戴曉榮，成宏偉，黃 震，焦 勝，周正斌，陳永康，李瑤瑤，閆坤峰

（江蘇揚(yáng)州大學(xué)附屬泰興市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 泰興 225400）

胃癌是我國(guó)發(fā)病率和病死率最高的消化道惡性腫瘤之一，早期識(shí)別和診斷胃癌有助于內(nèi)鏡下根治性切除，顯著改善患者的生存和預(yù)后。但由于早期胃癌缺乏特異性的臨床表現(xiàn)和體征，因而在普通白光內(nèi)鏡（white light endoscopy，WLE）下正確診斷較為困難[1]。藍(lán)激光成像（blue laser imaging，BLI）是近年來(lái)在內(nèi)鏡檢查中運(yùn)用的一項(xiàng)新技術(shù)，其以激光作為光源，不僅具有白光觀察功能，同時(shí)還可進(jìn)行窄波段觀察，有高對(duì)比度模（BLI-contrast）和高亮模式（BLI-bright），結(jié)合放大內(nèi)鏡可以清楚的顯示病灶黏膜微血管和微腺管的結(jié)構(gòu)形態(tài)，有利于判斷病變性質(zhì)及病理特點(diǎn)[2]。本研究旨在探討B(tài)LI結(jié)合放大內(nèi)鏡診斷早期胃癌及癌前病變的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以2015年9月～2016年5月WLE下篩查出的黏膜形態(tài)或色澤發(fā)生異常改變的235例患者為研究對(duì)象，其中男144例、女91例，年齡40～80歲。共發(fā)現(xiàn)249處局灶性病變?；颊吲R床表現(xiàn)主要有上腹部隱痛及不適、燒心、噯氣等。所有入選患者均簽署相關(guān)知情同意書。

1.2 方法 內(nèi)鏡檢查流程：采用EG-L590ZW電子放大內(nèi)鏡，結(jié)合LASEREO藍(lán)激光內(nèi)鏡系統(tǒng)的LL-4450激光光源及VP-4450HD圖像處理裝置。患者檢查前靜脈注射丁溴東莨菪堿20 mg，口服去泡去黏液溶液50 ml（含糜蛋白酶、二甲基硅油、5%碳酸氫鈉）。內(nèi)鏡先端安裝黑色橡膠帽（MAJ-1990）使放大內(nèi)鏡先端與胃黏膜表面的聚焦距離固定在3 mm。首先對(duì)WLE發(fā)現(xiàn)的可疑病灶的形態(tài)、邊界、病灶與周圍區(qū)域的顏色差異進(jìn)行初步觀察，隨后分別行白光單獨(dú)放大、BLI-contrast放大和BLI-bright放大檢查，觀察病變區(qū)域黏膜微腺管及微血管形態(tài)改變，并與周圍臨近的相對(duì)正常區(qū)域進(jìn)行比較，對(duì)微腺管及微血管結(jié)構(gòu)進(jìn)行分型評(píng)價(jià)。上述檢查完成后用一次性活檢鉗于病灶處4點(diǎn)取活檢送組織病理檢查[3]。

內(nèi)鏡圖像分析：內(nèi)鏡下的診斷具有一定主觀性，為避免潛在的選擇性偏倚，提高研究質(zhì)量，每個(gè)病變的相關(guān)內(nèi)鏡圖像都由計(jì)算機(jī)隨機(jī)選取、單獨(dú)顯示，并由4位具有豐富操作經(jīng)驗(yàn)且對(duì)活檢病理結(jié)果完全不知情的內(nèi)鏡醫(yī)師進(jìn)行閱片，經(jīng)討論協(xié)商達(dá)成共識(shí)后得出內(nèi)鏡診斷結(jié)果。對(duì)于BLI內(nèi)鏡下的診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)微血管和微腺管形態(tài)將病變分為規(guī)則、不規(guī)則和消失3類，同時(shí)根據(jù)病變與周圍相對(duì)正常黏膜的邊界是否清晰分為界線存在和不存在兩種情況，依據(jù)VS診斷標(biāo)準(zhǔn)，我們將微血管或微腺管形態(tài)不規(guī)則、消失同時(shí)存在分界線的病灶定義為內(nèi)鏡下的癌性病變[4]。

