韓賽紅，滕以書，梁振江，冼志雄

（深圳市兒童醫(yī)院耳鼻喉科，廣東 深圳 518026）

腺樣體屬于淋巴組織結(jié)構(gòu)，正常生理情況下2～6歲時(shí)增生顯著，之后逐漸萎縮退化，成人時(shí)基本消失。腺樣體過度增生，引起相應(yīng)癥狀者稱為腺樣體肥大[1]。由于位置特殊，腺樣體肥大易導(dǎo)致鼻、咽、耳等多種疾病，最主要危害是導(dǎo)致兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（Obstructive Sleep Apnea-hypopnea Syndrome，OSAHS），從而引發(fā)呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等多種并發(fā)癥[2-4]。故腺樣體切除術(shù)為兒童常見手術(shù)。本文通過對比鼻內(nèi)鏡下切割器腺樣體切術(shù)與等離子腺樣體切除術(shù)，分析二者在腺樣體切除術(shù)中的安全性及有效性，為臨床治療提供有效幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2017年3月～2017年12月由于腺樣體肥大引起阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，確診需行腺樣體切除術(shù)的患者300例進(jìn)行研究，其中應(yīng)用鼻內(nèi)鏡下切割器切除腺樣體150例納入A組，男69例，女81例，年齡1.8～8.9歲。應(yīng)用鼻內(nèi)鏡下等離子切除腺樣體150例納入B組，男71例，女79例，年齡1.7～9.3歲。兩組患者中術(shù)前1月內(nèi)均行電子鼻咽鏡檢查，腺樣體肥大堵塞后鼻孔程度均≥70%，術(shù)前行多導(dǎo)睡眠檢測結(jié)果顯示中度-重度OSAHS，兩組患者年齡和腺樣體肥大程度構(gòu)成比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；颊咝g(shù)前無上呼吸道感染癥狀，統(tǒng)一行全麻術(shù)前常規(guī)檢查，無手術(shù)禁忌證。

1.2 方法 手術(shù)均經(jīng)口氣管插管+靜脈麻醉復(fù)合麻醉下進(jìn)行。1%賽洛唑啉棉片收縮鼻腔，Storz 0縮鼻腔內(nèi)窺鏡經(jīng)鼻腔進(jìn)入輔助。由本科主治及以上職稱的醫(yī)師完成。術(shù)后統(tǒng)一到復(fù)蘇室，完全清醒后送病房觀察。4 h后開始進(jìn)食，術(shù)后第1～3天出院，定期門診復(fù)查。

A組Davis開口器固定開口，采用美國美敦力施美德電動(dòng)切割器及腺樣體專用切割器頭，經(jīng)口腔進(jìn)路，把腺樣體絞碎吸走，轉(zhuǎn)速3000r/min，活動(dòng)性出血點(diǎn)以雙極電凝充分止血。

B組開口器固定開口，采用西安高通等離子系統(tǒng)及腺樣體刀頭，經(jīng)口腔進(jìn)路，將腺樣體組織吸切，能量為6檔，活動(dòng)性出血點(diǎn)以等離子刀頭止血。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察比較隨訪兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛程度、術(shù)后出血（原發(fā)和繼發(fā)）情況、手術(shù)療效等指標(biāo)。手術(shù)時(shí)間從開始切除腺樣體到徹底止血。術(shù)中出血量記錄方法為計(jì)算吸引器中的出血量。術(shù)后疼痛采用FLCC計(jì)分，從有無哭鬧、面部表情、語言、體位、觸摸傷口的表現(xiàn)、腿部的運(yùn)動(dòng)6個(gè)方面綜合考慮來評估和判斷患兒疼痛，每個(gè)方面分為0分、1分、2分3個(gè)程度，程度輕者得分低，，最后將所有項(xiàng)目得分相加得總和，根據(jù)總分高低分級，總分越高，疼痛程度愈嚴(yán)重。0分：放松，舒服1～3=輕微不適，4～6=中度疼痛，7～10=嚴(yán)重疼痛、不適[5-6]。原發(fā)性出血定義為術(shù)后24 h內(nèi)的出血，繼發(fā)性出血定義為術(shù)后24 h后的出血。出血程度根據(jù)Windfuhr和Seehafe2001年制定的分類方法：1度，術(shù)后出血自行停止；2度，局麻下通過凝血酶和利多卡因止血；3度出血需要全麻下止血；4度，因失血導(dǎo)致休克；5度，患者因出血死亡[7]。療效判定：定期隨訪。治愈：癥狀完全消失，正常；顯效：癥狀明顯改善；無效：癥狀無改善，復(fù)發(fā)甚至較術(shù)前加重。行鼻咽鏡檢查和多導(dǎo)睡眠監(jiān)測。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用s”表示，兩組計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量的比較 等離子組在手術(shù)時(shí)間、出血量都低于切割器組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、出血量的對比s）Table1 Comparison of the operation time and bleeding amount between two groups)

