許 丹

（吳中人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，江蘇 蘇州 215000）

嚴重膿毒癥是膿毒癥合并由膿毒癥導致的器官功能障礙或組織低灌注，其可歸為一種因感染導致的全身炎癥反應綜合征（Systemic Inflammatory Response Syndrome，SIRS）。嚴重膿毒癥可能由任何部位的感染引起，如肺部炎癥、泌尿系統(tǒng)感染、腹膜炎等，現(xiàn)目前隨著我國人口老齡化現(xiàn)象的加劇，我國膿毒癥患者呈一個逐年上漲的趨勢，其醫(yī)療費用高，致死率高達25.00%，對我國的人民生命安全造成極大威脅。本研究就嚴重膿毒癥患者經臨床集束化治療后的預后效果展開探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月～2017年12月本院收入ICU治療的嚴重膿毒癥患者共計30例作為研究對象，30例患者主要來源于重癥肺炎，及少數(shù)腹腔感染、泌尿道感染。本研究符合醫(yī)學倫理學標準，并通過本院倫理委員會審查，治療及檢測均獲得患者或親屬的知情同意。本次臨床試驗排除標準：①嚴重心功能不全者；②慢性呼吸衰竭者；③惡性腫瘤終末期者；④嚴重肝、腎功能障礙者；⑤急性心、腦血管疾病者。

觀察組男8例，女7例，年齡34～63歲，平均年齡（48.5±14.5）歲；對照組男9例，女6例，年齡32～62歲，平均年齡（47±15）歲。所有患者均符合2012年“拯救膿毒癥運動（SSC）指南中的標準[1]。通過相關診斷確診為嚴重膿毒癥患者，具體診斷流程為：感染或疑似感染患者，SOFA評分≥2分，器官功能障礙即可判斷為膿毒癥。對比兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者臨床資料對比Table1 Comparison of clinical data between two groups

1.2 方法 結合本院實際情況，對照組患者采用常規(guī)方法進行治療，包括常規(guī)抗感染，靜脈補液，抗休克。觀察組患者行集束化治療，具體分為：①3 h內完成：建立中心靜脈壓、中心靜脈血氧飽和度監(jiān)測；測定乳酸水平，應用廣譜抗生素前留取血培養(yǎng)，應用廣譜抗生素，若出現(xiàn)低血壓或乳酸≥4 mmol/L，應給予晶體液30 ml/kg；②6 h內完成：初步液體復蘇無反應者使用升壓藥（首選去甲腎上腺素）維持平均動脈壓（MAP）≥65 mmHg；容量復蘇后仍持續(xù)存在低血壓（膿毒性休克）或初始乳酸≥4 mmol/L時，測量中心靜脈壓（CVP）和中心靜脈靜脈血氧飽和度（ScvO2），并使CVP≥8 mmHg，ScvO2≥70%或SvO2≥65%，使尿量≥0.5 ml/（kg·h），初始乳酸升高者應復查，并以乳酸水平降至正常作為復蘇目標。③24 h內完成：對膿毒癥休克患者使用小劑量激素治療；將患者血糖控制在6.0～8.3 mmol/L左右；如患者需要呼吸機支持治療，控制吸氣壓力處于30 cm H2O以下。

1.3 觀察指標 對患者SOFA治療后24 h、治療后3 d、治療后7 d評分變化情況，血管活性藥物使用時間，28 d機械通氣時間，ICU停留時間及4周病死率進行記錄對比，SOFA評分主要對患者六大系統(tǒng)展開評定，包括呼吸、凝血、肝、循環(huán)、神經及腎臟，每日評估時應采取每日最差值，分值越高表示預后效果越差[2]。

