王悅,伊懷成,張石,柴學(xué)森,宋志剛

(撫順市中醫(yī)院,撫順113008)

假性延髓麻痹是由于腦出血或者腦梗死后上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損導(dǎo)致的主要并發(fā)癥,發(fā)生率較高,有報(bào)道可以到達(dá)30%～50%[1],臨床上表現(xiàn)為飲水、吞咽、發(fā)音困難,以情感障礙為主要表現(xiàn)的強(qiáng)哭強(qiáng)笑以及病理性腦干反射如下頜反射亢進(jìn)等癥狀。其中吞咽困難是假性延髓麻痹患者的主要癥狀之一,可造成患者進(jìn)食困難引起營(yíng)養(yǎng)不良等,也增加誤吸的風(fēng)險(xiǎn),增加肺部感染發(fā)生率,甚至增加患者死亡率。目前西醫(yī)針對(duì)腦出血或者腦梗死后發(fā)生的假性延髓麻痹并沒有確切治療方法,而中醫(yī)藥則可發(fā)揮較大作用。筆者采用雙側(cè)頭針結(jié)合體針及康復(fù)訓(xùn)練治療假性延髓麻痹,并與采用體針及康復(fù)訓(xùn)練治療相比較,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入2015年7月1日至2017年7月31日撫順市中醫(yī)院收治的80例首次發(fā)病的腦卒中合并假性延髓麻痹患者。按隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,每組40例。治療組中男29例,女11例;年齡40～74歲,平均(54±15)歲;腦梗死26例,腦出血14例;發(fā)病至入組時(shí)間為(17.3±9.9)d。對(duì)照組中男28例,女12例;年齡41～75歲,平均(54±15)歲;腦梗死28例,腦出血12例;發(fā)病至入組時(shí)間為(17.5±9.7)d。兩組性別、年齡及發(fā)病至入組時(shí)間等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

腦卒中合并假性延髓麻痹患者,均符合腦血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],其中有腦卒中病史為必須具備項(xiàng),伴有吞咽困難、飲水嗆咳、構(gòu)音障礙;或者強(qiáng)哭強(qiáng)笑;或者舌、面肌的運(yùn)動(dòng)障礙,但無(wú)舌肌萎縮或者病理反射陽(yáng)性,但咽反射存在;或者相關(guān)影像學(xué)檢查可見有延髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核以上部位的缺血或出血灶中任意兩項(xiàng)即可確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡18～75歲;③急性發(fā)病3 d至1個(gè)月;④意識(shí)清醒,可以配合檢查治療和完成相關(guān)實(shí)驗(yàn);⑤簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①非延髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核以上部位的梗死或出血導(dǎo)致吞咽障礙的患者;②伴有心、肺、肝、腎等器官功能障礙患者;③重度認(rèn)知障礙及不能配合治療者;④妊娠期、哺乳期婦女;⑤過敏體質(zhì)或不能耐受針刺者;⑥造血系統(tǒng)疾病、出血性疾病及治療部位感染者;⑦已經(jīng)參加其他臨床試驗(yàn)者;⑧真性延髓麻痹者。

2 治療方法

兩組患者的藥物治療參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[3]治療方案,給予個(gè)體化治療,包括血糖、血脂控制,營(yíng)養(yǎng)神經(jīng),脫水降低顱內(nèi)壓等治療。

2.1 對(duì)照組

給予體針和康復(fù)訓(xùn)練治療,方法如下[4]。

取風(fēng)池、完骨、翳風(fēng),三穴均針向喉結(jié),進(jìn)針2.5寸,采用小幅度高頻率捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法,每穴施手法lmin;取廉泉,針向舌根1.5～2寸,用提插瀉法1min。每日1次,20d為1個(gè)療程,共治療1個(gè)療程。

