朱滿華，熊 偉，林星鎮(zhèn)

（南昌市洪都中醫(yī)院康復(fù)科，江西 南昌 330008）

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是常見的骨關(guān)節(jié)退行性疾病，以膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹、活動(dòng)受限為主要表現(xiàn)，好發(fā)于中老年女性，國(guó)內(nèi)發(fā)病率各地差異較大，部分地區(qū)可高達(dá)80.00%[1]。KOA是一種退行性病變，與關(guān)節(jié)先天性異常、創(chuàng)傷、勞損、增齡、肥胖等因素關(guān)系密切，又稱退行性關(guān)節(jié)炎。治療方面，非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用有一定療效，但部分患者關(guān)節(jié)腔粘連較嚴(yán)重，臨床效果非常有限[2]。小針刀是中醫(yī)特色治療手段，術(shù)中玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射對(duì)于解除粘連有一定作用。微針療法是近年來(lái)產(chǎn)生的新型微創(chuàng)手段，術(shù)中應(yīng)用的弧刃針兼具了粗針刀的強(qiáng)力松解作用及細(xì)針刀的微痛優(yōu)勢(shì)，且針體中空，兼有注射作用[3]。本文將觀察微針定點(diǎn)松解結(jié)合鹽酸青藤堿介入治療的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨機(jī)數(shù)字表法對(duì)本研究所有因KOA就診的患者進(jìn)行分組，所有患者均在2016年3月～2017年11月于本院就診，共100例，均經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審核并知情同意。對(duì)照組50例，男27例，女23例，年齡42～75歲，平均年齡（56.82±6.46）歲。病程6～61月，平均病程（25.47±5.83）月。X線分期：Ⅳ期10例，Ⅲ期26例，Ⅱ期14例；觀察組50例，男26例，女24例，年齡43～74歲，平均年齡（57.19±6.85）歲。病程6～63月，平均病程（25.83±5.91）月。X線分期：Ⅳ期11例，Ⅲ期27例，Ⅱ期12例。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①膝關(guān)節(jié)疼痛持續(xù)時(shí)間1月以上，且近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)發(fā)作；②站立位X線提示關(guān)節(jié)緣骨贅形成，軟骨下骨硬化，關(guān)節(jié)間隙變窄等；③出現(xiàn)2次以上關(guān)節(jié)液，色清亮、黏稠，關(guān)節(jié)液中白細(xì)胞水平不足2 000個(gè)/ml；④晨僵時(shí)間≤3 min；⑤年齡≥40歲；⑥活動(dòng)時(shí)可聞及骨擦音。診斷時(shí)符合①②條，或①⑤⑥條的基礎(chǔ)上再符合③④中的一條即可。納入標(biāo)準(zhǔn)：①于本院就診并接受治療，年齡40～75歲，確診KOA者；②膝關(guān)節(jié)未接受過(guò)包括手術(shù)治療者；③近期接受其他治療方案者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并骨折、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者；②存在嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷或不能耐受手術(shù)者；③妊娠或哺乳期婦女。

1.2 治療方法 對(duì)照組：采用小針刀松解法結(jié)合玻璃酸鈉注射液（華煕福瑞達(dá)生物公司,國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)20143093）治療，排除手術(shù)禁忌證，完善術(shù)前準(zhǔn)備，指導(dǎo)患者擺放體位，后側(cè)松解取俯臥位，墊軟枕于踝關(guān)節(jié)前方，屈曲膝關(guān)節(jié)30°～50°。內(nèi)外及前側(cè)松解取仰臥位，置墊軟枕于膝關(guān)節(jié)下。手術(shù)定位：取鵝足囊點(diǎn)，后側(cè)關(guān)節(jié)囊點(diǎn)，外、內(nèi)側(cè)膝眼，髕上囊點(diǎn)，腓、脛側(cè)副韌帶點(diǎn)，髕韌帶點(diǎn)等9個(gè)點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)記處理。碘伏對(duì)治療區(qū)域行常規(guī)消毒，定點(diǎn)局部采用1%利多卡因（北京紫竹藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H11022388）浸潤(rùn)麻醉，約1 ml每點(diǎn)。Ⅱ型1號(hào)針刀（漢章牌）與皮膚垂直進(jìn)針，刀口線與下肢縱軸平行，嚴(yán)格按定點(diǎn)、定向、加壓分離、刺入等程序四步進(jìn)針刀。操作過(guò)程中若發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)液較多時(shí)應(yīng)用注射器抽凈，然后予2 ml玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射。完成松解后術(shù)后用無(wú)菌紗布加壓固定，囑患者保持傷口干燥，創(chuàng)可貼覆蓋創(chuàng)口，避免劇烈活動(dòng)。

