中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)多學(xué)科綜合治療專業(yè)委員會(huì)，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)大腸癌專業(yè)委員會(huì)

一、結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移概論和流行病學(xué)

結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）的發(fā)病率逐年上升，2015年，我國(guó)CRC發(fā)病率（376 300人）和死亡率（191 000人）均位于所有惡性腫瘤的第5位［1］。CRC發(fā)病率升高的特點(diǎn)在大城市尤為明顯，已經(jīng)上升為上海地區(qū)的第二高發(fā)腫瘤。近年來，隨著胸部CT的廣泛應(yīng)用，被診斷為肺轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌患者比例也越來越多：法國(guó)1976年至2005年的數(shù)據(jù)顯示，肺轉(zhuǎn)移占所有轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌（metastatic colorectal cancer，mCRC）的 6.3%［2］；意大利1994年至2010年的數(shù)據(jù)顯示，初發(fā)肺轉(zhuǎn)移的mCRC診斷比例已經(jīng)上升到29.2%［3］。北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院1996年至2017年的回顧性資料顯示，肺轉(zhuǎn)移病例占所有mCRC的32.9%，而初發(fā)肺轉(zhuǎn)移的患者達(dá)24.5%［4］。目前，肺臟已經(jīng)成為了僅次于肝臟的第二常見轉(zhuǎn)移部位。由于直腸癌患者更容易發(fā)生肺轉(zhuǎn)移［2，5］，且我國(guó)的直腸癌比例（近50%）明顯高于歐美國(guó)家（約30%）［6-9］，故結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移的診斷和治療對(duì)于我國(guó)而言是一個(gè)更為重要的臨床問題。

與其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不同，肺轉(zhuǎn)移病變相對(duì)生長(zhǎng)較慢、總體預(yù)后較好［10］，因而不能完全參考其他部位（肝、腹膜等）轉(zhuǎn)移的治療模式；但目前無論是國(guó)際還是國(guó)內(nèi)，均無針對(duì)結(jié)直腸肺轉(zhuǎn)移的指南規(guī)范或?qū)＜夜沧R(shí)。因此，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)多學(xué)科綜合治療專業(yè)委員會(huì)和中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)大腸癌專業(yè)委員會(huì)召集國(guó)內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜遥Y(jié)合國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道以及專家的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和認(rèn)識(shí)，充分進(jìn)行討論商榷，達(dá)成共識(shí)以便推薦結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移的最佳多學(xué)科診療模式。

按照肺轉(zhuǎn)移和原發(fā)灶的出現(xiàn)時(shí)間，肺轉(zhuǎn)移可分為“同時(shí)性轉(zhuǎn)移”和“異時(shí)性轉(zhuǎn)移”?；趯?duì)肝轉(zhuǎn)移預(yù)后的研究，通常將這一時(shí)間段界定為3～6個(gè)月，但這種界定在肺轉(zhuǎn)移中充滿爭(zhēng)議［2，5，11-12］。法國(guó)一項(xiàng)30年的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，對(duì)于所有肺轉(zhuǎn)移人群而言，同時(shí)性肺轉(zhuǎn)移的5年生存率稍高于異時(shí)性肺轉(zhuǎn)移（以原發(fā)灶切除術(shù)后3個(gè)月為分界），分別為6.9%和4.6%［2］；對(duì)于可切除性肺轉(zhuǎn)移而言，異時(shí)性肺轉(zhuǎn)移的預(yù)后似乎優(yōu)于同時(shí)性肺轉(zhuǎn)移［13-15］。本共識(shí)從臨床可操作性的角度考慮，參考最新肝轉(zhuǎn)移的治療模式［16］，將同時(shí)性肺轉(zhuǎn)移定義為“在初始結(jié)直腸癌分期檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的肺轉(zhuǎn)移”；將異時(shí)性肺轉(zhuǎn)移定義為“基線檢查后發(fā)現(xiàn)的肺轉(zhuǎn)移”。

按照肺轉(zhuǎn)移和其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的先后順序，肺轉(zhuǎn)移分為“初發(fā)轉(zhuǎn)移”和“非初發(fā)轉(zhuǎn)移”。初發(fā)肺轉(zhuǎn)移定義為肺臟作為首個(gè)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移臟器的情況，無論是否伴有其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括所有的同時(shí)性肺轉(zhuǎn)移和初發(fā)異時(shí)性肺轉(zhuǎn)移（原發(fā)灶切除術(shù)后出現(xiàn)的轉(zhuǎn)移和術(shù)前新輔助治療期間出現(xiàn)的肺轉(zhuǎn)移），占所有肺轉(zhuǎn)移的74.4%［4］，是本共識(shí)的主要討論范疇。非初發(fā)肺轉(zhuǎn)移的患者則是在其他轉(zhuǎn)移性疾病治療過程中出現(xiàn)了肺轉(zhuǎn)移，均屬于異時(shí)性肺轉(zhuǎn)移。

按照是否伴隨肺外轉(zhuǎn)移，肺轉(zhuǎn)移分為“單純性肺轉(zhuǎn)移”和“非單純性肺轉(zhuǎn)移”；前者不伴肺外轉(zhuǎn)移（無論是否存在原發(fā)灶），后者伴有肺外轉(zhuǎn)移（無論是否存在原發(fā)灶）。

初發(fā)肺轉(zhuǎn)移患者中，單純性肺轉(zhuǎn)移占37.7%～44.5%，其中僅有21.1%～32.5%患者可以接受肺轉(zhuǎn)移灶的根治性治療［3-4］；其余的單純性肺轉(zhuǎn)移患者無根治性治療機(jī)會(huì)，對(duì)于該部分人群，全身治療如何選擇、肺轉(zhuǎn)移灶是否可行其他局部治療、結(jié)直腸癌原發(fā)灶如何處理等問題均存在較大爭(zhēng)議。非單純性肺轉(zhuǎn)移患者中，38.6%～55.5%為合并肝轉(zhuǎn)移［3-4］，其中絕大多數(shù)患者無法行所有轉(zhuǎn)移灶的根治性治療，僅對(duì)原發(fā)灶和/或肝轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行局部治療是否帶來生存期獲益？（不同肺轉(zhuǎn)移定義參見附錄1）這些常見的臨床問題均未能得到很好的解答。本共識(shí)主要針對(duì)以上問題進(jìn)行臨床診療決策的推薦；此外，針對(duì)非初發(fā)肺轉(zhuǎn)移中的一些特殊問題，如肝轉(zhuǎn)移切除術(shù)后肺轉(zhuǎn)移的處理，本共識(shí)也會(huì)涉及。