1.3 病理診斷 所有取得的病變活檢組織立即置于10%福爾馬林溶液中固定，病變組織切片行HE染色，由我院病理科經(jīng)驗(yàn)豐富的2名醫(yī)師進(jìn)行病理診斷。依據(jù)胃癌診斷維也納修訂標(biāo)準(zhǔn)，在本研究中高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（C4）定義為胃癌，低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（C3）定義為非癌性病變。本研究將病理學(xué)診斷作為胃癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以“n（%）”表示。依據(jù)病理學(xué)診斷結(jié)果金標(biāo)準(zhǔn)，采用Kappa一致性檢驗(yàn)評(píng)價(jià)白光單獨(dú)放大、BLI-contrast放大和 BLI-bright放大3種鏡下診斷與病理診斷的一致性；采用 McNemar配對(duì)卡方檢驗(yàn)比較BLI-contrast放大、BLI-bright放大與白光單獨(dú)放大鏡下診斷的效果。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征及病理學(xué)診斷結(jié)果 249處局灶性病變中，位于賁門部26處、胃角部44處、胃竇部179處，病理學(xué)診斷慢性胃炎149處、腸上皮化生67處、低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變8處、高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變和早期胃癌25處、無(wú)多元癌。

2.2 白光單獨(dú)放大內(nèi)鏡下表現(xiàn)與病理診斷的相關(guān)性 通過(guò)分析普通白光單獨(dú)放大圖像發(fā)現(xiàn)，84.0%（21/25）的癌性病變微血管形態(tài)不規(guī)則或消失，而在非癌性病變中，79.5%（178/224）的微血管形態(tài)規(guī)則。不規(guī)則或消失的微腺管形態(tài)出現(xiàn)在80.0%（20/25）的癌性病變中，僅有21.0%（47/224）的非癌性病變存在不規(guī)則或消失的微腺管形態(tài)。76.0%（19/25）的癌性病變顯示出清晰的分界線，91.1%（204/224）的非癌性病變不能顯示分界線。

2.3 BLI-contrast放大內(nèi)鏡下表現(xiàn)與病理診斷的相關(guān)性通過(guò)對(duì)BLI-contrast放大圖像分析發(fā)現(xiàn)，96.0%（24/25）的癌性病變微血管形態(tài)不規(guī)則或消失，而在非癌性病變中，95.5%（214/224）的微血管形態(tài)規(guī)則。不規(guī)則或消失的微腺管形態(tài)出現(xiàn)在96.0%（24/25）的癌性病變中，僅有4.5%（10/224）的非癌性病變存在不規(guī)則或消失的微腺管形態(tài)。92.0%（23/25）的癌性病變顯示出清晰的分界線，99.1%（222/224）的非癌性病變不能顯示分界線。

2.4 BLI-bright放大內(nèi)鏡下表現(xiàn)與病理診斷的相關(guān)性通過(guò)對(duì)BLI-bright放大圖像分析發(fā)現(xiàn)，100.0%（25/25）的癌性病變微血管形態(tài)不規(guī)則或消失，而在非癌性病變中，95.5%（214/224）的微血管形態(tài)規(guī)則。不規(guī)則或消失的微腺管形態(tài)出現(xiàn)在96.0%（24/25）的癌性病變中，僅有4.5%（10/224）的非癌性病變存在不規(guī)則或消失的微腺管形態(tài)。100.0%（25/25）的癌性病變顯示出清晰的分界線，98.7%（221/224）的非癌性病變不能顯示分界線。

2.5 鏡下診斷與病理診斷的一致性評(píng)價(jià) 以病理診斷作為金標(biāo)準(zhǔn)，白光單獨(dú)放大、BLI-contrast放大、BLI-bright放大鏡下診斷與病理診斷一致的病例分別占76.7%（191/249）、85.1%（212/249）、86.7%（216/249），Kappa 值分別為0.571、0.730、0.760。 可 見(jiàn) ，BLI-contrast 放 大 、BLI-bright放大鏡下診斷與病理診斷一致性較好，而白光單獨(dú)放大一致性不強(qiáng)。將慢性胃炎、腸上皮化生和低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變歸為非癌性病變，早期胃癌和高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變歸為癌性病變進(jìn)一步評(píng)價(jià)，BLI-contrast放大和BLI-bright放大對(duì)癌性病變鏡下診斷的敏感度均超過(guò)90%，鏡下診斷與病理診斷一致性提高，Kappa值也明顯上升，均超過(guò)了0.80。而白光單獨(dú)放大對(duì)癌性病變鏡下診斷的敏感度低于80%，Kappa值約為0.642?？梢?jiàn)，與白光單獨(dú)放大相比，BLI結(jié)合放大內(nèi)鏡可顯著提高早期胃癌及癌前病變鏡下診斷與病理診斷的符合率，見(jiàn)表1。

