張書凡 韓 翔, 吳丹紅 崔修濤 王惠英 王永明 任傳成

(1復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 上海 200240; 2復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 上海 200040;3中電科軟件信息服務(wù)有限公司 上海 200233)

缺血性腦卒中是最常見的腦卒中類型,占腦卒中的60%～80%[1]。國(guó)內(nèi)研究結(jié)果顯示,缺血性腦卒中發(fā)病率為91.3～263.1/10萬(wàn),年平均發(fā)病率為145.5/10萬(wàn),復(fù)發(fā)率為8.47%[2]。一項(xiàng)為期6年的隨訪研究顯示,首次腦卒中的病死率為74.3%(919/1 237),年平均病死率為12.3%[3]。腦卒中的高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率和高病死率嚴(yán)重威脅著人類的健康,也使其成為醫(yī)療工作者們一直以來(lái)關(guān)注的重點(diǎn)。腦卒中是可防、可控、可治療的,但從第一級(jí)預(yù)防到急性期救治再到第二級(jí)預(yù)防的跨度較大,臨床實(shí)際管控起來(lái)費(fèi)時(shí)費(fèi)力,效率不高。信息化技術(shù)的發(fā)展為實(shí)現(xiàn)跨時(shí)間跨空間管理腦卒中患者提供了新的契機(jī)。目前,已有研究對(duì)信息化技術(shù)應(yīng)用于移動(dòng)查房、電子病歷、一卡通付款、院內(nèi)實(shí)時(shí)查詢、無(wú)線射頻(radio frequency identification devices,RFID)條碼腕帶識(shí)別、社區(qū)監(jiān)測(cè)、遠(yuǎn)程康復(fù)、智慧養(yǎng)老等進(jìn)行了探索[4-7],但如何整合這些零散的信息化技術(shù),從而更高效地對(duì)腦卒中患者進(jìn)行全程管理,尚未有明確的指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)。

“智慧醫(yī)療”的概念源于IBM公司提出的“智慧地球”發(fā)展戰(zhàn)略[8],指在電子健康檔案的基礎(chǔ)上,綜合運(yùn)用云計(jì)算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、人工智能等新型信息技術(shù),構(gòu)建醫(yī)療信息共享交互平臺(tái)以及跨區(qū)域的醫(yī)聯(lián)體平臺(tái),以患者為中心,實(shí)現(xiàn)各方互聯(lián)互動(dòng),將有限的資源充分利用起來(lái),以期改善醫(yī)療服務(wù)流程,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,甚至突破時(shí)間空間限制,完成以往人力不能實(shí)現(xiàn)的診治任務(wù)[9-10]。其中,云計(jì)算技術(shù)是實(shí)現(xiàn)信息化管理的基礎(chǔ),具有非常強(qiáng)大的計(jì)算模式,以及很強(qiáng)的運(yùn)算能力和數(shù)據(jù)存儲(chǔ)能力,可將眾多服務(wù)器連成一片進(jìn)行快速運(yùn)算和海量存儲(chǔ),同時(shí)通過(guò)專門的軟件對(duì)運(yùn)算資源和存儲(chǔ)資源進(jìn)行自動(dòng)管理。用戶可以通過(guò)數(shù)據(jù)適配器接入數(shù)據(jù)中心以利用數(shù)據(jù)[11]?；颊叩暮Ａ啃畔⒃谠破脚_(tái)內(nèi)被分類、歸納、整理,并以最小信息單元的形式被有序化存儲(chǔ),從而可按需作出響應(yīng),使用者可輕松獲得所需的關(guān)鍵數(shù)據(jù)信息。

對(duì)腦卒中患者的全程管理包括卒中前第一級(jí)預(yù)防、卒中時(shí)快速救治和規(guī)范化管理、恢復(fù)期第二級(jí)預(yù)防和康復(fù)教育。我們擬利用信息化技術(shù),依托基于混合云的智慧醫(yī)聯(lián)體平臺(tái),在國(guó)內(nèi)率先探索智慧醫(yī)聯(lián)體平臺(tái)的腦卒中區(qū)域性新型管理模式,以期為腦卒中單病種規(guī)范化慢病管理提供新的思路。

資 料 和 方 法

研究對(duì)象及入選標(biāo)準(zhǔn)選取2017年6月至2018年3月在上海市閔行區(qū)顓橋、馬橋、吳涇和江川4個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心篩查出的腦卒中高危患者200名,以及復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院確診為腦卒中的患者200名。腦卒中高危患者入選標(biāo)準(zhǔn):(1)長(zhǎng)期居住于上海,居住地屬于上述4個(gè)社區(qū),可以配合使用相關(guān)智能設(shè)備。(2)符合腦卒中高危患者人群識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)[12]:即具有腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作或存在至少3項(xiàng)危險(xiǎn)因素者。危險(xiǎn)因素包括:高血壓、糖尿病、心房顫動(dòng)、血脂代謝異常、明顯超重或肥胖、吸煙、缺乏運(yùn)動(dòng)、腦卒中家族史。其中,只要有高血壓、糖尿病、心房顫動(dòng)之一者,都?xì)w為中危人群。腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]為:(1)急性起病;(2)局灶性神經(jīng)功能缺損,少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損;(3)腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶時(shí),癥狀體征持續(xù)時(shí)間不限,腦CT或MRI無(wú)責(zé)任病灶時(shí),癥狀體征持續(xù)24 h以上;(4)排除非血管性病因;(5)腦CT或MRI排除腦出血。

