何安琪 亓發(fā)芝 張 勇 陸南杭

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院整形外科 上海 200032)

富尼埃壞疽(Fournier’s gangrene)為需氧及厭氧菌混合所致的會陰部I型壞死性筋膜炎[1]。由于筋膜血供相對匱乏,感染最初播散于當中且不累及上覆組織,可表現(xiàn)為局部腫脹、發(fā)熱、觸痛等;進展迅速,3～5天后受累區(qū)域會轉(zhuǎn)變?yōu)槠茲ⅰ⑵つw壞疽、感覺缺失等。胃腸道或尿道黏膜完整性的破壞是誘發(fā)因素之一,常累及陰囊、陰莖,甚至蔓延至腹壁前側(cè)和臀肌。該病多發(fā)生在中老年男性,糖尿病是可能的危險因素之一[2]。除積極進行抗感染治療外,早期清創(chuàng),對感染控制后無法一期縫合關(guān)閉的大范圍會陰部創(chuàng)面進行重建是一巨大挑戰(zhàn)。

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院收治1例外院確診為富尼埃壞疽的男性患者,現(xiàn)根據(jù)其臨床缺損范圍及重建方式對該病例進行報道討論。

病例資料男性患者,36歲,房屋裝修工人。2016年9月發(fā)現(xiàn)陰囊皮膚紅腫伴觸痛,無明顯誘因,口服止痛藥后癥狀緩解,未予重視。1周后病情加重,左側(cè)陰囊皮膚破潰并伴大量膿性滲液,發(fā)展至部分皮膚壞死瘀血、陰囊腫大、皮膚疼痛感消失。在新加坡Khoo Teck Puat醫(yī)院確診為富尼埃壞疽,予抗生素聯(lián)合雙側(cè)陰囊清創(chuàng)術(shù)治療,清創(chuàng)完成后雙側(cè)睪丸暴露,患者拒絕繼續(xù)治療自動出院。隨后皮膚缺損范圍擴大,原清創(chuàng)創(chuàng)面膿性滲出物增加、膿苔附著,左側(cè)會陰部肛旁皮膚缺損伴竇道形成(圖1)。至福州當?shù)蒯t(yī)院就診,考慮為“肛瘺”,無臨床證據(jù)確診肛門與竇道相連,予口服抗炎藥并持續(xù)更換敷料,創(chuàng)面未見好轉(zhuǎn)。2016年10月至我院就診,入院后連續(xù)3次送檢行細菌培養(yǎng),結(jié)果均為溶血葡萄球菌陽性,結(jié)合癥狀及檢查表現(xiàn),確診為會陰部富尼埃壞疽?；颊咴V平時無糞便樣分泌物自瘺道滲出,探查此竇道具盲端,竇道內(nèi)多為膿性分泌物,考慮為富尼埃壞疽蔓延至周圍軟組織所形成的病灶之一。

圖1 患者清創(chuàng)后缺損情況Fig 1 Defection after debridement

完善術(shù)前檢查,據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果予鹽酸莫西沙星抗感染治療。感染控制后限期行清創(chuàng)手術(shù),切除創(chuàng)周爬行瘢痕及感染組織后沖洗傷口,顯露正常組織,在術(shù)中根據(jù)患者缺損部位,設(shè)計利用雙側(cè)陰股溝皮瓣[3]進行缺損區(qū)域修補及重建(圖2),肛旁竇道予碘仿紗條填充換藥處理。術(shù)后患者對重建陰囊形態(tài)滿意,創(chuàng)面未見明顯瘀血、腫脹等情況,傷口甲級愈合。3個月后隨訪,重建區(qū)域外形良好,皮瓣供區(qū)瘢痕與陰股溝皺褶重疊,傷口愈合良好且隱蔽,會陰部無感染復(fù)發(fā)。

