周恒杰，劉國(guó)梁，劉思伯

（大連市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，遼寧 大連 116000）

急性腎損傷（Acute kidney injury，AKI）是心臟外科術(shù)后早期常見的并發(fā)癥，心臟疾病患者術(shù)前常存在心功能下降及代謝異常，術(shù)中失血、麻醉及體外循環(huán)等因素可以導(dǎo)致循環(huán)不穩(wěn)定，因此術(shù)后早期容易發(fā)生AKI[1]。當(dāng)患者尿量減少，出現(xiàn)利尿劑不能調(diào)節(jié)的容量過(guò)負(fù)荷，則必須開始腎臟替代治療。連續(xù)性血液凈化治療（CRRT）適合床旁開展，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，是術(shù)后患者首選的腎臟替代方式[2]。心臟術(shù)后早期，為避免術(shù)區(qū)出血增加，不宜進(jìn)行全身抗凝。局部枸櫞酸抗凝（regional citrate anticoagulation，RCA）作為一種局部抗凝方式，即可以達(dá)到體外抗凝的目的，也不會(huì)影響體內(nèi)的凝血功能[3]。本文旨在研究RCA在心臟術(shù)后早期AKI患者CRRT中的抗凝作用以及安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本院外科ICU2014年2月～2017年11月收治的心臟術(shù)后患者，因發(fā)生AKI而進(jìn)行CRRT治療的患者共47例，隨機(jī)分為兩組，治療組 24例采用局部枸櫞酸抗凝技術(shù)，對(duì)照組23例采用生理鹽水間斷沖洗的無(wú)抗凝技術(shù)。CRRT治療前兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者CRRT治療前臨床資料（Table1 General information before CRRT

表1 兩組患者CRRT治療前臨床資料（Table1 General information before CRRT

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1.2 方法 所有患者均經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈留置血液凈化導(dǎo)管，采用百特血濾機(jī)，行連續(xù)性血液凈化治療，模式均選擇CVVH，采用前后稀釋，置換液量1 500～2 000 ml/h，血流速100～200 ml/min，根據(jù)治療需要調(diào)整脫水率。治療前用含有肝素200 mg的生理鹽水2 000 ml予充濾器及管路，并用500 ml生理鹽水再次予充以排出肝素鹽水。治療組：于采血端輸入4%枸櫞酸抗凝劑，初始設(shè)定血流速100 ml/h，枸櫞酸流速180 ml/h，回血端泵入10%葡萄糖酸鈣，治療過(guò)程每4小時(shí)監(jiān)測(cè)濾器后及體內(nèi)離子鈣（iCa2+）水平，維持濾器后iCa2+0.2～0.4 mmol/L，體內(nèi)iCa2+1.0～1.2 mmol/L。對(duì)照組：初始設(shè)定血流速180 ml/h，置換液總量1 500～2 000 ml，以前稀釋為主，每小時(shí)在管路濾器前沖洗生理鹽水100 ml，沖洗時(shí)夾閉采血端管路。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組濾器及管路的使用壽命，CRRT治療48 h后患者的平均動(dòng)脈壓、血肌酐水平、血小板計(jì)數(shù)、iCa2+、部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、pH值、HCO3-、及患者的28 d病死率等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用s”表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者CRRT治療過(guò)程順利，治療過(guò)程兩組患者循環(huán)基本穩(wěn)定，術(shù)區(qū)引流情況均無(wú)明顯增加，沒(méi)有出現(xiàn)由于CRRT治療導(dǎo)致的二次手術(shù)止血等情況；兩組患者在治療過(guò)程中均未發(fā)生明顯的電解質(zhì)酸堿失衡。兩組的濾器及管路使用壽命差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療48 h后，兩組患者血小板均有下降，但下降程度不同（P＜0.05），兩組患者體內(nèi)APTT、iCa2+基本都處于正常范圍且差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療組的28 d病死率為16.7%（4/24）而對(duì)照組的28 d病死率為17.4%（4/23），兩組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組患者治療后相關(guān)指標(biāo)對(duì)比Table2 Comparison of two groups after treatment