腦卒中患者新型管理模式構(gòu)建方案

第一級(jí)預(yù)防篩查 我們自主研發(fā)了“卒中助手”應(yīng)用程序,可在手機(jī)終端直接下載使用,給社區(qū)人群提供篩查和健康指導(dǎo)服務(wù)。200名入組的腦卒中高?；颊?即來(lái)自4個(gè)社區(qū)的社區(qū)居民)均在個(gè)人智能手機(jī)上免費(fèi)安裝使用了該應(yīng)用程序。該程序的客戶端界面為簡(jiǎn)單易懂的問(wèn)卷形式,使用者只需在程序的提示下輸入自己的真實(shí)情況即可一鍵獲取卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分和風(fēng)險(xiǎn)等級(jí),并得到個(gè)性化的健康指導(dǎo)意見。同時(shí),所采集的受試者健康數(shù)據(jù)可通過(guò)應(yīng)用程序終端上傳并存儲(chǔ)在該應(yīng)用程序的云平臺(tái)中,與本項(xiàng)目所建設(shè)的醫(yī)聯(lián)體平臺(tái)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。

120急救 本項(xiàng)目與閔行區(qū)120院前急救中心建立了緊密聯(lián)系。急診患者若送往五院,患者上車后即可由120急救中心隨車醫(yī)師使用國(guó)際公認(rèn)的辛辛那提院前卒中量表(Cincinnati Prehospital Stroke Scale,CPSS)[14]對(duì)患者狀況進(jìn)行評(píng)估,并通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)與五院及華山醫(yī)院卒中團(tuán)隊(duì)進(jìn)行實(shí)時(shí)溝通?；颊叩竭_(dá)五院后,等候在急診科大門的卒中團(tuán)隊(duì)醫(yī)師以最快速度進(jìn)行接診。五院現(xiàn)已實(shí)現(xiàn)全年365天24小時(shí)實(shí)施時(shí)間窗內(nèi)靜脈溶栓和動(dòng)脈取栓。

治療管理 腦卒中患者入院后立即進(jìn)入卒中路徑,啟動(dòng)規(guī)范化治療。假如入組患者需進(jìn)行血管內(nèi)治療或在住院期間出現(xiàn)病情加重,則立刻啟動(dòng)華山-五院遠(yuǎn)程視頻會(huì)診,進(jìn)一步對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估或治療指導(dǎo)。由復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科專家通過(guò)華山-五院專用光纖云平臺(tái)查看患者基本信息、所有病程記錄、相關(guān)生化檢查結(jié)果和各種影像學(xué)圖片等,影像資料可無(wú)損失傳輸,保證遠(yuǎn)程診斷的準(zhǔn)確性。兩方醫(yī)師通過(guò)視頻實(shí)時(shí)溝通,可基本達(dá)到面對(duì)面交流的效果。華山-五院專用光纖對(duì)所有數(shù)據(jù)保密,可最大程度地保護(hù)患者的隱私。另外,遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)加入了由科大訊飛公司設(shè)計(jì)的醫(yī)療無(wú)線麥克風(fēng)(型號(hào):IMI-B20)和多模態(tài)輸入套件(臺(tái)式)(型號(hào):IMI-G100麥克風(fēng)+XCM-10鼠標(biāo)),會(huì)診過(guò)程可實(shí)現(xiàn)全程語(yǔ)音錄入,會(huì)診結(jié)束則會(huì)診記錄和病案也相應(yīng)生成。