二、結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移診斷與鑒別診斷

（一）影像學(xué)診斷

1.診斷方法

除非出現(xiàn)癌性淋巴管炎、大面積胸膜轉(zhuǎn)移等，結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移患者一般不會(huì)出現(xiàn)呼吸道癥狀和體征。因此，推薦高分辨率胸部CT檢查，不建議采用其他影像檢查方法，如胸片和MRI。推薦增強(qiáng)胸部CT掃描診斷縱隔及肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2.診斷指標(biāo)與風(fēng)險(xiǎn)因素

直接影像診斷：位于雙肺外帶及下野，大于5 mm，邊界清楚，分葉或短毛刺的實(shí)性或磨玻璃樣結(jié)節(jié)［17-20］。

支持診斷危險(xiǎn)因素：發(fā)病年齡＞70歲、雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)、異時(shí)性肺內(nèi)結(jié)節(jié)、胸膜增厚或積液、直腸癌（特別是中低位癌）、局部進(jìn)展期結(jié)直腸癌（特別是侵犯腸壁外血管）、淋巴結(jié)分期較晚、原發(fā)灶血管淋巴管浸潤(rùn)、術(shù)前CEA水平升高、原發(fā)灶為KRAS突變、已存在肝臟轉(zhuǎn)移或其他肺外轉(zhuǎn)移灶等［2，5，12，14，19-25］。

癌性淋巴管炎：位于邊緣的血管氣管束不規(guī)則或結(jié)節(jié)樣增厚，小葉間隔均勻或結(jié)節(jié)樣增厚，但肺小葉形態(tài)正常呈多角形改變，區(qū)域淋巴結(jié)腫大；其他征象為肺內(nèi)散在結(jié)節(jié)、胸膜肥厚及胸腔積液。

鑒別診斷：結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移需與其他良惡性結(jié)節(jié)鑒別，如原發(fā)性肺癌、良性非特異性結(jié)節(jié)、感染性病變以及免疫性疾病。

3.胸部CT影像無法明確性質(zhì)的肺結(jié)節(jié)（indeterminate pulmonary nodules，IPN）［19］

IPN的診斷：推薦由兩名及以上的影像科專家進(jìn)行閱片［20］，并與臨床醫(yī)師討論，結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)因素、隨訪情況及病理檢查等綜合判斷結(jié)節(jié)性質(zhì)。

肺轉(zhuǎn)移相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素：同上。

IPN的隨訪：建議掃描設(shè)備和方法在隨訪中保持一致。危險(xiǎn)因素較多時(shí)，每3個(gè)月行胸部CT掃描；危險(xiǎn)因素較少時(shí)，頻次與原發(fā)腫瘤保持一致；如確認(rèn)為良性結(jié)節(jié)，不再密切隨訪。（1）經(jīng)隨訪傾向肺轉(zhuǎn)移瘤：腫瘤體積增大及增多；化療期間，腫瘤體積縮小或數(shù)量減少，但不排除良性結(jié)節(jié)可能。（2）經(jīng)隨訪傾向良性結(jié)節(jié)：化療結(jié)束或未行化療，IPN無變化。（3）經(jīng)隨訪不能定性：推薦PET或PET/CT檢查；但小于1 cm或磨玻璃樣結(jié)節(jié)不推薦使用PET檢查。（4）對(duì)于經(jīng)密切的臨床和影像學(xué)隨訪仍無法定性的IPN，如果其定性將改變臨床治療決策時(shí)，推薦行病理檢查：可手術(shù)完全切除者，推薦多學(xué)科討論后手術(shù)切除所有病灶；不可手術(shù)完全切除者，推薦支氣管鏡下活檢（中心型病灶）或CT引導(dǎo)下活檢（周圍型病灶）。

4.肺外病灶的評(píng)估

肺臟是結(jié)直腸癌第二位轉(zhuǎn)移靶標(biāo)器官，而肝臟是第一位轉(zhuǎn)移靶標(biāo)器官，因而需首先明確是否存在肝臟轉(zhuǎn)移。另外，確診結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移患者比其他患者更容易出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移和骨轉(zhuǎn)移［4，26-28］，因而出現(xiàn)相關(guān)癥狀時(shí)，要進(jìn)行相應(yīng)檢查排除腦轉(zhuǎn)移或骨轉(zhuǎn)移。

（二）病理學(xué)診斷及分子生物標(biāo)記物檢測(cè)

結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移病理上：高中分化腺癌腺腔常較為寬大，被覆上皮常較高大，腺腔常包含細(xì)胞碎屑及壞死物，部分可形成篩狀結(jié)構(gòu)。肺原發(fā)浸潤(rùn)性腺癌以腺泡狀生長(zhǎng)方式居多，腺腔相對(duì)較小，被覆細(xì)胞常呈鞋釘樣，周圍?？梢娰N壁樣生長(zhǎng)的原位腺癌結(jié)構(gòu)。對(duì)于分化差的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸腺癌，以及特殊類型腺癌，如黏液腺癌、印戒細(xì)胞癌與肺原發(fā)低分化腺癌、黏液腺癌及印戒細(xì)胞癌形態(tài)學(xué)難以區(qū)分，可依賴免疫組化及詳細(xì)臨床病史加以鑒別。臨床常用一組抗體來鑒別結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移和原發(fā)性肺腺癌，其中結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移陽(yáng)性的抗體有：CK20、CDX-2、SATB2等，而原發(fā)性肺腺癌陽(yáng)性的抗體有：CK7、TTF-1、Napsin-A等［29］。若基因檢測(cè)顯示出原發(fā)性肺癌的特異性突變，可能對(duì)鑒別診斷有所幫助。

