付偉偉,劉志順

(1.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院,北京100053;2.北京中醫(yī)藥大學,北京100029)

干眼是眼科常見的眼表疾病,指各種原因引起的淚液質和量及動力學的異常導致淚膜的不穩(wěn)定和眼表病變,并伴有眼部不適癥狀為特征的一類疾病的總稱[1-2],以前又叫做干眼病或干眼癥,2013年干眼臨床診療專家共識,指出將干眼病、干眼癥、干燥綜合征統(tǒng)稱為干眼[3]。干眼常常表現為干澀感、異物感、燒灼感、眼痛/眼癢、畏光、眼紅、視力波動、視疲勞等,臨床表現因人而異,可嚴重影響人們的工作和生活。根據我國現有的流行病學調查顯示,在我國干眼的發(fā)生率約為21%～30%[3]。近年來隨著手機、電腦等視頻終端的普及,本病發(fā)病率呈逐年上升趨勢[4-6],并向低齡化發(fā)展[7]。目前現代醫(yī)學治療本病的一線藥物為人工淚液,以緩解癥狀為主,無法治愈。近年來針灸治療本病的報道不斷增多,但在干眼的治療上存在不同程度的差異,給臨床規(guī)范使用帶來了困難,筆者匯總了針灸治療本病的相關文獻進行分析,并總結其診療特點,旨在找出針灸治療該病的特點和規(guī)律,為今后治療干眼及臨床科研提供有益的指導。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

計算機檢索中國知網(CNKI,1977—2017)、萬方數據庫(Wan-Fang Data,1977—2017)、維普醫(yī)學資源數據庫(VIP,1977—2017)、PubMed(1977—2017)。中文文獻檢索詞包含“干眼”“干眼癥”“干眼病”“針刺”“針灸”“灸”“電針”“眼針”“針”。英文文獻檢索詞包含“dryeyesyndromes”“xerophthalmia”“keratoconjunctivitissicca”“acupunctureandmoxibustion”“acupuncture”“moxibustion”“moxa”。

1.2 納排標準

1.2.1 納入標準

①研究類型:針刺治療干眼的臨床研究文獻,包括隨機對照試驗、非隨機對照試驗、病例序列研究、臨床病例觀察、回顧性研究。②研究對象:明確診斷的干眼患者,包含干燥綜合征型干眼的文獻不予排除,患者年齡、性別、國籍、種族不限。③干預措施:以各種針灸方法及特種針法為主,包括針灸結合其他療法的臨床試驗,對照組干預措施不限。

1.2.2 排除標準

①重復發(fā)表的文獻,中英雙語種文獻僅納入中文版本;②綜述文獻、個案報道、臨床體會、經驗總結、動物實驗、機制研究類文獻;③多種不同干預措施合用(含3種及3種以上)的文獻;④無法獲取全文或未提及穴位、頻次及療程的文獻。

1.3 分析方法

提取文獻中有關針灸治療干眼的方法、選穴、頻次、療程、療效、隨訪及安全性等數據進行統(tǒng)計,建立EXCEL表格,總結其治療規(guī)律。評價針灸療效時,僅納入隨機對照類文獻。

2 結果及分析

2.1 檢索結果

通過電子檢索,中國知網共檢索出文獻283篇,萬方數據庫419篇,維普數據庫172篇,PubMed64篇。認真閱讀文獻的標題、摘要及全文,剔除重復文獻、綜述類、個案報道、經驗總結、動物實驗、機制研究、無法獲取全文的文獻。最終納入文獻126篇,中文117篇,英文9篇,其中隨機對照類文獻85篇。

2.2 綜合分析

2.2.1 辨證特點

納入的文獻采用辨病論治文獻共106篇(84.13%,106/126),采用中醫(yī)辨證的共20篇(15.87%,20/126),中醫(yī)辨證分型以肝腎陰虛、熾熱陰傷、痰瘀互結居多。干眼的針灸治療以辨病論治為主。

2.2.2 選穴特點

隨機對照類文獻,選取治療組的穴位進行統(tǒng)計,納入的文獻共涉及穴位96個,1090穴次。其中,涉及的經穴有 58個,經外奇穴 25個,耳穴 9個,頭針穴位 2個,皮膚針穴位2個。文獻中出現頻次較高的穴位依次有攢竹(78.57%,99/126)、睛明(69.84%,88/126)、太陽(63.49%,80/126)、三陰交(50.0%,63/126)、四白(47.62%,60/126)、合谷(46.83%,59/126)、絲竹空(43.65%,55/126)、風池(38.89%,49/126)、足三里(30.16%,38/126)、太沖(28.57%,36/126)、太溪(28.57%,36/126)。結果顯示,攢竹、睛明、太陽、三陰交、四白、合谷、絲竹空、風池、足三里、太沖、太溪等穴位在干眼的治療中經常被選用。