3 討論

急性腎損傷（AKI）是心臟外科術(shù)后早期的常見并發(fā)癥，由于輸血以及必要的液體治療，在基礎(chǔ)心功能不全、心臟手術(shù)打擊以及無(wú)尿的情況下，患者很容易發(fā)生容量過(guò)負(fù)荷，導(dǎo)致肺循環(huán)或體循環(huán)的淤血，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)心源性休克，當(dāng)藥物治療效果不理想時(shí)，就需要開始血液凈化治療。連續(xù)性血液凈化（CRRT）可以床旁開展、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無(wú)嚴(yán)重不良影響，是最適合的血液凈化方式。早期進(jìn)行CRRT治療除了可以脫水減輕容量負(fù)荷，還可清除體內(nèi)的細(xì)胞因子，減輕全身炎性反應(yīng)，阻斷病程向多器官功能障礙綜合征方向發(fā)展，降低病死率[4]。CRRT治療需要抗凝，以避免體外管路血栓形成，延長(zhǎng)管路使用壽命。然而，在心臟術(shù)后早期，全身抗凝容易引起術(shù)區(qū)出血，造成嚴(yán)重后果。RCA技術(shù)通過(guò)采血端輸入枸櫞酸鈉抗凝劑，枸櫞酸根可結(jié)合血液中游離的鈣離子，從而降低血中離子鈣濃度，進(jìn)而使機(jī)體凝血過(guò)程被有效阻斷，達(dá)到充分的體外抗凝效果。而在濾器后通過(guò)回血端輸入葡萄糖酸鈣或氯化鈣，可補(bǔ)充足夠的離子鈣，以維持體內(nèi)正常濃度的離子鈣水平，從而使自身的凝血功能不受影響[5]。枸櫞酸鹽進(jìn)入體內(nèi)很快通過(guò)三羧酸循環(huán)代謝為碳酸氫根，很少出現(xiàn)不良反應(yīng)，但當(dāng)患者存在組織低灌注、微循環(huán)障礙、低氧血癥及肝功能下降時(shí)，則容易發(fā)生枸櫞酸蓄積[6]。接受CRRT治療的心臟術(shù)后患者常伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，因此，應(yīng)用枸櫞酸抗凝劑時(shí)需要慎重。而應(yīng)用生理鹽水沖洗的無(wú)抗凝法對(duì)凝血影響小，因此，常被應(yīng)用于出血高危患者的CRRT治療，但其抗凝效果明顯不如全身抗凝[7]。

本研究表明，枸櫞酸抗凝對(duì)機(jī)體的凝血功能無(wú)明顯影響。與對(duì)照相比，治療組體外管路及濾器的壽命明顯延長(zhǎng)。另外，治療48 h后對(duì)照組的血小板計(jì)數(shù)較治療組明顯更低，原因可能包括：①管路及濾器內(nèi)血栓形成更多，管路堵塞，消耗和破壞血小板；②對(duì)照組需要加大血流量以延長(zhǎng)濾器的使用時(shí)間，而血流量大者血泵對(duì)血小板破壞亦較大。

與間斷血液透析治療相比，CRRT治療的優(yōu)勢(shì)在于連續(xù)性治療給患者提供穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)[8]。當(dāng)管路及濾器的使用壽命縮短，頻繁的更換管路及濾器會(huì)導(dǎo)致治療的連續(xù)性下降。另外，為了延長(zhǎng)管路及濾器的使用壽命，無(wú)抗凝法需要生理鹽水間斷快速?zèng)_洗血液凈化管路[9]，生理鹽水快速進(jìn)入體內(nèi)可以導(dǎo)致急性容量過(guò)負(fù)荷。因此，與枸櫞酸抗凝相比，無(wú)抗凝法對(duì)于患者的血流動(dòng)力學(xué)可能存在更大的不良影響。本研究之所以未發(fā)現(xiàn)兩組血流動(dòng)力學(xué)間的差異，可能是由于CRRT治療時(shí)間較短以及沖洗生理鹽水量較少有關(guān)。

本研究結(jié)果提示兩種抗凝方案在血液凈化效果、病死率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因考慮與以下幾方面有關(guān)：①抗凝方案不同，只影響患者凝血功能及濾器使用壽命，但通過(guò)更換濾器可保證CRRT的治療效果；②本試驗(yàn)比較不同抗凝方案，單純調(diào)整抗凝方案對(duì)預(yù)后改善價(jià)值小；③樣本量小，存在抽樣誤差可能。

綜上所述，對(duì)于心臟術(shù)后合并AKI的患者進(jìn)行CRRT治療采取枸櫞酸體外局部抗凝，無(wú)明顯不良反應(yīng)，可延長(zhǎng)管路及濾器的使用壽命，是合理、安全的抗凝方案。