根據(jù)2017版衛(wèi)計(jì)委《結(jié)直腸癌診療規(guī)范》，推薦常規(guī)進(jìn)行KRAS、NRAS、BRAF以及微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（microsatellite instability，MSI）或錯(cuò)配修復(fù)（mismatch repair，MMR）蛋白的檢測(cè)。因?yàn)镵RAS突變參與到肺轉(zhuǎn)移的發(fā)生，所以肺轉(zhuǎn)移患者的KRAS突變頻率較高［14］，但需注意的是，在原發(fā)灶-肺轉(zhuǎn)移灶的配對(duì)隊(duì)列中，KRAS基因狀態(tài)的一致率為67.6%～88.2%，低于原發(fā)灶與非肺轉(zhuǎn)移灶的一致率［30-31］，因而根據(jù)原發(fā)灶的KRAS狀態(tài)決定靶向藥物使用時(shí)可能存在偏差。肺轉(zhuǎn)移人群的MMR蛋白缺失（dMMR）或高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定（microsatellite instability-high，MSI-H）的比例缺少大規(guī)模數(shù)據(jù)：一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)在66例肺轉(zhuǎn)移患者中，無一例為MSI-H［32］；另一項(xiàng)回顧性研究中，共有113例肺轉(zhuǎn)移患者的MMR狀態(tài)已知，其中dMMR比例為14.2%［4］。此外，考慮到肺轉(zhuǎn)移者更容易出現(xiàn)HER2的高表達(dá)［33］，且HERACLES和MyPathway研究中對(duì)于HER2擴(kuò)增/過表達(dá)的患者使用雙藥抗HER2治療的良好前景［34-35］，也推薦常規(guī)進(jìn)行HER2免疫組化檢測(cè)。

對(duì)于肺轉(zhuǎn)移患者，由于其分子特征與原發(fā)灶具有一定的差異，因而在有條件的情況下，可考慮進(jìn)行肺轉(zhuǎn)移灶的相關(guān)分子檢測(cè)，以更好地幫助腫瘤醫(yī)師制定治療方案。但對(duì)于無法獲得轉(zhuǎn)移灶組織標(biāo)本者，此時(shí)可考慮使用液體活檢技術(shù)進(jìn)行相關(guān)基因及分子標(biāo)記物的檢測(cè)［36］。但是，這一策略并沒有獲得大樣本臨床研究的驗(yàn)證，且其結(jié)果解讀尚存在一定爭(zhēng)議。

三、結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移MDT綜合治療總則

（一）概述

由于肺轉(zhuǎn)移數(shù)量、位置、大小、原發(fā)灶、肺外轉(zhuǎn)移以及基因分型等多種因素均影響預(yù)后與治療決策，因此需要在多學(xué)科討論的模式下進(jìn)行綜合治療。治療手段包括全身藥物治療、根治性局部治療（如R0手術(shù)切除、立體定向放療、消融術(shù)等）和局部姑息性治療。多學(xué)科討論應(yīng)結(jié)合患者臨床特點(diǎn)和醫(yī)療資源可及性，確定治療目的，從而制定合理有序的治療綜合策略；在治療過程中，要關(guān)注腫瘤的生物學(xué)行為、對(duì)治療的反應(yīng)及肺外轉(zhuǎn)移病灶情況，及時(shí)調(diào)整治療預(yù)期和方案。因?yàn)槟壳吧腥狈Ω呒?jí)別的臨床證據(jù)，因而本共識(shí)鼓勵(lì)各腫瘤中心在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的指導(dǎo)下開展前瞻性臨床研究，并鼓勵(lì)患者積極參與。

盡管肺轉(zhuǎn)移本身的發(fā)展較慢，往往不是影響生存和預(yù)后的主要因素，但是MDT團(tuán)隊(duì)需要警惕肺內(nèi)癌性淋巴管炎的可能。這種類型的肺內(nèi)轉(zhuǎn)移預(yù)后極差，通常這部分人群不推薦任何腫瘤病灶的局部治療；全身系統(tǒng)藥物治療是主要治療方案，應(yīng)該根據(jù)患者病史、體力狀態(tài)和基因狀態(tài)決定使用何種藥物，盡可能選擇更有效的藥物治療方案。本共識(shí)在后續(xù)的討論中，不包括此種特殊類型的肺轉(zhuǎn)移。此外，在診斷治療過程中，若原發(fā)灶或局部復(fù)發(fā)病灶存在出血、穿孔、梗阻等緊急并發(fā)癥，建議對(duì)這些緊急并發(fā)癥的處理后（處理手段可包含：手術(shù)切除、支架植入、結(jié)腸造口等），再按照無癥狀患者的處理流程進(jìn)行治療。后續(xù)討論中，針對(duì)的均為無原發(fā)灶/局部復(fù)發(fā)緊急并發(fā)癥的患者。

（二）同時(shí)性肺轉(zhuǎn)移

同時(shí)性肺轉(zhuǎn)移均為初發(fā)肺轉(zhuǎn)移。這部分患者的治療不僅需要考慮轉(zhuǎn)移病灶的治療，也要兼顧原發(fā)灶的處理。治療初始階段，首先由MDT判斷各轉(zhuǎn)移灶和原發(fā)灶是否可根治性切除，通常先給予全身系統(tǒng)藥物治療了解治療反應(yīng)及腫瘤的生物學(xué)行為，再綜合決定是否對(duì)技術(shù)上可達(dá)到無腫瘤狀態(tài)（no evidence of disease，NED）的患者進(jìn)行所有病灶的根治性治療。對(duì)于無法達(dá)到NED狀態(tài)的患者，在全身疾病控制良好時(shí)，推薦在MDT的指導(dǎo)下決定是否行局部病灶的處理（圖1）。

（三）初發(fā)異時(shí)性肺轉(zhuǎn)移

異時(shí)性肺轉(zhuǎn)移主要包括原發(fā)灶切除術(shù)后出現(xiàn)的轉(zhuǎn)移，若肺轉(zhuǎn)移同時(shí)伴有局部復(fù)發(fā)，在局部復(fù)發(fā)可再次行根治性治療（如R0切除或根治性局部放療）時(shí)，則可將局部復(fù)發(fā)病灶等同于原發(fā)灶進(jìn)行處理，具體原則參考“同時(shí)性肺轉(zhuǎn)移”；若局部復(fù)發(fā)無法行根治性治療，則將其等同一處不可切除的轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行處理。具體的綜合治療原則詳見圖2。

初發(fā)異時(shí)性肺轉(zhuǎn)移也包括在術(shù)前新輔助治療期間出現(xiàn)的肺轉(zhuǎn)移（主要為直腸癌），此時(shí)的治療原則參考“同時(shí)性肺轉(zhuǎn)移”（圖1）。

（四）非初發(fā)性肺轉(zhuǎn)移

非初發(fā)性肺轉(zhuǎn)移均為異時(shí)性轉(zhuǎn)移，為異質(zhì)性較大的一組疾病。與初發(fā)異時(shí)性轉(zhuǎn)移不同的是，這部分患者既往已接受過前期藥物的治療，藥物療效相應(yīng)較低，且腫瘤醫(yī)師已經(jīng)能夠根據(jù)既往的治療反應(yīng)了解腫瘤的生物學(xué)行為。本共識(shí)推薦在MDT對(duì)患者的體力狀態(tài)、既往治療的療效和不良反應(yīng)、停藥間隔以及腫瘤的生物學(xué)行為進(jìn)行綜合考量后，參考“異時(shí)性肺轉(zhuǎn)移”的推薦流程制定最終決策（圖2）。