納入的文獻中,89篇以局部結合遠端選穴為主,占70.63%(89/126),37篇以局部選穴為主(29.37%,37/126)。以上統(tǒng)計結果表明,針灸治療干眼以辨病選穴為主,且多采用局部結合遠端選穴,局部取穴多選用攢竹、睛明、太陽、四白、絲竹空、風池,遠端取穴多選用三陰交、合谷、足三里、太溪、太沖。

按穴位在身體各部位的分布情況統(tǒng)計,頭面部的穴位共55個,661穴次,占60.64%(661/1090),使用頻次較高的穴位有攢竹(78.57%,99/126)、睛明(69.84%,88/126)、太陽(63.49%,80/126)、四白(47.62%,60/126)、絲竹空(43.65%,55/126)、風池(38.89%,49/126)、瞳子髎(26.19%,33/126)、承泣(21.43%,27/126)、百會(19.84%,25/126)、魚腰(16.67%,21/126)、陽白(11.90%,15/126)、迎香(4.76%,6/126)。下肢穴位共15個,244穴次,占 22.39% (244/1090),使用頻次較高的穴位有三陰交(50.00%,63/126)、足三里(30.16%,38/126)、太沖(28.57%, 36/126)、太溪(28.57%,36/126)、血海(11.11%,14/126)、光明(11.11%,14/126)、豐隆(7.94%,10/126)、照海(7.14%,9/126)、陰陵泉(7.14%,9/126)。上肢穴位共16個,118穴次,占10.83%(118/1090),使用頻次較高的穴位有合谷(46.83%,59/126)、曲池(13.49%,17/126)、外關(6.35%,8/126)、內關(4.76%,6/126)、尺澤(4.76%,6/126)。腰背部穴位共5個,43穴次,占3.94%(43/1090),使用頻次較高的穴位有腎俞(13.49%,17/126)、肝俞(11.90%,15/126)。胸腹部穴位共4個,24穴次,占2.20%(24/1090),使用頻次較高的穴位有氣海(6.35%,8/126)、中脘(5.56%,7/126)。根據以上統(tǒng)計結果,針灸治療干眼的選穴以頭面部及下肢穴位為主,其中頭面部選穴多選用攢竹、睛明、太陽、四白、絲竹空、風池、瞳子髎、承泣等,以眼周穴位居多;下肢穴位多選用三陰交、足三里、太沖、太溪等;上肢穴位多選用合谷、曲池;腰背部穴位多選用腎俞、肝俞;胸腹部穴位多選用氣海、中脘。

按經絡統(tǒng)計,足太陽膀胱經穴位共9個,234穴次,占21.47%(234/1090),包括攢竹(99)、睛明(88)、腎俞(17)、肝俞(15)、肺俞(5)、脾俞(5)、天柱(3)、委中(1)、心俞(1)。足陽明胃經穴位共7個,145穴次,占13.30%(145/1090),包括四白(60)、足三里(38)、承泣(27)、豐隆(10)、天樞(5)、內庭(4)、頭維(1)。足少陽膽經穴位共6個,114穴次,占10.46%(114/1090),包括風池(49)、瞳子髎(33)、陽白(15)、光明(14)、足臨泣(2)、完骨(1)。足太陰脾經穴位4個,88穴次,占8.07%(88/1090),包括三陰交(63)、血海(14)、陰陵泉(9)、太白(2)。手陽明大腸經穴位3個,82穴次,占7.52%(82/1090),包括合谷(59)、曲池(17)、迎香(6)。手少陽三焦經穴位4個,71穴次,占6.51%(71/1090),包括絲竹空(55)、外關(8)、翳風(5)、耳門(3)。足少陰腎經穴位3個,48穴次,占4.40%(48/1090),包括太溪(36)、照海(9)、復溜(3)。足厥陰肝經穴位2個,39穴次,占3.58%(39/1090),包括太沖(36)、行間(3)。督脈穴位 5個,37穴次,占 3.39%(37/1090),包括百會(25)、神庭(4)、上星(4)、印堂(3)、水溝(1)。任脈穴位3個,19穴次,占1.74%(19/1090),包括氣海(8)、中脘(7)、關元(4)。經外奇穴共24個,148穴次,占13.58%(148/1090),出現頻率較高的有太陽(80)、魚腰(21)、球后(5)、上睛明(5)。以上結果表明針灸治療干眼的選穴多選用足太陽膀胱經、足陽明胃經、足少陽膽經的穴位。足太陽膀胱經多選取攢竹、睛明、腎俞、肝俞,足陽明胃經多選取四白、足三里、承泣、豐隆,足少陽膽經多選用風池、瞳子髎、陽白、光明,足太陰脾經多選用三陰交、血海、陰陵泉,手陽明大腸經多選用合谷、曲池,手少陽三焦經多選用絲竹空、外關,足少陰腎經多選用太溪、照海,足厥陰肝經多選用太沖,督脈多選用百會,任脈多選用氣海、中脘,經外奇穴多選用太陽、魚腰。

