周永蘭，朱 強(qiáng)，卓果然，慎興首，臧 穎，翟國棟，曾 強(qiáng)

（1.徐州衛(wèi)生學(xué)校，江蘇 徐州 221400；2.徐州新沂鐘吾醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 徐州 221400；3.徐州市第三人民醫(yī)院影像科，江蘇 徐州 221005）

1 病歷描述

患者，男，47歲。因“突發(fā)劇烈上腹部疼痛4 h”來診?；颊甙l(fā)病前曾有飽餐及大量飲酒史，4 h前患者于睡眠中突發(fā)上腹部劇烈疼痛，并向左腰部放射，不發(fā)熱，無惡心嘔吐，無腹脹腹瀉，無胸悶胸痛，無尿頻尿急尿痛，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮泌尿系結(jié)石，予解痙止痛治療，疼痛劇烈不能緩解轉(zhuǎn)至本院。患者既往體健，否認(rèn)高血壓病、糖尿病、冠心病等病史。

體格檢查：T 36.4℃，BP 140/90 mmHg，神志清楚，急性痛苦面容，雙肺聽診呼吸音粗，心率80次/分，心律不齊，S1強(qiáng)弱不等，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部平軟，上腹部偏左壓痛，無明顯反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音可聞及，左側(cè)腎區(qū)叩擊痛不明顯。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC，15.4×109/L，N，12.6×109/L，N%，81.7%，RBC，5.4×1012/L，Hb，169 g/L，pLT，207×109/L；尿常規(guī)：未見異常；腹部彩超：肝、膽、脾、胰、腎及泌尿系彩超未見異常；生化全套：TBIL，30.2umol/L；DBIL，8.1umol/L；ALT，26 u/L；AST，52 u/L；BUN，10.55 mmol/L；Cr，93.3 umol/L；GLU，6.74 mmol/L；TCH，5.09 mmol/L；TG，1.75 mmol/L；HDL，1.45 mmol/L；LDL，3.06 mmol/L。血淀粉酶52 u/L；ECG：異位心律，心房顫動(dòng)；胸部CT：兩肺鈣化小結(jié)節(jié)，冠脈鈣化；腹部平片：未見膈下游離氣體及氣液平；全腹部CT：膽囊小結(jié)石，肝尾狀囊腫，見圖1。

入院后排除泌尿系結(jié)石，疑診急性胰腺炎，予抗感染、解痙止痛等輸液治療5 h后，患者腹痛未見緩解，且陣發(fā)性加劇，查體無反跳痛。心內(nèi)科會(huì)診考慮腎或脾栓塞可能，行腎動(dòng)脈CTA檢查（兼顧脾動(dòng)脈）：增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期左腎見大片狀低密度不強(qiáng)化影，皮髓質(zhì)分界不清，邊緣模糊，脾動(dòng)脈未見充盈缺損，符合左腎局灶性梗死CT增強(qiáng)表現(xiàn)（見圖2、圖3）。進(jìn)一步行心臟超聲檢查：LA49 mm，RV44 mm心臟超，RA46 mm心臟超，LVDM57 mm，EF68%，二三尖瓣輕度關(guān)閉不全，甲狀腺超聲未見異常。明確急性腎梗塞診斷后，給予低分子肝素鈣皮下注射、華法林口服抗凝，患者腰腹痛癥狀很快緩解?？紤]患者既往無房顫病史，予胺碘酮口服藥物轉(zhuǎn)復(fù)，服藥4 d后，復(fù)查心電圖已轉(zhuǎn)為竇性心律，半月后門診復(fù)查心臟彩超RV、RA、LA、LV均恢復(fù)正常，凝血功能INR2.5，腎功能正常。

圖1 雙腎形態(tài)及密度未見異常

圖2 左腎可見多發(fā)片狀、楔形低密度影，增強(qiáng)后無強(qiáng)化

圖3 左腎下動(dòng)脈充盈缺損，左腎大部分梗死

2 討論

急性腎梗塞臨床極少見。國外學(xué)者2006年的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在18 287例患者中確診55例腎梗塞（僅為0.3%），其實(shí)際發(fā)病率甚至更低[1]。日本學(xué)者通過回顧性病例分析得出：左側(cè)腎梗塞較右側(cè)多見，左腎占70%，右腎占18%，其原因可能與左腎動(dòng)脈與主動(dòng)脈的角度較右側(cè)小，致栓子更易進(jìn)入左側(cè)有關(guān)[2]。大多數(shù)最終被確診為腎梗塞的患者都有血栓栓塞的危險(xiǎn)因素，腎梗塞常見的一些危險(xiǎn)因素包括二尖瓣狹窄、高血壓病和缺血性心臟病[3-4]。少見的危險(xiǎn)因素如：手術(shù)創(chuàng)傷[5]、遺傳性或后天形成的凝血障礙、血管異常(如肌肉組織發(fā)育不良)、自身免疫性疾病和馬凡氏綜合栓子脫落等[3]。亦有文獻(xiàn)報(bào)道，腎梗塞也可發(fā)生于健康的中年男性[6]。大多數(shù)情況下，心房顫動(dòng)是潛在的病因[7-8]。本例患者既往體健，否認(rèn)心血管病史，發(fā)病前曾有飽餐及大量飲酒史，且于睡眠中發(fā)病。因此，在診療過程中花費(fèi)時(shí)間相對較長，先后考慮過泌尿系結(jié)石、消化道穿孔、急性胰腺炎等疾患。分析該患者栓子的來源可能與其大量飲酒誘發(fā)的新發(fā)房顫，加之患者酒后大量嘔吐，血液處于高凝狀態(tài)，心房極易形成血栓。予胺碘酮口服后很快轉(zhuǎn)為竇性心律，半月后復(fù)查心臟彩超房室大小正常，隨訪三月未復(fù)發(fā)。