四、同時(shí)性肺轉(zhuǎn)移

（一）單純性可切除性肺轉(zhuǎn)移

約9.4%～12.2%的肺轉(zhuǎn)移患者適合進(jìn)行局部治療［3-4］，主要包括R0手術(shù)、放療或消融術(shù)。盡管沒有成熟的隨機(jī)對(duì)照研究，但手術(shù)被認(rèn)為是獲益可能最明確的局部治療方式?，F(xiàn)有的大多數(shù)回顧性研究結(jié)論仍支持手術(shù)治療優(yōu)于單純化療：切除肺內(nèi)病灶后，5年生存率為35%～70%，10年生存率為20%～30%［15，37-54］；而單純藥物治療患者5年總生存率僅有20%左右［55］。因而，推薦對(duì)可切除的肺轉(zhuǎn)移患者應(yīng)積極采取手術(shù)切除，若因腫瘤部位、預(yù)計(jì)殘存肺功能、患者耐受性、患者意愿等因素綜合考慮不適合手術(shù)切除，可考慮進(jìn)行放射治療和消融術(shù)作為替代手段［56］。

1.手術(shù)治療

手術(shù)切除原則：一般來說，肺轉(zhuǎn)移病灶的切除首選亞肺葉切除，例如楔形切除或肺段切除，但在少數(shù)情況下，由于腫瘤較深在或術(shù)中出血等情況，不得已行肺葉切除，這些患者的預(yù)后相對(duì)較差。即使R0手術(shù)，具有以下因素的患者預(yù)后也較差：多發(fā)肺轉(zhuǎn)移、肺門或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、術(shù)前CEA水平升高、轉(zhuǎn)移灶直徑較大、無病間期（disease free interval，DFI）較短、高齡、原發(fā)灶分期晚、原發(fā)灶位于直腸、手術(shù)未達(dá)R0（表1）。

圖1 同時(shí)性肺轉(zhuǎn)移治療原則

圖2 異時(shí)性肺轉(zhuǎn)移治療原則

對(duì)于術(shù)前檢查未懷疑肺門/縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，術(shù)中可不常規(guī)進(jìn)行淋巴結(jié)的清掃；若懷疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)中可則考慮進(jìn)行淋巴結(jié)活檢或清掃。

圍手術(shù)期藥物治療：對(duì)于可切除性肺轉(zhuǎn)移，圍手術(shù)期治療的目的是提高R0切除率及降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前藥物治療還可以幫助判斷腫瘤的生物學(xué)行為；若在術(shù)前藥物治療過程中出現(xiàn)進(jìn)展，通常預(yù)后較差，即使行手術(shù)治療也容易再次復(fù)發(fā)。因而術(shù)前藥物治療能夠篩選出更加適合手術(shù)的患者；并且可以幫助判斷藥物的療效，從而決定術(shù)后治療的方案選擇［57］。但是，目前尚缺乏結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移相關(guān)的術(shù)前藥物治療的臨床研究數(shù)據(jù)，其是否改善患者無疾病進(jìn)展時(shí)間（disease free survival，DFS）及總生存（overall survival，OS）尚不明確。肺轉(zhuǎn)移局部治療時(shí)，最擔(dān)心的問題是出現(xiàn)新發(fā)病灶，所以建議在首次發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移時(shí)采用藥物治療2～3個(gè)月，來動(dòng)態(tài)觀察是否在治療期間出現(xiàn)新發(fā)病灶，同時(shí)控制腫瘤、判斷療效；但在藥物治療期間有小部分患者可能出現(xiàn)疾病進(jìn)展而錯(cuò)失手術(shù)治療機(jī)會(huì)，故建議詳細(xì)評(píng)估臨床獲益及進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)后確定是否行術(shù)前藥物治療［58］，治療方案可選擇以?shī)W沙利鉑或伊立替康為基礎(chǔ)的的化療聯(lián)合靶向藥物治療。

對(duì)于直腸癌，目前并沒有研究專注于同時(shí)性肺轉(zhuǎn)移的圍手術(shù)期治療。對(duì)于T3-4或N＋的中下段直腸癌患者，推薦原發(fā)灶及肺轉(zhuǎn)移灶術(shù)前行充分的系統(tǒng)藥物治療和術(shù)前直腸新輔助放療。術(shù)后根據(jù)對(duì)術(shù)前治療的腫瘤應(yīng)答和體力評(píng)分，完成整個(gè)圍手術(shù)期不超過6個(gè)月的治療；對(duì)于未行直腸癌術(shù)前治療的患者，推薦術(shù)后進(jìn)行6個(gè)月的以?shī)W沙利鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療±放療。具體實(shí)施方案應(yīng)在多學(xué)科指導(dǎo)下完成。

2.非手術(shù)局部治療手段（放療、消融等）

對(duì)于肺轉(zhuǎn)移瘤病灶能夠切除但不適合或拒絕手術(shù)的患者，可考慮非手術(shù)局部治療手段，主要包括立體定向放射治療（stereotactic body radiation therapy，SBRT）和消融術(shù)。同手術(shù)治療原則一樣，擬行SBRT或消融術(shù)前，需評(píng)估原發(fā)灶情況，并在腫瘤整體控制良好的情況下進(jìn)行；藥物治療原則同圍手術(shù)期治療。對(duì)于單發(fā)肺轉(zhuǎn)移，若位于外帶，首先考慮射頻術(shù)，若位于中帶，射頻治療和放療均可考慮，若位于內(nèi)帶或靠近血管，首先考慮放療［56］；對(duì)于多發(fā)肺轉(zhuǎn)移，則可在多學(xué)科的討論下，決定相應(yīng)的治療手段。

