得了直屬醫(yī)院，管不住地方醫(yī)院。”劉庭芳告訴《財(cái)經(jīng)》記者。

地方公立醫(yī)院，由地方政府“輸入”財(cái)政補(bǔ)貼，人員的任命等也由后者決定?！翱瘁t(yī)界”的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，盲目擴(kuò)張的公立醫(yī)院，多為各省會(huì)城市、大城市，如武漢、成都、杭州、鄭州、廣州、重慶等地的超級(jí)大醫(yī)院。

“院長(zhǎng)是由衛(wèi)生行政部門任命的，在任期內(nèi)有考核，考核中會(huì)考慮醫(yī)院的一些硬性指標(biāo)，比如床位數(shù)、技術(shù)的先進(jìn)程度等。”劉庭芳認(rèn)為，在這種情況下，公立醫(yī)院院長(zhǎng)必然會(huì)有擴(kuò)張醫(yī)院促發(fā)展的沖動(dòng)，制造“政績(jī)”，以利于自己的發(fā)展。

“盲目拆分”非良方

7月，徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院（下“徐醫(yī)附院”）宣布，全院削減床位1000張。此前，這家醫(yī)院總開放床位數(shù)6000余張，高峰時(shí)住院患者達(dá)6200人以上?！白詳唷绷种淮参?，實(shí)屬罕見。

有媒體描述其“瘦身”后，就醫(yī)環(huán)境明顯變好。該院一名科室主任告訴《財(cái)經(jīng)》記者，“床位少了，住院的患者少了，環(huán)境自然就清凈一些;但新生的問題可能更多：患者要住院本來就不容易，以前找關(guān)系還能加床、進(jìn)床位，現(xiàn)在關(guān)系得足夠硬才可以?！?/p>

徐醫(yī)附院“瘦身”是國(guó)家層面的規(guī)劃?！兑?guī)劃綱要》提出，選擇部分單體規(guī)模過大的國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委預(yù)算管理醫(yī)院和公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市的公立醫(yī)院開展拆分試點(diǎn)。

“盲目擴(kuò)張是不對(duì)，但是如果沒有調(diào)查研究、評(píng)估、論證，就用政府行政行為，通過下文來讓醫(yī)院拆分，是沒用的?！眲⑼シ急硎?，公立醫(yī)院有自身的系統(tǒng)性與完整性，床位增加意味著圍繞臨床醫(yī)療服務(wù)的所有部門，包括放射、檢驗(yàn)、病理等科室，都同比例擴(kuò)大，“不像一個(gè)辦公室、住處，說搬就能搬”。

2015年，原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委打算出一個(gè)文件，將盲目擴(kuò)大規(guī)模的公立醫(yī)院，拆成分院?！白罱K沒能實(shí)現(xiàn)。如果強(qiáng)行試點(diǎn)，損失可能會(huì)更大?！眲⑼シ颊f。

按照比例，處理掉一部分設(shè)備、器械不難?！皳p失最大的是人心：一些普通職工，甚至一些非重點(diǎn)學(xué)科的醫(yī)務(wù)人員都人心惶惶。在醫(yī)務(wù)人員看來，規(guī)模越大、收入就越高?！毙灬t(yī)附院上述科室主任告訴《財(cái)經(jīng)》記者，“患者會(huì)覺得醫(yī)院縮減規(guī)模，是不是經(jīng)營(yíng)不善，或者出什么問題了，很容易用腳投票、選擇到其他醫(yī)院就診。”

十幾年來，業(yè)內(nèi)觀點(diǎn)大同小異，有一點(diǎn)是皆認(rèn)同的：強(qiáng)制性的行政手段不可取。

中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)公共管理學(xué)院教授、醫(yī)療保險(xiǎn)研究所所長(zhǎng)呂國(guó)營(yíng)，在撰文分析政府通過行政命令控制醫(yī)院規(guī)模時(shí)認(rèn)為，“行政手段只能暫時(shí)壓住快速擴(kuò)張的現(xiàn)象，而不能熄滅快速擴(kuò)張的沖動(dòng)?！?/p>

呂國(guó)營(yíng)引用了匈牙利經(jīng)濟(jì)學(xué)家科爾內(nèi)的觀點(diǎn)，認(rèn)為我國(guó)的國(guó)有企業(yè)改革，通過“政企分開，管辦分開”，解除政府與企業(yè)的“父子”關(guān)系，有效緩解了普遍存在的投資饑渴癥和擴(kuò)張沖動(dòng)。

他的建議是，要發(fā)揮市場(chǎng)在醫(yī)療資源配置中的決定性作用，“使公立醫(yī)院真正成為獨(dú)立的法人，而非政府的附屬物”。

但現(xiàn)實(shí)中公立醫(yī)院的地位與“前景”，與這一觀點(diǎn)南轅北轍。“國(guó)家衛(wèi)健委內(nèi)心還是希望公立醫(yī)院繼續(xù)做大的?！崩钚l(wèi)平說。