王慧琳 廖慶武 胡 艷 郭克芳 徐麗穎

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科 上海 200032)

心臟外科術(shù)后發(fā)生各類心律失常及心功能不全的情況較為常見[1],有時僅依靠藥物治療并不能達到理想效果。通過使用臨時起搏器可以幫助患者維持正常的心率,簡化用藥,提高心排血量,促進血流動力學(xué)穩(wěn)定,從而幫助患者安全度過圍手術(shù)期。臨時心臟起搏有多種方法,包括心外膜起搏、心內(nèi)膜起搏及經(jīng)食管行心房、心室起搏等。對于常規(guī)胸骨正中切口的心內(nèi)直視手術(shù)而言,放置心外膜臨時起搏器方便可行。但隨著微創(chuàng)心臟手術(shù)和外周體外循環(huán)技術(shù)的發(fā)展,手術(shù)切口越來越小,切口暴露有限、安裝心外膜臨時起搏導(dǎo)線非常困難,導(dǎo)線植入部位出血更可能成為災(zāi)難性的并發(fā)癥。因此,需要尋找一種更為安全有效的臨時心臟起搏方式。自2014年起,復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院針對經(jīng)心尖主動脈瓣置換術(shù)(transcatheter aortic valve replacement,TAVR)、再次手術(shù)的微創(chuàng)三尖瓣手術(shù)以及誘導(dǎo)前即存在Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯(atrioventricular block,AVB)的患者經(jīng)頸內(nèi)靜脈放置心內(nèi)膜下臨時起搏導(dǎo)線,起搏成功率高,并發(fā)癥極少,對手術(shù)的成功實施有重要作用,現(xiàn)對此技術(shù)方法進行討論。

資 料 和 方 法

一般資料選取本院2014年1月至2017年7月在誘導(dǎo)前經(jīng)頸內(nèi)靜脈放置心內(nèi)膜臨時起搏導(dǎo)線患者共118例,包括再次手術(shù)微創(chuàng)三尖瓣置換術(shù)56例(其中雙瓣置換術(shù)+三尖瓣成形術(shù)后15例,二尖瓣置換術(shù)后26例,三尖瓣下移畸形矯治術(shù)后6例,房間隔缺損修補+三尖瓣成形術(shù)后9例),經(jīng)心尖TAVR60例(主動脈瓣鈣化、重度狹窄49例,主動脈瓣鈣化、重度狹窄伴反流11例),術(shù)前Ⅲ°AVB 2例(1例為二尖瓣置換術(shù)后,主動脈瓣重度反流,另1例為主動脈瓣重度狹窄、二尖瓣中度狹窄)。男性56例,女性62例;年齡37～89歲,平均(62.5±12.6)歲;體重49～91 kg,平均(74.8±14.3)kg;身高148～183 cm,平均(164.9±11.9) cm。術(shù)前心功能分級(NYHA) Ⅱ級16例,Ⅲ級73例,Ⅳ級29例。術(shù)前ASA分級Ⅱ級7例,Ⅲ級52例,Ⅳ級59例。所有患者均無頸部嚴重畸形或外傷、無上腔靜脈綜合征、無上腔靜脈血栓。

心電圖、指脈氧飽和度,面罩吸氧(3～4 L/min)。具體操作步驟:患者去枕平臥位,頭左偏。操作者常規(guī)洗手消毒鋪巾,穿無菌隔離衣,將B超探頭套上無菌護套,在超聲引導(dǎo)下分別經(jīng)頸內(nèi)靜脈放置6F CCO鞘管(美國Edwards Lifesciences公司,I301F6,60537509)和Arrow中心靜脈導(dǎo)管。經(jīng)CCO鞘管送入球囊起搏電極導(dǎo)線(美國St.Jude Medical公司,401763,5905103),深度達25 cm左右時球囊充氣,繼續(xù)前進,利用球囊隨血流漂浮的特性使導(dǎo)線順利通過三尖瓣,起搏導(dǎo)線深度達35 cm左右,球囊開始放氣,適度旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管,使位于導(dǎo)線尖端的起搏電極與右心室室壁接觸。臨時起搏導(dǎo)線到位的鑒定方法為:(1)嘗試起搏法。連接臨時起搏器,將起搏器的起搏頻率調(diào)整到大于患者的自身心率,觀察是否能順利起搏。(2)超聲心動圖引導(dǎo)法。經(jīng)胸超聲(transthoracic echocardiography,TTE)或經(jīng)食管超聲(transesophageal echocardiography,TEE)識別起搏導(dǎo)線尖端(為方便識別,可將球囊充氣)在右心室內(nèi)。(3)數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)法(圖1)。所有TAVR手術(shù)均在雜交手術(shù)室進行,可在DSA下識別起搏導(dǎo)線尖端位于右心室內(nèi),并隨心搏跳動,說明電極與心室游離壁接觸。最終以能順利起搏,心電圖呈現(xiàn)寬大QRS及倒置T波為特點的室性起搏心律為目標(biāo)。所有TAVR患者,以及術(shù)前Ⅲ° AVB的患者,均在麻醉誘導(dǎo)前放置到位、起搏成功;再次手術(shù)的微創(chuàng)三尖瓣置換術(shù)患者,起搏導(dǎo)線可在三尖瓣置換后由外科醫(yī)師放置到位。