表1 結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移切除術(shù)后的預(yù)后因素

（1）肺轉(zhuǎn)移灶放射治療：放療是針對(duì)肺轉(zhuǎn)移病灶有效的局部治療方式，隨著放療和影像技術(shù)的發(fā)展，SBRT在早期肺癌以及肺轉(zhuǎn)移病灶治療中的應(yīng)用越來越廣泛［59-60］。國(guó)際權(quán)威組織定義SBRT為高精度、高劑量、少分次的外放療［61-63］，SBRT區(qū)別于常規(guī)放療最大的特征是在盡量少分次的治療中給予較大的放療劑量，以獲得較好的腫瘤生物殺傷效果；為減小正常組織損傷，放療范圍與靶區(qū)高度一致以及靶區(qū)之外劑量迅速跌落非常關(guān)鍵。目前尚缺乏大宗病例的SBRT治療結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移的報(bào)道，但是已有回顧性單中心的數(shù)據(jù)或Ⅰ/Ⅱ期研究數(shù)據(jù)［64-76］，所采用的劑量分割不一致，大部分集中在1～3分次，單次劑量5 Gy～30 Gy不等，2年的腫瘤局部控制率波動(dòng)在53%～96%之間，但如果劑量足夠高（生物等效劑量＞94 Gy），局部控制可達(dá)到90%之上；與此同時(shí)，相應(yīng)的1年、2年和5年的總生存率分別為83%～100%、43%～76%和39%～49%，這個(gè)數(shù)據(jù)與結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移病灶切除后的生存率相似［77］。SBRT耐受性很好，發(fā)生3級(jí)的毒副反應(yīng)概率＜5%，4級(jí)以及之上的毒副反應(yīng)罕有報(bào)道。目前仍然缺乏結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移灶SBRT對(duì)比手術(shù)或消融治療的前瞻性頭對(duì)頭的比較。

表2 肺轉(zhuǎn)移初始可切除患者治療策略

SBRT適應(yīng)證：結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移病灶是否采用放射治療，需要考慮以下幾個(gè)因素：1）肺轉(zhuǎn)移病灶數(shù)目、大小和分布：肺轉(zhuǎn)移灶SBRT需要盡量降低正常組織的損傷，特別是要求對(duì)正常肺組織進(jìn)行保護(hù)［78］。因此轉(zhuǎn)移灶個(gè)數(shù)不宜太多，以1～3個(gè)為宜，小病灶最多不超過5個(gè)；轉(zhuǎn)移灶分布相對(duì)局限、集中在同側(cè)肺是行SBRT的有利條件；轉(zhuǎn)移灶體積不宜過大，以最大徑≤5 cm為宜。肺部病灶的部位也是重要因素，區(qū)分肺的中央?yún)^(qū)和外周區(qū)具有重要作用，位于肺中央?yún)^(qū)的病灶被認(rèn)為中央型病灶［79］。從肺癌的經(jīng)驗(yàn)看，中央型較周圍型病灶SBRT發(fā)生嚴(yán)重毒副反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高［80-82］。2）肺部是否合并基礎(chǔ)疾?。貉芯匡@示合并間質(zhì)性肺疾病患者接受肺部SBRT后2～5級(jí)的放射性肺炎發(fā)生率升高［83］。但是肺部SBRT通常對(duì)肺功能影響極?。?4-86］。對(duì)于既往接受過胸部放療的患者，肺部再程SBRT亦可獲得較好的局部控制率，但3～5級(jí)的不良反應(yīng)發(fā)生率顯著增高，尤其是病灶大者和中央型病灶［87-90］，因此再程SBRT不常規(guī)推薦。3）年齡：年齡并非制約SBRT使用的因素，已有多項(xiàng)研究證實(shí)SBRT在年齡超過75歲患者中的療效和安全性［91-93］，在這些高齡患者中，ECOG評(píng)分0～1分、預(yù)期壽命≥6個(gè)月者，可能從肺轉(zhuǎn)移灶SBRT中獲益。

需要強(qiáng)調(diào)的是，進(jìn)行放療的單位是否具備SBRT的儀器設(shè)備、進(jìn)行精準(zhǔn)放療的技術(shù)與經(jīng)驗(yàn)，如果以上設(shè)備與人員條件均不具備，則不建議進(jìn)行肺轉(zhuǎn)移灶的SBRT治療，應(yīng)進(jìn)行常規(guī)分割的放療。

SBRT原則：

1）SBRT的生物等效劑量≥100 Gy可獲得更好的腫瘤控制；

2）對(duì)中心型肺轉(zhuǎn)移病灶，≤3次的SBRT方案應(yīng)當(dāng)避免。對(duì)于極端中央型肺轉(zhuǎn)移病灶（緊鄰中央氣道），可考慮6～15次的劑量分割方案或常規(guī)分割照射；

3）對(duì)于最大直徑≥5 cm的肺轉(zhuǎn)移病灶，慎重考慮使用SBRT；

4）肺部SBRT所涉及的危及器官包括正常肺組織、支氣管樹、食管、肋骨/胸壁、大血管、心臟、臂叢、脊髓等，需要精確勾畫并加以限制劑量；

5）目前觀察到的非常嚴(yán)重的SBRT治療反應(yīng)包括肺功能下降、細(xì)菌性肺炎、胸腔積液、大咯血等，雖然發(fā)生率極低，但需要謹(jǐn)慎對(duì)待；

6）推薦利用不同技術(shù)限制或追蹤肺轉(zhuǎn)移灶的動(dòng)度，在每次SBRT前通過圖像引導(dǎo)系統(tǒng)確認(rèn)肺轉(zhuǎn)移灶的準(zhǔn)確位置，如有條件每次SBRT中監(jiān)測(cè)肺轉(zhuǎn)移灶的動(dòng)度并調(diào)整；

7）對(duì)于潛在有發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)可能的治療計(jì)劃，應(yīng)與患者充分溝通，取得患者和/或家屬的充分知情。

（2）消融治療：在結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移中主要有射頻、微波、冷凍消融等治療方法，激光消融與高強(qiáng)度聚焦超聲消融很少用于肺部腫瘤［66］。

消融適應(yīng)證：

根治性消融是指通過消融治療，使局部腫瘤組織完全壞死，有可能達(dá)到治愈效果。對(duì)于結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移灶，單側(cè)肺病灶數(shù)目≤3個(gè)（雙側(cè)肺病灶≤5個(gè)），多發(fā)轉(zhuǎn)移灶的最大直徑≤3 cm，單側(cè)單發(fā)轉(zhuǎn)移灶的最大直徑≤5 cm，且無其他部位的轉(zhuǎn)移可考慮局部消融治療。對(duì)于雙側(cè)肺轉(zhuǎn)移灶，不建議雙側(cè)同時(shí)進(jìn)行消融治療。

消融治療原則：

1）對(duì)于直徑≤3 cm的肺轉(zhuǎn)移病灶，三種主要消融方式（射頻、微波和冷凍消融）治療效果相似。射頻消融電極的適形性好，可以通過調(diào)節(jié)消融電極來保護(hù)鄰近臟器，但是受血流和氣流的影響較大；

