趙瀅，王曉非

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，沈陽 110004）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 （rheumatoid arthritis，RA） 是一種慢性炎癥性關(guān)節(jié)疾?。?］，全世界發(fā)病率為0.2%～1.0%，中國為0.28%～0.45%［2］。RA病情發(fā)展可導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能下降、工作能力喪失，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此，早診斷、早治療對避免RA患者出現(xiàn)不良預(yù)后具有極為重要的意義。本研究擬通過回顧性分析住院RA患者的臨床及實驗室資料，總結(jié)RA患者的臨床特點，旨在為RA的診治提供更多的臨床依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集2015年1月至2016年12月于中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院風(fēng)濕免疫科住院的RA病例共1 757例。所有病例均符合2010年美國風(fēng)濕病學(xué)會和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟制定的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)。為進一步分析相關(guān)臨床及實驗室指標(biāo)與RA患者病情發(fā)展的相關(guān)性，對所有患者進行進一步篩選。篩選標(biāo)準(zhǔn)如下：（1） 中國東北地區(qū)漢族人群，無合并感染、腫瘤及其他急性致命疾病； （2） 均為既往診斷為RA的復(fù)診患者； （3）有完善的實驗室指標(biāo)檢查； （4） 未自行減停藥物，且無其他同治疾病用藥。共篩選出464例，并根據(jù)RA疾病活動評分分為病情穩(wěn)定組 （DAS28＜2.6） 和病情活動組 （DAS28≥3.2） 。

1.2 研究方法

對1 757例患者的臨床資料進行回顧性分析。（1） 一般資料：包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、居住環(huán)境、病程、起病關(guān)節(jié)、既往史、吸煙史； （2） 實驗室檢查資料：包括白蛋白 （albumin，ALB） 、膽固醇 （total cholesterol，TC） 、甘油三酯 （triglyceride，TG） 、高密度脂蛋白 （high-density lipoprotein，HDL） 、低密度脂蛋白 （low-density lipoprotein，LDL） 、血常規(guī)、空腹血糖 （fasting blood-glucose，F(xiàn)BG） 、D-二聚體 （D-dimer，D-D） 、血沉 （erythrocyte sedimentation rate，ESR） 、類風(fēng)濕因子 （rheumatoid factor，RF） 、C反應(yīng)蛋白 （C-reactive protein，CRP） 、抗環(huán)瓜氨酸 （anti-cyclic citrullinated peptide，CCP） 抗體及抗核抗體 （antinuclear antibody，ANA） 滴度等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析。一般資料采用描述性分析，計量資料采用單因素方差分析、兩兩比較，方差不齊時采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用構(gòu)成比和頻率表示，采用χ2檢驗進行比較。P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 1 757例RA患者臨床特點分析

對1 757例患者的一般資料進行統(tǒng)計，結(jié)果見表1。

多數(shù)患者為多關(guān)節(jié)起病，起病關(guān)節(jié)以指間關(guān)節(jié)最多（ 847例，48.0%） ，其次為膝關(guān)節(jié)（ 718例，40.9%） ，腕關(guān)節(jié)（ 639例，36.4%） ，掌指關(guān)節(jié)（ 489例，27.8%） ，肩關(guān)節(jié)（ 453例，25.8%） ，踝關(guān)節(jié)（ 407例，23.2%） ，其他關(guān)節(jié)（ 518例，29.5%） 。年齡≥65歲的老年RA患者較年齡＜65歲患者人數(shù)無統(tǒng)計學(xué)差異（ P ＞ 0.05） ，見圖1。

圖1 不同年齡組起病關(guān)節(jié)比較Fig.1 Comparison of onset joint in different age groups

1 757例住院RA患者中，全部入院化驗檢查完善的患者共1 103例，對其實驗室指標(biāo)進行分析，結(jié)果顯示，ANA滴度、RF、抗CCP抗體、CRP、ESR、D-D、ALB、PLT、FBG、TC、TG、HDL、LDL、血 紅 蛋 白（hemoglobin，HB）異常的陽性率分別為87.50%、64.90%、61.50%、65.10%、81.10%、62.90%、34.80%、16.90%、15.98%、10.40%、13.90% 、50.50% 、22.70%、44.10%。

2.2 病情活動組及病情穩(wěn)定組患者臨床特點比較

對篩選出的464例患者的實驗室指標(biāo)進行統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示，比較2組患者ALB、TC、HDL、血小板（platelet，PLT）、D-D、ESR、CRP、生活環(huán)境 （城市與鄉(xiāng)鎮(zhèn)） 、病程長短 （＜10年及≥10年） ，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 （均P ＜ 0.05，見表2、3） 。

表2 病情活動組與病情穩(wěn)定組RA患者實驗室指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of laboratory indicators between active and stable groups

表3 病情活動組與病情穩(wěn)定組RA患者臨床特征比較Tab.3 Comparison of clinical features between active and stable groups

2.3 RA疾病活動的危險因素

logistic回歸分析結(jié)果顯示，生活環(huán)境、病程、ESR升高及CRP升高是RA疾病活動的危險因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P ＜ 0.05） ，見表4。