表1 不同內(nèi)鏡放大方法對(duì)早期胃癌及癌前病變?cè)\斷與病理診斷的一致性

3 討論

臨床上早期胃癌起病隱匿，癥狀不明顯，對(duì)于微小、凹陷或扁平隆起病灶容易漏診，大多數(shù)病變發(fā)現(xiàn)時(shí)已處于進(jìn)展期。目前我國(guó)早期胃癌的檢出率僅5%～10%，早期胃癌的診斷主要依靠胃鏡下活檢，而普通胃鏡由于自身?xiàng)l件有限，陽(yáng)性率較低[5]。有研究指出，胃黏膜在發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化的過(guò)程中黏膜微腺管及微血管形態(tài)均會(huì)發(fā)生變化，所以對(duì)早期胃癌評(píng)估時(shí)觀察微血管和微腺管形態(tài)非常重要。BLI是近年來(lái)運(yùn)用在內(nèi)鏡檢查中的一項(xiàng)新技術(shù)，結(jié)合放大內(nèi)鏡可進(jìn)一步觀察黏膜細(xì)微表面結(jié)構(gòu)，同時(shí)能夠?qū)Σ≡铕つけ砻娴奈⒀芎臀⑾俟艿男螒B(tài)和結(jié)構(gòu)進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)價(jià)，對(duì)準(zhǔn)確診斷早期胃癌具有重要意義。BLI采用2種不同的激光作為光源，其中短波長(zhǎng)的窄帶激光（410的激光）nm能夠獲取病灶黏膜深層微血管和表面微腺管的信息，進(jìn)行窄帶光的觀察[6]。而另一長(zhǎng)波長(zhǎng)的激光（450一長(zhǎng)波）nm則能通過(guò)熒光刺激產(chǎn)生白光圖像，從而進(jìn)行白光觀察[7]。BLI具有BLI-contrast和BLI-bright兩種觀察模式，這兩種模式都能用來(lái)觀察病灶的微血管和微腺管結(jié)構(gòu)，但BLI-contrast模式主要用于近景和放大視野觀察，而B(niǎo)LI-bright模式略微增加了白光的成分，使病灶中遠(yuǎn)景觀察的對(duì)比度增強(qiáng)。有研究表明，BLI-contrast和BLI-bright模式的平均觀察距離分別是31.3 mm和24.7 mm，兩者之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），表明BLI-bright模式有從遠(yuǎn)景獲取高分辨率對(duì)比圖像的能力，因此可用于對(duì)病灶的遠(yuǎn)景觀察，有助于在內(nèi)鏡篩查中發(fā)現(xiàn)病灶。與此同時(shí)BLI還能夠清晰的顯示出早期胃癌的邊界[8]。BLI能夠在不放大的情況下在棕色惡性病變和周圍黏膜之間形成高度色彩對(duì)比，而結(jié)合放大內(nèi)鏡則能夠清晰的觀察到病灶表面微血管和微腺管結(jié)構(gòu)，不僅有助于確定惡性病變的邊界，而且可對(duì)內(nèi)鏡下根治性切除早期胃癌提供良好幫助[9]。

本研究結(jié)果顯示，在VS診斷標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，通過(guò)對(duì)比分析白光單獨(dú)放大、BLI-contrast放大、BLI-bright放大觀察到的癌性病變的胃黏膜異常微細(xì)結(jié)構(gòu)（即微血管異常、微腺管異常和存在分界線），發(fā)現(xiàn)在BLI-contrast放大和BLI-bright放大下，癌性病變的微血管異常、微腺管異常和存在分界線的診斷符合率比白光單獨(dú)放大明顯提高。而且BLI-contrast放大和BLI-bright放大鏡下診斷與病理診斷的一致性較好（Kappa＞0.7），與白光單獨(dú)放大比較，其鏡下診斷準(zhǔn)確率有顯著優(yōu)勢(shì)（P＜0.05），尤其對(duì)早期胃癌或高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，鏡下診斷的敏感度均超過(guò)90%，而且鏡下診斷與病理診斷的一致性比白光單獨(dú)放大有顯著優(yōu)勢(shì)（P＜0.05）。另外，就BLI-contrast放大和BLI-bright放大而言，兩者在診斷早期胃癌準(zhǔn)確性方面并未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但兩者均屬于BLI的觀察模式，二者結(jié)合將有助于提高對(duì)早期胃癌及癌前病變的診斷率[10]。

本研究的數(shù)據(jù)來(lái)自于單一中心，研究的樣本量相對(duì)較小，且缺乏隨訪觀察，因此研究結(jié)果還需今后多中心大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。但從上述研究可以看出BLI憑借其獨(dú)特的窄帶激光結(jié)合白光光源系統(tǒng)，應(yīng)用VS診斷標(biāo)準(zhǔn)可顯著提高早期胃癌及癌前病變鏡下診斷的準(zhǔn)確性，是一種簡(jiǎn)便、有效、價(jià)格低廉的早期胃癌及癌前病變的診斷方法。