2.2.3 針灸方法

納入的文獻中,針灸方法的選擇具有多樣性。其中單純針刺46篇(36.51%,46/126),針刺聯(lián)合中藥22篇(17.46%,22/126),針刺聯(lián)合人工淚液13篇(10.32%,13/126),針刺聯(lián)合其他療法11篇(8.73%,11/126),電針及電針聯(lián)合其他療法占9篇(7.14%,9/126),故針刺合計 101篇(80.16%,101/126)。單純艾灸7篇(5.56%,7/126),艾灸聯(lián)合其他療法 7篇(5.56%,7/126),故艾灸合計14篇(11.11%,14/126),其中雷火灸12篇,艾灸1篇,棒灸1篇。針刺聯(lián)合艾灸占 6篇(4.76%,6/126),其中雷火灸 4篇,核桃灸1篇,艾灸1篇;另外還涉及到的治療有眼針聯(lián)合人工淚液2篇,鬃針聯(lián)合人工淚液、撳針埋針、電梅花針、銀點電療法(silver spike point electro-therapy)[8]各一篇。故針灸治療干眼以針刺為主,單純針刺多見,艾灸治療本病以雷火灸較為常用。

在針刺手法的選擇上,提到針刺補瀉的文獻有66篇(52.38%,66/126),其中60篇(90.91%,60/66)采用平補平瀉,未提及針刺補瀉的文獻有60篇(47.62%,60/126)。針灸治療以平補平瀉為主。

2.2.4 頻次

為方便統(tǒng)計,提到“每日1次,每周5次/6次”的文獻,均算做每周5次/6次,“隔日1次,每周3次”的文獻,均算作每周3次。納入文獻中,每日1次的文獻共49篇(38.89%,49/126),每周3次的文獻共26篇(20.63%,26/126),隔日 1次 24篇(19.05%,24/126),每周6次13篇(10.32%,13/126)。結果表明針灸治療干眼的頻次每日1次較為常用。

納入的文獻中,有51篇未提及幾次1療程,占40.48%(51/126)。提及10次1個療程的文獻有39篇(30.95%,39/126),12次1個療程的有7篇(5.56%,7/126),28次1個療程的有6篇(4.76%,6/126)。結果顯示,針灸治療干眼以10次1個療程較為普遍。

2.2.5 療程

為方便統(tǒng)計,文獻中未提及或無法得知需要幾個療程的,均認為需要1個療程;提及療程間隔而未提及需要幾個療程的,均認為需要2個療程;以連續(xù)數周為治療周期者,均優(yōu)化為1周為1個療程;以概數描述療程數,均取上限數(如需1～3個療程,即取3個療程)。納入的126篇文獻中,需1個療程者共37篇,占29.37%(37/126);2個療程者共 31篇,占 24.60%(31/126);3個療程25篇,占19.84%(25/126);4個療程26篇,占20.63%(26/126);8個療程共6篇,占4.76%(6/126)。以上結果顯示,針灸治療干眼以1個療程和2個療程多見。

其中,總療程在半個月以內的文獻有16篇(12.70%,16/126),半個月到1個月的文獻84篇(66.67%,84/126),1個月到2個月的文獻19篇(15.08%,19/126),2個月以上的文獻7篇(5.56%,7/126)。根據以上結果,針灸治療干眼的總療程以1個月較為普遍。