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、出血量的對比s）Table1 Comparison of the operation time and bleeding amount between two groups)

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2.2 兩組患者術(shù)后疼痛情況的比較 等離子組只在第1天輕微疼痛，第2天后基本無不適感受，切割器組術(shù)后第1天疼痛明顯，不適感慢慢緩解（P＜0.05），6 d后術(shù)后疼痛兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組術(shù)后疼痛評分情況對比對比Table2 Comparison of the post-operation pain between two groups

表2 兩組術(shù)后疼痛評分情況對比對比Table2 Comparison of the post-operation pain between two groups

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2.3 兩組患者術(shù)后出血情況比較 兩組患者,A組術(shù)后共9例（6%）術(shù)后出血，其中4例術(shù)后出血自行停止，3例用止血藥后止血，1例原發(fā)性、1例繼發(fā)性均行全麻下止血；等離子組1例原發(fā)性出血用止血藥后止血。兩組均無出血導(dǎo)致休克甚至死亡病例，見表3。

表3 兩組術(shù)后出血情況對比對比Table3 Comparison of the postoperative hemorrhage between two groups

2.4 兩組患者術(shù)后療效對比 術(shù)后隨訪6個(gè)月，兩組患者均治愈，癥狀明顯改善，無復(fù)發(fā)或加重病例。

3 討論

腺樣體手術(shù)是耳鼻喉科常見的手術(shù)，手術(shù)方式也在不斷更新，自上世紀(jì)末Yanagisawa等[8]報(bào)道后，鼻內(nèi)鏡技術(shù)易于掌握，且廣泛應(yīng)用到腺樣體切除術(shù)中，目前常見的手術(shù)方式包括動(dòng)力系統(tǒng)切割器切除術(shù)和低溫等離子腺樣體切除術(shù)[9-10]。能更加徹底、完整地切除肥大的腺樣體，避免了術(shù)后多種并發(fā)癥。本文兩組對比中術(shù)后均無嚴(yán)重（4度及以上）出血及其他并發(fā)癥發(fā)生，兩組方法治愈率100%。所以，鼻內(nèi)鏡下手術(shù)的安全性和有效性都較高。但在手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血及術(shù)后疼痛比較中，等離子手術(shù)明顯優(yōu)于切割器組。

低溫等離子射頻消融術(shù)是近年逐漸應(yīng)用于臨床工作中的一種新技術(shù)，經(jīng)過臨床的反復(fù)實(shí)踐和術(shù)式的不斷改進(jìn)顯示了滿意的療效，已經(jīng)成為臨床上有效的微創(chuàng)治療手段[11-13]。比較切割器切除腺樣體而言，等離子切除腺樣體時(shí)切除和止血同時(shí)進(jìn)行，及時(shí)、快速止血，所以術(shù)中出血量明顯少甚至無出血。由于切割和止血同時(shí)進(jìn)行，減少更換器械（如電凝止血等）步驟的麻煩，而且由于術(shù)中視野更清晰，減少內(nèi)鏡出入鼻腔清洗鏡頭的次數(shù)，手術(shù)時(shí)間也明顯縮短。

術(shù)后疼痛為腺樣體切除術(shù)后的主要癥狀之一，等離子手術(shù)組手術(shù)造成的熱損傷和局部損傷大大減低，故疼痛程度明顯低于切割器組。術(shù)后疼痛明顯患者由于不敢吞咽，導(dǎo)致進(jìn)食、進(jìn)水量減低，甚至出現(xiàn)發(fā)熱等癥狀。又由于疼痛進(jìn)食及講話等受限，導(dǎo)致咽部肌肉活動(dòng)受限，白膜偏厚、后鼻孔清潔度減少等容易繼發(fā)術(shù)腔感染，出現(xiàn)發(fā)熱、出血等癥狀。所以等離子組患者術(shù)后疼痛時(shí)間短、疼痛程度輕，出血率低，有明顯優(yōu)勢。

本文資料證實(shí)，相比較切割器切除腺樣體而言，等離子腺樣體切除術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后疼痛少、恢復(fù)快、術(shù)后出血率低等優(yōu)點(diǎn)，具有真正的微創(chuàng)優(yōu)點(diǎn)，有較高的臨床使用價(jià)值，可作為腺樣體切除術(shù)的主要選擇方法之一。