結(jié) 果

所有病例均穿刺成功,未見血氣胸、心包填塞、心律失常等并發(fā)癥。2例術(shù)前存在Ⅲ° AVB的患者在誘導(dǎo)前將漂浮電極球囊內(nèi)注入1 mL空氣后緩慢送入,并在TTE的監(jiān)測下放置到位(起搏電極位于右室心尖部)。60例TAVR患者誘導(dǎo)后將漂浮電極放置到位,經(jīng)嘗試起搏法或DSA指導(dǎo)下確認。56例再次手術(shù)微創(chuàng)三尖瓣置換術(shù)患者在三尖瓣置換成功后由外科醫(yī)師直視下將漂浮電極放置到位。全部手術(shù)均順利進行。臨時起搏導(dǎo)線留置時間最短1天,最長5天,平均3.2天,起搏及感知正常。118例患者中,術(shù)后16例(13.56%)出現(xiàn)中度以上傳導(dǎo)阻滯,12例(10.17%)置入永久起搏器。

Identifying the tip of the pacing wire at the right heart chamber under DSA with heart beat,showing the contact between electrode and ventricular free wall.

圖1DSA鑒定起搏導(dǎo)線位置
Fig1IdentifyingthepositionofthepacingwirethroughDSA

討 論

心臟外科術(shù)后部分患者需要安裝臨時起搏器以維持一定的心率和心輸出量,減少術(shù)后血管活性藥物的使用,提高圍術(shù)期的安全性。大部分病例可由外科醫(yī)師術(shù)中直視下植入心外膜臨時起搏導(dǎo)線來完成。但對于某些特殊情況,此方法則并非最佳選擇。因此,我科對于術(shù)前已存在Ⅲ°AVB或病態(tài)竇房結(jié)綜合征(sick sinus syndrome,SSS)的患者、再次手術(shù)行三尖瓣置換術(shù)以及TAVR手術(shù)的患者采用誘導(dǎo)前經(jīng)右頸內(nèi)靜脈放置漂浮電極心內(nèi)膜起搏導(dǎo)線以保障手術(shù)的順利進行和圍術(shù)期的安全。已存在Ⅲ°AVB或SSS的患者,在麻醉誘導(dǎo)前放置臨時起搏器可以保障誘導(dǎo)時的心率,避免麻醉誘導(dǎo)藥物引起的傳導(dǎo)阻滯加重導(dǎo)致循環(huán)崩潰[2-3]。再次手術(shù)行三尖瓣置換的風(fēng)險極高,在院死亡率高達37%,術(shù)后發(fā)生傳導(dǎo)阻滯的概率也較二尖瓣及主動脈瓣置換術(shù)高[4-6]。再次手術(shù)微創(chuàng)三尖瓣置換術(shù)以右前外側(cè)小切口路入,避開了胸骨后粘連,但由于切口暴露有限,導(dǎo)線植入部位出血可能成為災(zāi)難性的并發(fā)癥,故放置心外膜起搏導(dǎo)線也并非首選。TAVR術(shù)中需要臨時起搏誘發(fā)室速,左前胸心尖部位小切口也不適合置入心外膜起搏導(dǎo)線。對于這些患者,誘導(dǎo)前經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈放置漂浮電極心內(nèi)膜起搏器顯得尤為重要。

心內(nèi)膜臨時起搏導(dǎo)線植入的靜脈通路包括鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、股靜脈等。以往心內(nèi)膜臨時起搏器植入術(shù)多采用股靜脈通路,但此方法具有一定的局限性,因為股靜脈-下腔靜脈-右心房-右心室路徑長,且血管分支多,需在透視下進行操作。20世紀80年代起開始應(yīng)用漂浮電極在床旁經(jīng)左鎖骨下靜脈植入臨時起搏器,此方法耗時短、脫位率低,從而在臨床上廣泛應(yīng)用。但鎖骨下靜脈穿刺可能會導(dǎo)致一些嚴重的并發(fā)癥,如氣胸、血氣胸等。而右頸內(nèi)靜脈穿刺途徑與前兩者相比,則具有較明顯的優(yōu)勢。首先,從解剖結(jié)構(gòu)上來看,右頸內(nèi)靜脈與上腔靜脈和右房幾乎成一直線,到達右心室的距離最短,漂浮電極容易進入右心室,并能較穩(wěn)定地固定導(dǎo)線位置。其次,右側(cè)胸膜和肺尖較左側(cè)低,無乳糜管,因此血氣胸、乳糜胸、栓塞等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率極低。因此,從提高起搏電極放置成功率、減少并發(fā)癥、方便易操作的角度,右側(cè)頸內(nèi)靜脈通路可能是最佳選擇。

臨床觀察表明,我們采用誘導(dǎo)前經(jīng)右頸內(nèi)靜脈放置臨時起搏器具有諸多優(yōu)勢。首先,穿刺技術(shù)成熟,我科醫(yī)師對于心臟手術(shù)患者常規(guī)進行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管,成功率高,且有超聲引導(dǎo),大大避免了深靜脈穿刺相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。其次,對于SSS及Ⅲ°AVB患者來說,誘導(dǎo)前放置臨時起搏器為麻醉誘導(dǎo)提供良好保障,可以避免傳導(dǎo)阻滯進一步加重而導(dǎo)致的循環(huán)崩潰,提高了麻醉誘導(dǎo)期間的安全性。再次,漂浮電極放置到位后可通過TEE、DSA等多種方法鑒定,且在手術(shù)過程中可隨時進行調(diào)整,大大降低了脫位率。