觀察組：微針定點(diǎn)松解結(jié)合鹽酸青藤堿介入治療，手術(shù)定位、消毒等均同對(duì)照組。微針定點(diǎn)松解術(shù)時(shí)采用弧刃針（痛王牌），與皮膚垂直進(jìn)針，刀口線與下肢縱軸平行，嚴(yán)格按四步進(jìn)針刀規(guī)程進(jìn)針刀。操作過(guò)程中若發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)液較多時(shí)應(yīng)用注射器抽凈，各治療點(diǎn)予5 mg鹽酸青藤堿局部注射。治療術(shù)后用無(wú)菌紗布覆蓋壓迫止血5 min，術(shù)后處理同對(duì)照組。兩組患者均每周治療1次，均治療2次，治療2周后比較療效。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組治療前及2周后關(guān)節(jié)腫脹、晨僵、疼痛等總癥狀積分情況，選取胃痛、胃脹、噯氣，依據(jù)嚴(yán)重程度分級(jí)，分輕中度及重度，分別以0～3表示。重度：癥狀持續(xù)存在，對(duì)日常生活造成嚴(yán)重影響；中度：癥狀經(jīng)常發(fā)作，日常生活受影響，但尚可忍受；輕度；癥狀偶發(fā)，不影響日常生活。②比較兩組Lysholm評(píng)分改善情況，包括8各項(xiàng)目，總分100分，各項(xiàng)目分別為絞鎖、不穩(wěn)定、上下樓梯、下蹲、跛行、疼痛、腫脹、需要支持，并且依據(jù)評(píng)分總分值判定關(guān)節(jié)功能情況。差：評(píng)分＜60分；中：評(píng)分＜70，但仍達(dá)60分以上；良：＜80，但仍達(dá)70分以上；優(yōu)：80分以上。③比較臨床療效[4]，據(jù)總癥狀積分降幅判定。臨床控制：疼痛腫脹、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等癥狀消失，總積分降幅≥90%。顯效：上述癥狀基本消失，可維持正常工作及生活，總積分降幅＜90%，≥70%。有效：癥狀改善，總積分降幅＜70%，≥30%。無(wú)效：各癥狀未改善。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所收集數(shù)據(jù)SPSS 23.0軟件統(tǒng)計(jì)計(jì)量資料采用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總癥狀積分及Lysholm評(píng)分比較 兩組治療前各指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后兩組總癥狀積分降低，Lysholm評(píng)分升高（P＜0.05）；治療后觀察組總癥狀積分低于對(duì)照組，Lysholm評(píng)分更高（P＜0.05），見表1。

表1 總癥狀積分及Lysholm評(píng)分比較Table1 Comparison of total symptom score and Lysholm score

表1 總癥狀積分及Lysholm評(píng)分比較Table1 Comparison of total symptom score and Lysholm score

注：與治療前比較，aP＜0.05

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2.2 臨床療效比較 觀察組總有效率94.00%（47/50），高于對(duì)照組的76.00%（38/50）（χ2=6.353，P＜0.05），見表2。

表2 臨床療效比較[n（%）]Table2 Comparison of clinical efficacy[n(%)]