2.2.6 療效

85篇隨機對照類文獻中,以有效率作為療效評價文獻共有65篇,其評價標準有30篇參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》(35.29%,30/85),24篇為自擬有效率(28.24%,24/85),11篇參考《中藥新藥臨床研究指導原則》(12.94%,11/85)。根據統(tǒng)計,針灸療法有效率為40%～100%。有效率80%及以上的文獻有50篇(76.92%,50/65),有效率60%以下的文獻有4篇(6.15%,4/65)。其中,艾灸治療干眼的有效率為77.5%～95.52%。

62篇文獻通過癥狀積分或量表評價了干眼患者的主觀癥狀,其中49篇參考《中藥新藥臨床研究指導原則》《中醫(yī)病證診斷療效標準》或自擬量表,主要評價的癥狀有干澀感、異物感、視疲勞、畏光,結果均顯示針灸能夠使主觀癥狀積分下降,其中42篇與對照組比較有統(tǒng)計學意義。9篇文獻采用視覺模擬量表(visualanaloguescale,VAS)評價眼部的不適感,其中6篇文獻的VAS結果可合并分析。4篇文獻采用眼表疾病指數量表(ocularsurfacediseaseindex,OSDI),其中3篇OSDI結果可合并分析。經統(tǒng)計得出針灸療法與對照組治療前后的VAS、OSDI量表的差值,利用t檢驗(Student's t-test)進行兩組間均數的比較,其差異不具有統(tǒng)計學意義(P＞0.05),結果見表1、表2。

72篇文獻評價了淚液分泌量(SchirmerⅠtest,SchⅠ),結果均顯示針灸能夠增加淚液分泌,其中59篇(81.94%,59/72)提示與對照組對比具有統(tǒng)計學意義,13篇(18.05%,13/72)與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。將72篇文獻的SchⅠ值進行合并統(tǒng)計,得出針灸療法與對照組治療前后的SchⅠ的差值,采用t檢驗進行兩組間均數的比較,其差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.001)。結果見表3。

表1 VAS量表治療前后差值的比較(±s,分)

表1 VAS量表治療前后差值的比較(±s,分)

組別 例數 治療前 治療后 差值針灸組195 27.05±30.20 17.90±24.85﹣9.15±27.91對照組186 26.83±28.72 17.94±23.66﹣8.89±26.55

表2 OSDI量表治療前后差值的比較(x ±s,分)

表3 SchⅠ量表治療前后差值的比較(±s,分)

表3 SchⅠ量表治療前后差值的比較(±s,分)

注:與對照組比較1)P＜0.001

組別 例數 治療前 治療后 差值針灸組33134.03±3.187.71±4.503.68±4.011)對照組34594.27±3.385.90±3.891.63±3.66

66篇文獻評價了淚膜破裂時間(tearbreak-up time,BUT),結果均顯示針灸能夠使淚膜破裂時間延長,其中51篇(77.27%,51/66)與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義,14篇(21.21%,14/66)較對照組無統(tǒng)計學意義,1篇因治療前的比較有差異而沒有可比性[9]。將BUT結果進行合并統(tǒng)計,得出針灸療法與對照組治療前后BUT的差值,采用t檢驗進行兩組間均數的比較,其差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.001)。結果見表4。

表4 BUT治療前后差值的比較(±s,分)

表4 BUT治療前后差值的比較(±s,分)

注:與對照組比較1)P＜0.001

組別 例數 治療前 治療后 差值針灸組31733.81±2.196.78±3.422.97±3.001)對照組33193.90±2.145.28±2.641.38±2.43

36篇文獻評價了角膜熒光素染色(thecornea fluorescentpigmentation,FL),結果均顯示針灸能夠減少熒光染色積分,其中18篇(50.0%,18/36)較對照組有統(tǒng)計學意義,16篇(44.44%,16/36)較對照組無統(tǒng)計學意義,2篇因治療前有差異而無可比性[10-11]。30篇文獻的FL值可合并統(tǒng)計,經計算得出針灸療法與對照組治療前后的FL的差值,利用t檢驗進行兩組間均數的比較,其差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.001)。結果見表5。

表5 FL治療前后差值的比較(±s,分)

表5 FL治療前后差值的比較(±s,分)

注:與對照組比較1)P＜0.001

組別 例數 治療前 治療后 差值針灸組17143.43±3.381.45±2.35﹣1.98±3.001)對照組17973.03±3.211.98±2.58﹣1.05±2.95