2）對(duì)于直徑＞3 cm的肺轉(zhuǎn)移病灶，微波消融因其消融時(shí)間短、消融范圍大，因此更加適合用于這類病例。且微波消融受到血流灌注的影響小，更加適合治療鄰近大血管的腫瘤。

3）冷凍消融形成的“冰球”邊界清晰，可用于鄰近重要臟器的肺轉(zhuǎn)移。冷凍消融較少引起局部疼痛，對(duì)于腫瘤距離胸膜≤1 cm或有骨轉(zhuǎn)移引起骨質(zhì)破壞的病灶，冷凍消融明顯優(yōu)于微波消融和射頻消融。但冷凍消融在治療過程中消耗患者血小板，對(duì)于凝血功能差的患者，應(yīng)避免使用。

消融禁忌證：

1）病灶周圍感染性及放射性炎癥控制不佳者，穿刺部位皮膚感染、破潰；

2）嚴(yán)重的肺纖維化，尤其是藥物性肺纖維化；

3）有嚴(yán)重出血傾向、血小板小于50×109/L和凝血功能嚴(yán)重紊亂者?？鼓委熀?或抗血小板藥物應(yīng)在經(jīng)皮消融前至少停用5～7天；

4）消融病灶同側(cè)惡性胸腔積液；

5）肝、腎、心、肺、腦功能嚴(yán)重不全者，嚴(yán)重貧血、脫水及營(yíng)養(yǎng)代謝嚴(yán)重紊亂且無法在短期內(nèi)糾正或改善者，嚴(yán)重全身感染、體溫＞38.5℃者；

6）ECOG評(píng)分＞3分；

7）置入心臟起搏器的患者不建議使用射頻消融。

（二）單純性潛在可切除性肺轉(zhuǎn)移

目前對(duì)于“潛在可切除的肺轉(zhuǎn)移”無明確定義。對(duì)于大多數(shù)初始不可切除的肺轉(zhuǎn)移患者而言，不可切除因素為肺轉(zhuǎn)移灶分布廣泛且數(shù)目較多；但是，有一小部分患者肺轉(zhuǎn)移灶數(shù)目較少，但其因轉(zhuǎn)移灶與重要結(jié)構(gòu)關(guān)系緊密而不可切除，這部分患者有可能通過強(qiáng)烈的轉(zhuǎn)化治療而獲得R0手術(shù)機(jī)會(huì)。小樣本研究顯示，肺轉(zhuǎn)移灶的轉(zhuǎn)化率為5.7%～7.1%［94-95］。目前缺乏肺轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)化治療方案的有效率數(shù)據(jù)，推薦參考肝轉(zhuǎn)移的治療方案：選用FOLFOX/CapeOX或FOLFIRI/CapeIRI聯(lián)合靶向治療或FOLFOXIRI方案。靶向藥物應(yīng)該根據(jù)RAS/BRAF基因及原發(fā)灶部位選擇。每6～8周由MDT團(tuán)隊(duì)評(píng)估療效和可切除性，第一次評(píng)估的效果可作為轉(zhuǎn)化能否成功的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子；轉(zhuǎn)化成功的患者應(yīng)盡早行根治性手術(shù)治療。

表3 潛在可切除肺轉(zhuǎn)移的臨床策略

（三）單純性不可切除性肺轉(zhuǎn)移

不可切除肺轉(zhuǎn)移患者應(yīng)行姑息治療，包括全身系統(tǒng)治療和姑息性局部治療。全身系統(tǒng)治療原則應(yīng)充分考慮治療目的、藥物毒性［4］，可考慮聯(lián)合化療或單藥化療±靶向治療；對(duì)于無癥狀的單純性肺轉(zhuǎn)移，尤其是轉(zhuǎn)移瘤較小（例如：病灶直徑＜1 cm）、預(yù)后良好的患者，也可考慮定期觀察。在一線、二線治療失敗后，瑞戈非尼是一種選擇［96］。具體藥物選擇參見2017版衛(wèi)計(jì)委《中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范》。需要特殊說明的是，在使用抗血管類藥物如瑞戈非尼［97］或呋喹替尼時(shí)，療效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)除肺轉(zhuǎn)移病灶的大小外，還應(yīng)該參考腫瘤密度的變化。此外，由于部分肺轉(zhuǎn)移患者可能長(zhǎng)期生存，在經(jīng)過多線或較長(zhǎng)時(shí)間治療后，應(yīng)注意轉(zhuǎn)移灶基因狀態(tài)是否會(huì)改變、進(jìn)而影響系統(tǒng)治療效果。對(duì)于有條件的患者，可考慮在疾病進(jìn)展時(shí)對(duì)肺內(nèi)病灶再次活檢或使用液體活檢技術(shù)充分了解腫瘤的基因改變情況［36］。

姑息性局部治療：原發(fā)灶和肺內(nèi)肺外轉(zhuǎn)移灶無法全部根治性切除時(shí)，針對(duì)肺轉(zhuǎn)移灶（全部或部分）的局部治療手段。姑息性局部治療所帶來的生存獲益尚不明確，目前其主要用于改善肺轉(zhuǎn)移灶導(dǎo)致的相關(guān)癥狀，或由于腫瘤異質(zhì)性導(dǎo)致部分肺轉(zhuǎn)移病灶增大時(shí)嘗試（其他肺內(nèi)病灶穩(wěn)定、甚至縮?。?。北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，在治療初始階段采取積極的姑息性局部治療是生存期延長(zhǎng)的獨(dú)立預(yù)后因素［4］。目前非手術(shù)的局部治療手段多種且并發(fā)癥大大減少，因此，專家組建議在多學(xué)科的指導(dǎo)下在系統(tǒng)治療后，根據(jù)具體病情可謹(jǐn)慎考慮嘗試行姑息性肺轉(zhuǎn)移灶局部治療。

（四）肺轉(zhuǎn)移合并任意一處肺外轉(zhuǎn)移

肺轉(zhuǎn)移是常見轉(zhuǎn)移類型中預(yù)后最好的亞型［10］，因而當(dāng)肺轉(zhuǎn)移合并任意一處其他部位的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，除非肺轉(zhuǎn)移負(fù)荷量較大而且有癥狀，通常將其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶作為治療時(shí)的主要考量因素。故本共識(shí)以肝轉(zhuǎn)移為例進(jìn)行相應(yīng)建議的推薦（表4）；其他部位的轉(zhuǎn)移參考肝轉(zhuǎn)移。對(duì)于潛在可切除或不可切除的轉(zhuǎn)移灶，若通過治療轉(zhuǎn)化為可切除，則納入相應(yīng)路徑進(jìn)行管理。