討論男性外生殖器由于生理位置較為暴露,更容易由于多種因素造成外生殖器的損傷。富尼埃壞疽發(fā)病急,以需氧及厭氧菌混合感染為原發(fā)致病因素。該患者表現(xiàn)為不明原因的陰囊皮膚破潰、壞疽、缺損、感覺喪失等臨床表現(xiàn)。起病后于外院行清創(chuàng)術(shù)及抗感染治療,后續(xù)未完善創(chuàng)面覆蓋以致反復(fù)感染及病程進展。對于此類患者應(yīng)立行清創(chuàng)術(shù),感染控制后對會陰部缺損創(chuàng)面進行關(guān)閉或覆蓋修復(fù)。

圖2 雙側(cè)陰股溝皮瓣重建會陰陰囊皮膚Fig 2 Perineoscrotal reconstruction with bilateral pudendal thigh flaps

本案例選用局部陰股溝皮瓣進行修補,此皮瓣在重建無法行一期縫合的陰囊缺損當中展現(xiàn)出多功能性及實用性。其鄰近缺失部位是較理想的皮瓣供區(qū)之一,另外陰股溝區(qū)血管分布變異較少,主要由陰部外淺動脈及陰囊后動脈主干所供[4]。陰部外淺動脈是股動脈淺表明顯分支,以上蒂為軸轉(zhuǎn)移皮瓣使用較多;陰囊后動脈為會陰動脈的分支之一,與源于股動脈的陰部外深動脈分支吻合,多與下蒂為軸的皮瓣共轉(zhuǎn)移。

術(shù)中以會陰部及大腿間皺襞作為長軸,以坐骨結(jié)節(jié)為體表標記定位陰囊后血管為蒂設(shè)計雙側(cè)陰股溝皮瓣,左側(cè)創(chuàng)面清創(chuàng)后皮瓣直接覆蓋于會陰部及陰囊皮膚缺損部位,右側(cè)因皮瓣蒂離缺損較遠,故分離一皮下隧道使皮瓣穿過后覆蓋于創(chuàng)面,完成陰囊及會陰部重建。皮瓣供區(qū)創(chuàng)面直接縫合,會陰竇道形成部位予碘仿紗條填塞。術(shù)后皮瓣完全成活,皮瓣供區(qū)瘢痕隱藏于腹股溝皺襞處,表現(xiàn)不明顯,會陰部及陰囊外形基本滿意。

本例患者術(shù)前予超聲進行血管定位標記,術(shù)中依據(jù)定位進行血管分離;由于缺損范圍較大,采用雙側(cè)陰股溝皮瓣進行重建,使所取陰股溝皮瓣在長寬比不超過2∶1的情況下保證血供,以防止后續(xù)皮瓣壞死、感染等并發(fā)癥的發(fā)生;采用逆行性皮瓣,生殖股神經(jīng)及髂腹股溝神經(jīng)會在皮瓣遠端分離時離斷,未刻意尋找分離神經(jīng),但會陰淺神經(jīng)理論上應(yīng)包含于此皮瓣當中被共同轉(zhuǎn)移[5],提供皮瓣一定的感覺功能。

我們的臨床經(jīng)驗為:對于富尼埃壞疽患者應(yīng)即刻進行細菌培養(yǎng)后采用相對應(yīng)抗感染治療,并且在條件允許情況下盡快行清創(chuàng)手術(shù),術(shù)后應(yīng)根據(jù)感染控制情況,盡早予創(chuàng)面關(guān)閉,以防病情進展。

本病例使用雙側(cè)腹股溝皮瓣進行重建,手術(shù)操作簡易,血管定位明確且變異較少,皮瓣應(yīng)用靈活性高、操作方便,可據(jù)術(shù)中情況進行調(diào)整,術(shù)后供區(qū)瘢痕隱蔽,創(chuàng)面覆蓋完全且外形滿意。較其他種類皮瓣能減少供區(qū)損傷[4],獲取更適當?shù)钠ぐ旰穸?與植皮相比,能提供皮下組織充分保護睪丸[5],承受外力創(chuàng)傷并降低再次感染可能。

綜上所述,我們認為陰股溝皮瓣在處理會陰部皮膚大創(chuàng)面缺損時可以進行雙側(cè)設(shè)計,操作簡便,能夠獲得較高的成功率及滿意的外形重建,提高患者術(shù)后生活質(zhì)量,減少再發(fā)感染及二次手術(shù)的風(fēng)險。