2.2.7 隨訪

126篇文獻中有6篇提及隨訪,占4.76%(6/126),隨訪時間點包括結束治療后21天至6個月,其中,1個月及以內有5篇,2個月有4篇,3個月有3篇,4個月有1篇,6個月有2篇。治療結束后1～3個月內,針灸組仍有治療作用,遠期療效較好,復發(fā)率小于對照組,療效具有穩(wěn)定性。2篇文獻評價了隨訪6個月的療效,治療組的顯效率、有效率隨時間的變化而逐漸下降,停止治療6個月后總有效率均在60%以上[12-13]。以上結果表明,針灸治療干眼可能具有一定的遠期療效。

2.2.8 安全性

126篇文獻中,28篇(22.22%,28/126)提及針刺安全性的描述和評價,共涉及1146例患者。其中20篇無不良反應發(fā)生。余8篇(6.35%,8/126),提到眼眶內、淚阜處出血3例[14-15]、血腫3例[16],1篇文獻[17]提到未見針灸安全性事件,有少數出血等,具體未說明;瘀斑、眼周淤青5例[14,18];內眥處癢感4例[14];疼痛1例[16];吳魯華等[19]用眼針聯(lián)合沙參麥冬湯治療干眼出現3例輕微惡心等胃腸道反應;劉彥[20]用中醫(yī)綜合療法治療干眼出現2例不良事件,1例可能與藥物有關,不良事件發(fā)生率為1.18%,不良反應發(fā)生率為0.58%,具體未說明;楊亞男[21]采用針刺配合霧化治療干眼,共50例患者,并發(fā)癥率4%,優(yōu)于對照組的12%,具體未說明。綜合以上數據,不良反應發(fā)生率為2.0%(23/1146),針灸治療干眼相對安全,有少量出血,未出現嚴重不良事件。

3 討論

中醫(yī)學認為干眼癥屬“神水將枯”“白澀癥”范疇[22-25]?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》:“十二經脈,三百六十五絡,其血氣皆上于面而走空竅,其精陽氣上走于目而為睛?！比缃浗j阻滯,氣血不通,使得精氣不能上注于目,目失濡養(yǎng)則會出現干澀、視物模糊、異物感等癥狀。由納入的文獻分析歸納可以得出,針刺療法多種多樣,臨床上針灸治療干眼以單純針刺為主,亦有不少文獻聯(lián)合中藥或人工淚液等綜合治療,艾灸治療干眼的文獻占少數,多為雷火灸療法。

干眼病位明確,針灸治療多用辨病選穴[26-28],取穴方式以局部結合遠端為主[29-30]。局部取穴直達病所,多選用眼周的攢竹、睛明、太陽、四白、絲竹空,以及風池、瞳子髎、承泣等,以足太陽膀胱經睛明、攢竹,經外奇穴太陽最為常用,其次有四白、絲竹空、風池,重在疏通經絡、調理眼周局部氣血的運行。遠端選穴多選用三陰交、合谷、足三里、太溪、太沖,旨在增強臟腑功能,調理脾胃,補益肝腎,益氣養(yǎng)陰。治療以平補平瀉為主,多為每日1次,10次為1個療程,總治療時間以1個月較為普遍。

療效評價上,大部分文獻未采取國際公認的量表進行評價,根據現有的文獻,針灸治療可降低VAS、OSDI量表的分值,改善干眼患者的主觀癥狀,但與對照組相比,其改善的程度不具有統(tǒng)計學意義。從客觀指標上看,超過半數的文獻提示針灸在增加淚液分泌、穩(wěn)定淚膜、修復角膜上皮方面優(yōu)于對照組,經過統(tǒng)計分析,針灸治療可以增加淚液分泌量,延長淚膜破裂時間,并減少角膜染色,且與對照組比較差異具有統(tǒng)計學意義,可以認為針灸治療干眼可改善患者的實驗室指標。納入的文獻僅有6篇提及隨訪,根據現有的文獻,針灸治療干眼有一定的遠期療效,復發(fā)率小于對照組,療效具有穩(wěn)定性。

針灸治療干眼相對安全,納入的文獻無嚴重不良事件發(fā)生,不良反應發(fā)生率為2.0%,多數為出血或血腫等。眼周組織嬌嫩,血管豐富,針刺眼周穴位時宜緩慢進針,不行提插捻轉等手法,或小幅度提插,出針時宜按閉針孔,緩慢出針,減少出血等的發(fā)生。

針灸治療干眼有效,可緩解相關癥狀,且可有一定的遠期療效,未來仍需開展大樣本多中心隨機對照試驗等高質量研究來評價針灸療效。

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