（五）肺轉(zhuǎn)移合并≥2處肺外轉(zhuǎn)移

若除肺轉(zhuǎn)移外，還存在≥2處其他轉(zhuǎn)移時(shí)，此時(shí)已不屬于寡轉(zhuǎn)移的范疇，本共識(shí)推薦以全身姑息性藥物治療為主，治療過程中根據(jù)藥物療效及腫瘤生物學(xué)行為，在MDT討論下決定是否加用局部治療（表5）。

（六）多器官轉(zhuǎn)移灶可切除性評(píng)估及手術(shù)時(shí)機(jī)選擇及綜合治療原則

多器官（包括肺轉(zhuǎn)移）轉(zhuǎn)移結(jié)腸癌的多器官轉(zhuǎn)移灶可切除性評(píng)估及手術(shù)時(shí)機(jī)選擇及綜合治療需要經(jīng)MDT討論后決定治療策略。

針對(duì)結(jié)直腸原發(fā)病灶和多器官轉(zhuǎn)移病灶，評(píng)估方式見表6。

目前，通常推薦初治時(shí)即對(duì)可根治的肺轉(zhuǎn)移灶和肺外轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行手術(shù)切除，也可在術(shù)前新輔助化療后進(jìn)行手術(shù)切除。同時(shí)，可根治的肺轉(zhuǎn)移灶和肺外轉(zhuǎn)移灶，無論針對(duì)原發(fā)灶為同時(shí)性或異時(shí)性，根治性手術(shù)均可同時(shí)或者異時(shí)進(jìn)行，通常推薦先進(jìn)行所有病灶中手術(shù)難度較大的病灶，并且需要考慮患者的肺功能儲(chǔ)備，以降低患者因肺轉(zhuǎn)移灶切除后肺功能下降導(dǎo)致非技術(shù)性不可手術(shù)切除原發(fā)灶或肺外轉(zhuǎn)移灶的風(fēng)險(xiǎn)。目前，針對(duì)初始不可切除的多器官（包括肺轉(zhuǎn)移）轉(zhuǎn)移，目前認(rèn)為并不能通過化療聯(lián)合靶向治療轉(zhuǎn)化成可切除的多器官轉(zhuǎn)移。但是，在少數(shù)對(duì)化療或化療聯(lián)合靶向治療特別敏感的患者中，也可能出現(xiàn)轉(zhuǎn)化成功的病例。

（七）同時(shí)性肺轉(zhuǎn)移直腸癌特殊情況處理

在局部進(jìn)展期（T3-4或N＋）的中下段（距肛緣≤10 cm）直腸癌接受術(shù)前的新輔助放化療，尤其是全程新輔助治療（total neoadjuvant therapy，TNT）的模式后，原發(fā)灶可以達(dá)到很好的長(zhǎng)期控制，完全病理緩解率（pathological complete remission，pCR）在25%～30%。盡管對(duì)于轉(zhuǎn)移性中低位直腸癌新輔助放化療地位和全程管理策略尚缺乏大樣本臨床研究數(shù)據(jù)指引，但由于中下段直腸癌手術(shù)可能會(huì)明顯地影響生活質(zhì)量（術(shù)后并發(fā)癥、造口護(hù)理等）。因此，針對(duì)局部可切除的中下段直腸癌伴同時(shí)性肺轉(zhuǎn)移，本共識(shí)就原發(fā)灶的處理做如下推薦：當(dāng)治療目標(biāo)為NED狀態(tài)時(shí)，推薦行術(shù)前系統(tǒng)藥物治療和原發(fā)灶新輔助放療，后行原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的根治性切除，轉(zhuǎn)移灶和原發(fā)灶的處理順序需MDT討論決定；若患者保肛意愿強(qiáng)烈、拒絕手術(shù)，可選擇在TNT模式治療后，行轉(zhuǎn)移灶根治性治療，密切隨訪觀察原發(fā)灶情況。對(duì)于無法達(dá)到NED的患者，在全身藥物系統(tǒng)治療后疾病穩(wěn)定階段，多學(xué)科討論及征求患者意愿后可考慮行原發(fā)灶放療/切除［108-109］。

表4 肺轉(zhuǎn)移合并肝轉(zhuǎn)移的治療策略

表5 肺轉(zhuǎn)移合并兩處及以上肺外轉(zhuǎn)移的治療策略

表6 結(jié)直腸原發(fā)灶及多器官轉(zhuǎn)移灶評(píng)估方法

五、初發(fā)異時(shí)性肺轉(zhuǎn)移

初發(fā)異時(shí)性肺轉(zhuǎn)移主要包括在新輔助治療期間出現(xiàn)的或原發(fā)灶切除術(shù)后出現(xiàn)的肺轉(zhuǎn)移。對(duì)于前者，參考“同時(shí)性肺轉(zhuǎn)移”的相應(yīng)部分；對(duì)于后者，若同時(shí)伴有局部復(fù)發(fā)，當(dāng)局部復(fù)發(fā)病灶可根治時(shí)，則將局部復(fù)發(fā)等同于“原發(fā)灶”、參考“同時(shí)性肺轉(zhuǎn)移”進(jìn)行處理，若局部復(fù)發(fā)病灶無法根治，則將其視為一處不可切除的轉(zhuǎn)移病灶后，參考圖2的路徑進(jìn)行處理。總體治療原則與同時(shí)性肺轉(zhuǎn)移相近，此處不做贅述，僅就單純性可切除肺轉(zhuǎn)移的圍手術(shù)期治療進(jìn)行討論。