康復(fù)訓(xùn)練分兩部分,吞咽功能訓(xùn)練包括咽部冷刺激與空吞咽、屏氣-發(fā)聲運(yùn)動(dòng)、喉抬高訓(xùn)練;攝食訓(xùn)練,囑患者取軀干30°仰臥位,頭部前屈,偏癱側(cè)肩部用枕墊起,采用柔軟且密度均一,有適當(dāng)黏性、不易松散的最易消化的食物,先少量試之(3～4mL),酌情增加至20 mL。每日2次,每次20min。

2.2 治療組

在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予雙側(cè)頭針治療,方法如下[4-5］。

采用中國(guó)針灸學(xué)會(huì)制訂的《頭皮針穴名國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化方案》,取雙側(cè)頂顳前斜線及頂顳后斜線下1/5區(qū)域,采用0.30mm×40mm毫針,與頭皮呈30°角進(jìn)針,首尾相接透刺進(jìn)入帽狀腱膜下,然后快速捻轉(zhuǎn)1～2min,每分鐘約200次,留針30min,其間行針1次,出針前行針后再起針。每日1次,20d為1個(gè)療程,共治療1個(gè)療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 洼田飲水試驗(yàn)

洼田氏飲水試驗(yàn)[6-7],以藥杯盛30mL溫水,令患者像平常一樣喝下,觀察飲水經(jīng)過,并將吞咽困難分為5級(jí)。1級(jí)為能順利地一口咽下(5s),計(jì)1分;2級(jí)為能1次飲完,但超過5s,或分2次以上,能不嗆咽下,計(jì)2分;3級(jí)為能一次咽下,偶有嗆咳,計(jì)3分;4級(jí)為分2次以上咽下,也有嗆咳,計(jì)4分;5級(jí)為屢屢嗆咳,全量咽下困難,計(jì)5分。

3.1.2 吞咽障礙VFSS評(píng)分

電視X線透視檢查(VFSS)方法參照中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)[8]。在X線下,囑患者吞咽鋇劑(50 g硫酸鋇加水100 mL調(diào)成糊狀,每次吞咽5 mL)后,鋇劑由口腔通過咽到試管的整個(gè)運(yùn)動(dòng)過程,按評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分共分4級(jí)。10分為正常;7～9分為輕度異常;2～6分為中度異常;0～1分為重度異常。

3.1.3 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估[9]

采用簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法(mininutritional assessment,MNA)評(píng)估兩組患者入組時(shí)及治療后3個(gè)月時(shí)的營(yíng)養(yǎng)狀況。將營(yíng)養(yǎng)狀況分為3級(jí),其中大于24分提示營(yíng)養(yǎng)狀況良好;17～24分提示營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn);小于17分則提示營(yíng)養(yǎng)不良。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

治愈:恢復(fù)正常飲食,無(wú)嗆咳,語(yǔ)言表達(dá)清晰。

有效:進(jìn)半流食,偶有嗆咳,表達(dá)欠流暢。

無(wú)效:飲食及語(yǔ)言表達(dá)均無(wú)明顯改善。

總有效率=[(治愈例數(shù)＋有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSSl7.0軟件統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以%表示,采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分比較

與治療前比較,兩組患者治療后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分均有明顯下降(P＜0.05);治療組治療后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),治療組明顯低于對(duì)照組。詳見表1。

表1 兩組治療前后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分比較(±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組404.59±0.871.23±0.361)2)對(duì)照組404.59±0.873.14±1.451)

3.4.2 兩組治療前后VFSS評(píng)分比較

與治療前比較,兩組患者治療后VFSS評(píng)分均有明顯升高(P＜0.05);治療組治療后VFSS評(píng)分與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,治療組顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后VFSS評(píng)分比較(±s,分)

表2 兩組治療前后VFSS評(píng)分比較(±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組403.38±1.298.59±2.571)2)對(duì)照組403.41±1.185.89±2.111)