3 討論

KOA是常見的膝關(guān)節(jié)退行性病變，目前認(rèn)為膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)韌帶松弛、肌肉萎縮等、炎性因子水平失衡、微循環(huán)障礙、長(zhǎng)期超負(fù)荷負(fù)重均與本病關(guān)系密切，上述因素可引起膝關(guān)節(jié)內(nèi)部應(yīng)力平衡失調(diào)而發(fā)病[5]。炎癥反應(yīng)是周圍組織粘連滲出的啟動(dòng)因素，塞來(lái)昔布等非甾體類抗藥止痛藥物的應(yīng)用可抑制COX-2以減輕關(guān)節(jié)腔炎癥反應(yīng)，但并不能有效清除粘連[6]。小針刀具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，避免了傳統(tǒng)手術(shù)造成的關(guān)節(jié)腔解剖結(jié)構(gòu)嚴(yán)重破壞，且玻璃酸鈉的聯(lián)合應(yīng)用對(duì)于粘連的松解具有重要意義。但筆者發(fā)現(xiàn)，接受小針刀治療的患者大多病程較長(zhǎng)且病情較嚴(yán)重，導(dǎo)致部分患者雖經(jīng)積極治療仍效果有限，復(fù)發(fā)率較高[7]。

本病隸屬于“骨痹”范疇，中醫(yī)認(rèn)為本病病性虛實(shí)夾雜，以肝腎虧虛為本，正氣虧虛，此時(shí)可因跌仆損傷、關(guān)節(jié)過(guò)度勞損、風(fēng)寒濕邪等因素影響氣機(jī)運(yùn)行，導(dǎo)致經(jīng)脈痹阻而發(fā)病。對(duì)于內(nèi)科保守治療效果不理想的患者而言通過(guò)扶正治療已療效有限，此時(shí)應(yīng)盡快解除粘連，方可更好地改善臨床癥狀[8]。微針療法是近年來(lái)創(chuàng)立的新型微創(chuàng)治療手段，弧刃針為小針刀中的一種空心針體針刀，兼具了粗針刀的強(qiáng)力松解作用，并有細(xì)針刀微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，且針體中空，因此還具有藥物注射作用?；∪嗅樀督Y(jié)合了西醫(yī)之“刀”及中醫(yī)之“針”的獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)，可松解剝離粘連的瘢痕組織，緩解肌肉痙攣、組織粘連及神經(jīng)分支卡壓；針刺時(shí)可對(duì)穴位產(chǎn)生刺激作用，達(dá)到調(diào)暢氣血，疏通經(jīng)絡(luò)功效[9-10]。清風(fēng)藤具活血通絡(luò)、祛風(fēng)除濕、消腫止痛功效，鹽酸青藤堿是由現(xiàn)代手段提取而成，可有效改善紅、腫、熱、痛等臨床癥狀。本研究運(yùn)用弧刃針的可注射作用特性，在普通針刀治療基礎(chǔ)上聯(lián)合鹽酸青藤堿注射，快速改善炎癥反應(yīng)，并有助于組織粘連的解除，抑制瘢痕形成，進(jìn)而促進(jìn)關(guān)節(jié)腔藥物滲透。兩者聯(lián)合應(yīng)用時(shí)可起到較好協(xié)同作用，針刀解除粘連，快速改善癥狀，鹽酸青藤堿則可抑制關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)，并可抑制新生粘連，減少粘連復(fù)發(fā)，從而最大程度避免了二次手術(shù)。

結(jié)果顯示：治療2周后觀察組總癥狀積分更低，Lysholm評(píng)分更高，癥狀改善更顯著；臨床療效方面，觀察組總有效率94.00%，明顯高于對(duì)照組?？梢娪^察組方案具有療效顯著的優(yōu)勢(shì)，可促進(jìn)臨床癥狀改善，這與微針療法解除粘連更徹底關(guān)系密切，并且鹽酸青藤堿關(guān)節(jié)腔注射較玻璃酸鈉而言起到了更強(qiáng)的抗粘連及抗炎功效。但受到研究條件限制，本研究治療方案的作用機(jī)制尚不明確，日后有賴于炎性因子、氧自由基水平監(jiān)測(cè)以更科學(xué)地評(píng)價(jià)療效。

綜上所述，本研究認(rèn)為微針定點(diǎn)松解結(jié)合鹽酸青藤堿介入治療KOA效果顯著，值得推廣。