由于無局部復(fù)發(fā)患者的圍手術(shù)期治療僅僅由肺轉(zhuǎn)移灶決定，且可切除的異時(shí)性肺轉(zhuǎn)移的預(yù)后優(yōu)于同時(shí)性肺轉(zhuǎn)移［13-15］，因此理論上，應(yīng)與同時(shí)性單純性肺轉(zhuǎn)移有所不同。但遺憾的是，目前有關(guān)圍手術(shù)期治療的研究并未將可切除性單純同時(shí)性肺轉(zhuǎn)移和單純異時(shí)性肺轉(zhuǎn)移區(qū)分開來。目前僅有一項(xiàng)小樣本的研究單純納入了異時(shí)性肺轉(zhuǎn)移的患者（中位Dfi29.1個(gè)月，范圍5～132個(gè)月），發(fā)現(xiàn)輔助化療組（N=44）和未輔助化療組（N=17）的5年生存率分別為70%和29%（P=0.017），但多因素分析卻未發(fā)現(xiàn)兩組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［110］。鑒于其他研究納入的人群以異時(shí)性肺轉(zhuǎn)移為主，因此可將這些研究作為異時(shí)性肺轉(zhuǎn)移人群圍手術(shù)期治療的決策參考：輔助治療的研究較多［38，41，47，51，111-112］，但是其對(duì)于預(yù)后的改善仍沒有得到完全的認(rèn)同［14］；新輔助治療/圍手術(shù)期治療對(duì)于預(yù)后的影響也存在矛盾［54，58，113］。根據(jù)預(yù)后因素建立預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)［13，110］，篩選預(yù)后較差者進(jìn)行圍手術(shù)期化療似乎是一種合理的選擇，但是回顧性研究顯示，能夠從輔助治療中獲益的是肺轉(zhuǎn)移術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低的患者而非風(fēng)險(xiǎn)高的患者［111］，甚至無論何種復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的人群均無法獲益于輔助治療［112］。

鑒于以上研究，本共識(shí)推薦符合可切除標(biāo)準(zhǔn)的患者，在初治時(shí)即行手術(shù)治療［3，58，113］；因?yàn)閲中g(shù)期藥物治療有可能優(yōu)于單純手術(shù)，所以術(shù)后可參照局部進(jìn)展期結(jié)腸癌進(jìn)行化療方案的選擇，推薦以?shī)W沙利鉑為基礎(chǔ)的化療。如術(shù)前新輔助行伊立替康為基礎(chǔ)方案化療，治療有效患者術(shù)后可繼續(xù)原方案輔助治療。圍手術(shù)期化療總共不超過 6 月［24，43，58，110，114-115］

六、隨訪

結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移所有病灶在根治性切除或局部毀損性治療后達(dá)到無疾病狀態(tài)時(shí)，一律推薦定期隨訪。

（一）病史和體檢及CEA、CA199監(jiān)測(cè)，每3個(gè)月1次，共3年，然后每6個(gè)月1次，總共5年，5年后每年1次。

（二）胸部平掃或增強(qiáng)CT，腹/盆增強(qiáng)CT或MRI每半年1次，共3年，然后每年一次共5年。

（三）原發(fā)灶切除術(shù)后1年內(nèi)行腸鏡檢查；推薦術(shù)后3年后復(fù)查腸鏡，之后每5年1次。如術(shù)前腸鏡未完成全結(jié)腸檢查，建議術(shù)后3～6個(gè)月行腸鏡檢查。隨訪過程中，一旦腸鏡發(fā)現(xiàn)晚期腺瘤（絨毛狀息肉，息肉＞1 cm或高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變），則應(yīng)1年內(nèi)重復(fù)腸鏡檢查。如果患者發(fā)病年齡小于50歲則應(yīng)該行更頻繁的腸鏡檢查。

（四）PET-CT不是常規(guī)推薦的檢查項(xiàng)目，對(duì)懷疑復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，可考慮行PET-CT檢查以幫助判斷。

七、附錄1 結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移分類

按照肺轉(zhuǎn)移和原發(fā)灶的出現(xiàn)時(shí)間：

同時(shí)性肺轉(zhuǎn)移：在初始結(jié)直腸癌分期檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的肺轉(zhuǎn)移；

異時(shí)性肺轉(zhuǎn)移：基線檢查后發(fā)現(xiàn)的肺轉(zhuǎn)移。

按照肺轉(zhuǎn)移和其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的出現(xiàn)順序：

初發(fā)肺轉(zhuǎn)移：肺臟作為首個(gè)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移臟器的情況，無論是否伴有其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括所有的同時(shí)性肺轉(zhuǎn)移和初發(fā)異時(shí)性肺轉(zhuǎn)移（原發(fā)灶切除術(shù)后出現(xiàn)的轉(zhuǎn)移和術(shù)前新輔助治療期間出現(xiàn)的肺轉(zhuǎn)移）；

非初發(fā)肺轉(zhuǎn)移：在其他轉(zhuǎn)移性疾病治療過程中出現(xiàn)了肺轉(zhuǎn)移。

按照是否伴隨肺外轉(zhuǎn)移：

單純性肺轉(zhuǎn)移：不伴肺外轉(zhuǎn)移（無論是否存在原發(fā)灶/局部復(fù)發(fā)）；

非單純性肺轉(zhuǎn)移：伴有肺外轉(zhuǎn)移（無論是否存在原發(fā)灶/局部復(fù)發(fā)）。

附表 結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移的分類

《結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移多學(xué)科綜合治療專家共識(shí)（2018版）》

專家名單（排名不分先后，以姓氏拼音排序）

顧問：鄭樹 萬德森 赫捷 汪建平

專家編委：巴 一 白春梅 白莉 白 威

畢 峰 蔡開燦 蔡木炎 蔡三軍

陳 功 陳克能 陳 凜 池 畔

戴廣海 鄧艷紅 丁克峰 樊青霞

方維佳 房學(xué)東 馮鳳儀 傅琦涵

傅傳剛 顧 晉 顧艷宏 何裕隆

賈寶慶 姜可偉 金 晶 來茂德

蘭 平 李德川 李恩孝 李 健

李 進(jìn) 李 明 李曄雄 李樂平

李永恒 李忠武 梁小波 梁智勇

林國(guó)樂 林 鋒 劉洪俊 劉天舒

劉云鵬 柳建忠 潘宏銘 潘志忠

曲秀娟 裴海平 邱 萌 任 黎

沈 琳 申占龍 盛偉琪 孫建國(guó)

孫凌宇 宋 純 宋麗杰 孫應(yīng)實(shí)

陶 敏 王 暢 王海江 王 俊

王樹濱 王晰程 王錫山 王 屹

王自強(qiáng) 汪建平 武愛文 吳 楠

夏立建 肖 毅 邢寶才 熊 斌

徐建明 徐 農(nóng) 徐瑞華 徐忠法

許劍民 姚宏偉 楊 帆 楊 躍

葉穎江 于甬華 于躍明 袁 瑛

岳金波 張敬東 張 俊 張?zhí)K展

張 衛(wèi) 張艷橋 張忠濤 章 真

趙 林 趙 任 周福祥 周 儉

朱 旭

秘書組：陳鵬舉 李少雷 唐源 王正航參考文獻(xiàn)（略），見我刊本期DVD-ROM光盤