急腹癥是急診科常見的病癥，病情危急，患者痛苦，家屬著急，需要急診醫(yī)師結(jié)合癥狀、體征及相關(guān)輔助檢查迅速做出診治。但急腹癥病因復(fù)雜，涉及腹腔臟器多，臨床需要鑒別的診斷很多，如腎絞痛、急性膽囊炎、消化道穿孔、腸梗阻、急性胰腺炎、急性下壁心肌梗死、急性胃腸炎、婦科疾患等。此外，各種原因?qū)е碌母骨慌K器缺血性改變，如血管栓塞、血栓形成等也可以導(dǎo)致急腹癥的發(fā)生[9]。筆者體會(huì)，對于突發(fā)一側(cè)腹痛或腰痛，疼痛性質(zhì)劇烈，腹部體征常與嚴(yán)重的癥狀不符，常規(guī)解痙止痛治療無緩解，且泌尿系超聲或CT檢查未見明顯結(jié)石的患者，要考慮急性腎梗塞的可能。

急性腎梗塞可以通過腎動(dòng)脈造影、多普勒超聲、增強(qiáng)CT、CT/MRI血管造影、腎臟核素掃描輔助診斷。腎動(dòng)脈造影是診斷腎梗塞的金標(biāo)準(zhǔn)，但操作相對耗時(shí)復(fù)雜，急診檢查不太適用。目前對比度增強(qiáng)CT掃描和CT動(dòng)脈造影是一種被廣泛接受的非侵入性檢查，已經(jīng)成為腎梗塞首選的診斷方法，典型表現(xiàn)是腎實(shí)質(zhì)外周區(qū)中存在楔形密度減低區(qū)，無增強(qiáng)效應(yīng)[10]。國外學(xué)者研究證實(shí)急性腎梗塞的預(yù)后與梗塞體積大小、初始的腎功能相關(guān)[11-12]。普通CT及多普勒超聲敏感性低，易漏診，本例患者全腹部CT及多普勒超聲檢查，均未發(fā)現(xiàn)腎梗塞。

急性腎梗塞一般采用保守治療，包括溶栓和抗凝療法，溶栓治療一般應(yīng)用于確診急性腎梗塞的早期，理想的溶栓治療時(shí)間窗90～180 min內(nèi)[3，8]。一般情況下，由于診斷延遲，溶栓治療時(shí)間窗往往已錯(cuò)失，臨床上常用抗凝治療。由于早期診斷腎梗塞的困難，目前沒有任何研究對不同治療方式的結(jié)果進(jìn)行了比較。盡管如此，國內(nèi)外大多數(shù)已發(fā)表的病例都傾向于使用抗凝治療，早期抗凝對腎功能恢復(fù)有利，大多數(shù)患者恢復(fù)并顯示正常的腎功能或恢復(fù)到基線[12，14-15]?？鼓幬锟梢詰?yīng)用肝素、低分子肝素、華法令。目標(biāo)的國際標(biāo)準(zhǔn)化比率可能因腎梗塞的原因而有所不同，通常的目標(biāo)是2.0～3.0，但如果在患有房顫或瓣膜病的患者中發(fā)生了腎梗塞，其合理的目標(biāo)值應(yīng)該在2.5～3.5[16]。本例患者給予低分子肝素皮下注射和華法林口服，癥狀很快得到緩解。

總之，急性腎梗塞是造成急性腎損傷的一個(gè)獨(dú)特而具有挑戰(zhàn)性的原因，是一個(gè)容易漏診或延誤診斷的疾病，可能發(fā)生在沒有任何特殊病史的人群。因此，臨床醫(yī)生，尤其是急診醫(yī)生應(yīng)對血管性病變性急腹癥應(yīng)有充分的警惕。筆者體會(huì)對于癥狀重，體征輕的急腹癥患者，要考慮到急性腎梗塞的可能，應(yīng)及時(shí)行增強(qiáng)CT或CT血管造影檢查，有助于早期診斷，及早的干預(yù)，以防腎功能的喪失。