1.4 統(tǒng)計學方法 本次臨床試驗中所有患者資料均使用SPSS 20.0軟件做相應的數(shù)據分析對比，計數(shù)、計量資料分別行χ2、t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者SOFA評分變化情況對比 觀察組患者治療前、治療24 h SOFA評分比較差異無統(tǒng)計學意義；治療后3 d、治療后7 d SOFA評分比較差異有統(tǒng)計學意義，觀察組患者明顯優(yōu)于對照組，比較差異有在統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.2 兩組患者血管活性藥物使用時間、28 d機械通氣時間對比 觀察組患者血管活性藥物使用時間平均為（2.2±1.5）d，對照組患者血管活性藥物使用時間平均為（3.2±2.4）d。觀察組患者28 d機械通氣時間平均為（7.1±5.2）d，對照組患者28 d機械通氣時間平均為（10.2±7.1）d?？梢娪^察組患者血管活性藥物使用時間、28 d機械通氣時間均優(yōu)于對照組，但經t檢驗對比差異無統(tǒng)計學意義。

2.3 兩組患者ICU停留時間、4周病死率對比 觀察組患者ICU停留時間顯著短于對照組（P＜0.05）；觀察組患者4周病死率顯著低于對照組（P＜0.05），見表3。

表2 兩組患者不同時期SOFA評分變化情況對比（Table2 Comparison of SOFAscore changes in two groups of patients at different times

表2 兩組患者不同時期SOFA評分變化情況對比（Table2 Comparison of SOFAscore changes in two groups of patients at different times

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表3 兩組患者ICU停留時間、4周病死率對比Table3 Comparison of ICU stay time and 4 week mortality between two groups of patients

3 討論

嚴重膿毒癥患者病情異質性大，病情進展迅速，預后影響因素復雜，是一種嚴重威脅患者生命的疾病，早期監(jiān)測診斷并及時給予干預對預后有重要意義[3]。

一般來講，在嚴重膿毒癥患者的復蘇操作中推薦使用晶體液進行復蘇，可以根據患者具體情況使用白蛋白，限氯晶體液進行復蘇，需要注意的是一般不推薦使用羥乙基淀粉進行液體復蘇。對于一些自主呼吸困難、心律失常的患者可以使用脈壓變異（PPV）、每博量變異（SVV）作為嚴重膿毒癥對液體反應情況的判定指標。在縮血管藥物的使用中需要注意其初始目標應為MAP達到65 mmHg，在藥物的選擇上主要可以使用去甲腎上腺素，一些快速型心律失常風險不高、心動過緩的患者可以使用多巴胺代替去甲腎上腺素進行縮血管治療。一般情況下苯腎上腺素不用于膿毒癥休克患者的治療中，除非患者使用去甲腎上腺素會引起心律失常，或患者血壓持續(xù)維持較低標準，同時對于一些MAP指標未達到治療效果的患者也可以使用苯腎上腺素進行挽救治療。

近年來我國和世界范圍內都制定了諸多關于嚴重膿毒癥的治療指南，其中膿毒癥治療的核心理念集束化治療，是一種遵循醫(yī)學證據、指南的治療捆綁方案[4]。集束化治療強調了在特定時間內完成診療措施的重要性，將膿毒癥的監(jiān)測和治療標準化、流程化，能讓我們盡早識別病情，及時干預治療，改善預后，延長生命。潘麗萍等[5]的研究發(fā)現(xiàn)，早期給予膿毒性休克患者包括目標導向的集束化治療可明顯改善患者病情，使病死率降低。另一方面，近年來許多國內學者研究了集束化治療嚴重膿毒癥其血管活性藥物使用時間，在研究結果中可以發(fā)現(xiàn)血管活性藥物使用時間得到了顯著縮短，進而患者ICU停留時間也得到了縮短，這一點在本研究中也得到了證實[6]。本研究共選取了30例嚴重膿毒癥患者進行臨床試驗，通過結果中的數(shù)據可以發(fā)現(xiàn)兩組患者治療24 h的SOFA評分雖無顯著差異，但治療3 d、7 d后觀察組患者SOFA評分顯著優(yōu)于對照組，可見集束化治療有助于患者預后效果的改善。同時觀察組患者血管活性藥物使用時間、28 d機械通氣時間也均短于對照組（P＜0.05）。ICU停留時間大大縮短，同時其死亡率也得到了控制，與國內外諸多學者的研究結果基本一致[7-8]。

綜上所述，在ICU嚴重膿毒癥患者的臨床治療中應用集束化治療方案可以有效的改善其SOFA評分，減少ICU停留時間，治療后4周病死率較對照組顯著降低，總體預后效果較好，具有臨床推廣應用價值。