3 討論

RA是一種慢性炎癥性關(guān)節(jié)疾病，同時可合并其他多系統(tǒng)疾病。RA患者自身免疫紊亂可導(dǎo)致胰島素抵抗，從而引發(fā)糖尿病。本研究中，15.98%的RA患者血糖異常，高于糖尿病普通人群發(fā)病率 （11.6%） 。另外，RA患者糖皮質(zhì)激素應(yīng)用普遍，糖皮質(zhì)激素引起血糖代謝異常也是導(dǎo)致RA患者血糖異常的危險因素［3］。

本研究結(jié)果顯示，在排除降脂藥物影響后，10.4%的RA患者TC水平升高，50.5%患者的HDL水平減低。RA引起血脂異常的原因尚無統(tǒng)一說法，其機制可能包括：（1） 炎癥活動促進消耗或降低了脂蛋白的合成，并可能使脂蛋白發(fā)生功能和結(jié)構(gòu)變化［4］；（2） RA疾病活動會降低脂聯(lián)素活性，從而降低HDL水平。另外，脂聯(lián)素還可增加胰島素敏感性，脂聯(lián)素活性減低也可能是導(dǎo)致RA患者血糖異常的原因［5］。

表4 RA患者病情活動的危險因素回歸分析Tab.4 Logistic regression results of disease activity in patients with RA

本研究中，5.4%的RA患者合并急性冠狀動脈綜合征 （acute coronary syndrome，ACS） ，高于ACS本身的發(fā)病率 （0.77%） 。這可能是由于RA能夠?qū)е麓傺准?xì)胞因子合成和釋放，使循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)皮細(xì)胞功能失調(diào)［6］；同時，治療RA使用的非甾體類抗炎藥物及糖皮質(zhì)激素類藥物以及RA疾病活動導(dǎo)致的血糖、血脂異常，也提高了心腦血管疾病發(fā)生的風(fēng)險。

RA合并甲狀腺疾病的確切發(fā)病機制尚不明確，基因異常、內(nèi)分泌及環(huán)境因素等都可能成為其危險因素。RA和甲狀腺疾病均屬自身免疫性疾病，存在類似的發(fā)病機制［7］，CD40、CTLA4基因在這2種疾病的發(fā)病中均可發(fā)揮作用［8］。與RA發(fā)病相關(guān)的腫瘤壞死因子也可能參與甲狀腺疾病發(fā)病機制，有文獻［9］報道，RA合并甲狀腺功能減退患者在經(jīng)過腫瘤壞死因子拮抗劑治療后，甲狀腺功能得到改善。

本研究對病情活動組及病情穩(wěn)定組患者的實驗室指標(biāo)進行了比較，分析結(jié)果顯示，病情活動組TC、LDL、PLT、D-D、ESR及CRP水平高于病情穩(wěn)定組，而HDL、ALB水平低于病情穩(wěn)定組。RA病情活動程度不同，機體的炎癥反應(yīng)程度也不同，導(dǎo)致血清中各種指標(biāo)水平出現(xiàn)差異［10］。因此，追蹤ALB、TC、HDL、PLT、D-D等相關(guān)血液指標(biāo)水平可能有助于評價疾病活動情況。

本研究對RA發(fā)病的危險因素進行了統(tǒng)計分析。結(jié)果顯示，鄉(xiāng)鎮(zhèn)環(huán)境是RA發(fā)病的危險因素之一，與以往的研究［11］結(jié)果一致。鄉(xiāng)鎮(zhèn)患者健康教育欠缺，在疾病早期多數(shù)不能引起患者的足夠重視，患病后，由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)患者日常勞動量大，無法充分休息，導(dǎo)致病情加重。其次，農(nóng)村環(huán)境較為潮濕，潮濕作為影響機體免疫系統(tǒng)異常的一種刺激因子，也可以促進RA疾病的發(fā)生［12］。另外，由于很多基層醫(yī)生對RA認(rèn)識不足，有可能延誤疾病的治療。因此，社會和政府應(yīng)加強對鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民健康的重視，通過加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民的健康教育、增加鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療補貼、改善居住條件，以及提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生診療水平等，從基礎(chǔ)水平減少RA發(fā)病的危險因素。長病程是RA發(fā)病的另一危險因素，由于RA長期持續(xù)或反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致血管炎癥，血管條件惡化，出現(xiàn)多種組織或器官損傷，進而反向引起自身免疫狀態(tài)改變，進一步導(dǎo)致病情惡化［13］。

綜上所述，對于存在RA高危因素的患者，應(yīng)通過完善系統(tǒng)的檢查對疾病做出正確判斷。對于確診的RA患者，應(yīng)注意相關(guān)疾病的篩查，避免引起其他不良后果。通過對ESR、CRP、ALB、TC、HDL、PLT、D-D等血液指標(biāo)的監(jiān)測，指導(dǎo)RA患者個體化治療。目前，RA的預(yù)后狀況仍不容樂觀，因此，盡量做到早診斷、早治療，有利于改善RA患者的關(guān)節(jié)功能，提高其工作能力，提升生活質(zhì)量。