3.4.3 兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)評(píng)分比較

分析兩組治療前及治療后3個(gè)月的營(yíng)養(yǎng)評(píng)分,結(jié)果提示兩組治療后3個(gè)月營(yíng)養(yǎng)評(píng)分均有明顯改善,但治療組治療后3個(gè)月的營(yíng)養(yǎng)評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)評(píng)分比較(±s,分)

表3 兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)評(píng)分比較(±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后3個(gè)月治療組4022.60±7.5033.50±6.701)2)對(duì)照組4021.40±6.8026.90±7.101)

3.4.4 兩組臨床療效比較

治療組總有效率為87.5%,對(duì)照組為60.0%,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),治療組總有效率顯著優(yōu)于對(duì)照組。詳見表4。

表4 兩組臨床療效比較(例)

4 討論

假性延髓麻痹或中樞性延髓麻痹也稱假性球麻痹,中醫(yī)學(xué)盡管無(wú)此病名,但可歸為“中風(fēng)舌本病”“喑痱”“喉痹”等,目前西醫(yī)對(duì)此并無(wú)有效治療方法,多給予營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、脫水等處理。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病病機(jī)多是肝腎虧損、陰陽(yáng)失調(diào)、氣血上逆兼有風(fēng)火痰瘀瘀滯經(jīng)絡(luò)所致,屬于本虛標(biāo)實(shí)之證。以往研究結(jié)果顯示中醫(yī)針灸能夠改善局部血液循環(huán)以及促進(jìn)咽部功能恢復(fù)[4]。本研究進(jìn)一步通過常用的洼田飲水試驗(yàn)及國(guó)際公認(rèn)的吞咽功能障礙評(píng)定金標(biāo)準(zhǔn)VFSS評(píng)分分析在采用體針及功能鍛煉基礎(chǔ)上,加用雙側(cè)頭針的治療效果。

針灸在中風(fēng)類疾病的治療意義較大,尤其是西醫(yī)無(wú)明顯療效的吞咽障礙,針灸可起到較好作用[11-13]。以往多采用體針為主,或者針?biāo)幉⒅?臨證多選取風(fēng)池、翳風(fēng)、完骨、廉泉等穴位。頭針也是治療假性延髓麻痹的選擇,其治療機(jī)制是通過刺激相應(yīng)大腦皮層從而調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌及血管舒縮狀態(tài),達(dá)到改善局部病灶血液循環(huán)的目的,進(jìn)而使得腦細(xì)胞功能最大程度的康復(fù)[4,14-15]。以往采用頭針的治療多采用單側(cè)[16-18],本研究則選取雙側(cè)頭針刺激大腦皮層興奮達(dá)到促進(jìn)雙側(cè)皮質(zhì)腦干束的康復(fù)。研究顯示,兩組患者治療后洼田飲水積分均有明顯改善;與對(duì)照組比較,治療組治療后洼田飲水積分下降明顯。兩組患者治療后VFSS評(píng)分均有明顯改善;且與對(duì)照組比較,治療組治療后VFSS評(píng)分顯著提高。治療組總有效率為87.5%,對(duì)照組為60.0%,治療組顯著優(yōu)于對(duì)照組。假性延髓麻痹患者由于吞咽障礙,常導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良,影響預(yù)后。本研究分析了兩組治療前及治療后3個(gè)月的營(yíng)養(yǎng)評(píng)分,盡管兩組治療后3個(gè)月營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)均有改善,但是治療組治療后的營(yíng)養(yǎng)評(píng)分升高尤為明顯?？梢娭委熃M臨床療效的改善對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)影響較大。

綜上所述,采用雙側(cè)頭針聯(lián)合體針及康復(fù)訓(xùn)練能明顯改善腦卒中后假性延髓麻痹的吞咽功能障礙。本研究也存在樣本量小、單中心等問題,下一步研究將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量以及進(jìn)行多中心研究,結(jié)果將有利于雙側(cè)頭針聯(lián)合體針、康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后假性延髓麻痹的應(yīng)用。

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