腦卒中TOAST分型[15]中重要的一類為心源性卒中。房顫是心源性卒中的重要危險(xiǎn)因素,長(zhǎng)程心電圖監(jiān)測(cè)是腦卒中患者病因檢查的常規(guī)項(xiàng)目,若檢測(cè)出房顫,則對(duì)治療方案和二級(jí)預(yù)防策略的制定有非常重要的意義,但是部分患者為陣發(fā)性房顫,一次24小時(shí)心電圖監(jiān)測(cè)不一定能監(jiān)測(cè)出陽(yáng)性結(jié)果。我們對(duì)所有入組的腦卒中患者免費(fèi)配備南京熙健信息技術(shù)有限公司提供的掌上心電監(jiān)測(cè)儀(型號(hào):E-A08/E-U08/E-H19),每天定時(shí)監(jiān)測(cè)5～6次心電圖。具體操作流程為:患者用自己的手機(jī)下載掌上心電APP并使用自己的手機(jī)號(hào)碼注冊(cè)APP賬號(hào)。插線式心電設(shè)備通過(guò)插入手機(jī)的音頻端口使設(shè)備與患者手機(jī)相連,設(shè)備另一端的紅色采集點(diǎn)扣入電極片后貼到身體右側(cè)鎖骨下方,白色采集點(diǎn)需扣入電極片貼到左下腹。手持式心電設(shè)備則只需打開手機(jī)藍(lán)牙與相應(yīng)型號(hào)的設(shè)備自動(dòng)配對(duì)成功即可使用。連接完成后打開手機(jī)APP,手機(jī)上會(huì)顯示心電圖,待圖像穩(wěn)定后點(diǎn)擊開始記錄按鈕,即可自動(dòng)采集1分鐘心電圖?；颊咴谧≡浩陂g可以反復(fù)多次應(yīng)用該設(shè)備采集心電圖,上傳心電數(shù)據(jù)后,由專家在后臺(tái)專門閱讀心電圖并出具報(bào)告,患者的床位醫(yī)師在掌上心電云平臺(tái)注冊(cè)后,患者即可在手機(jī)客戶端搜索到該醫(yī)師,點(diǎn)擊發(fā)送報(bào)告給指定醫(yī)師,醫(yī)師即可在醫(yī)師端平臺(tái)查看結(jié)果并通過(guò)平臺(tái)回復(fù)患者。所有記錄的心電圖數(shù)據(jù)都將被存儲(chǔ)在云端隨時(shí)調(diào)用,該模式簡(jiǎn)單可行,反復(fù)操作,可以進(jìn)一步提高房顫的檢出率。

第二級(jí)預(yù)防隨訪 所有入組的200例腦卒中患者出院后皆錄入隨訪名單,進(jìn)入后續(xù)隨訪階段以保證落實(shí)出院患者的二級(jí)預(yù)防。此階段,我們自主研發(fā)并建立了一個(gè)微信公眾號(hào)——心腦健康管理平臺(tái)。該平臺(tái)操作簡(jiǎn)單,易于被患者接受。患者及其至少一位家屬在醫(yī)師的指導(dǎo)下關(guān)注并使用該公眾號(hào)。公眾號(hào)分為兩個(gè)模塊,分別為科室鏈接和患者管理平臺(tái)。在科室鏈接模塊中,患者可以即時(shí)查閱科室醫(yī)師介紹和門診排班表,并進(jìn)行網(wǎng)上門診預(yù)約,還可以通過(guò)留言功能與醫(yī)師密切聯(lián)系;在患者管理平臺(tái)中,我們?cè)O(shè)計(jì)了隨訪記錄、檢查報(bào)告、用藥提醒、復(fù)診提醒4個(gè)分項(xiàng)。隨訪記錄以可由醫(yī)師設(shè)計(jì)和更改的問(wèn)卷形式展現(xiàn),內(nèi)容主要包括身高、體重、血壓、血糖、飲食、吸煙、飲酒、服藥情況、改良Rankin量表(modified Rankin Scale,mRS)評(píng)分等。檢查報(bào)告則是一個(gè)開放的患者端,患者有權(quán)利把自己分享給科室,主要由患者主動(dòng)上傳在其他醫(yī)院所做的各種檢查結(jié)果,醫(yī)師對(duì)此做出判斷后給與相應(yīng)的回復(fù)。用藥提醒功能既可由患者根據(jù)自身實(shí)際情況設(shè)定和使用,醫(yī)師也可通過(guò)醫(yī)師生端選定所管理的患者,幫助其設(shè)定提醒。復(fù)診提醒則由醫(yī)師端單向操作,患者會(huì)按醫(yī)師設(shè)定的時(shí)間收到復(fù)診消息。此外,該模塊中還單獨(dú)設(shè)置了每日血壓血糖記錄表,用以提醒患者每日按時(shí)監(jiān)測(cè)并記錄。在患者管理平臺(tái)中也同樣有醫(yī)患交流窗口,醫(yī)師可由此向患者發(fā)送醫(yī)囑。另外,醫(yī)患實(shí)時(shí)交流功能附加了基于知識(shí)庫(kù)的AI疾病咨詢,醫(yī)師可以親自回復(fù),即使不在線時(shí)也可由電腦自動(dòng)檢索回答。然而腦卒中患者中有一大部分是高齡患者,不會(huì)使用微信,為解決這個(gè)問(wèn)題,我們應(yīng)用科大訊飛公司專門設(shè)計(jì)的自動(dòng)電話采訪系統(tǒng),通過(guò)云端最多可同時(shí)撥打800個(gè)號(hào)碼,利用提前設(shè)計(jì)好的問(wèn)題(共3～5 min)進(jìn)行智能語(yǔ)音對(duì)話,可隨訪身高、體重、血糖、血壓、用藥情況、患者目前癥狀、mRS等簡(jiǎn)單但重要的數(shù)據(jù),5 min同時(shí)撥打800個(gè)隨訪電話,對(duì)話完畢,所有患者數(shù)據(jù)自動(dòng)整理成Excel表格同步完成,大大提高了工作效率,為臨床隨訪工作和科研數(shù)據(jù)整理提供重要信息。整個(gè)隨訪過(guò)程產(chǎn)生的所有數(shù)據(jù)最終傳至云平臺(tái)存儲(chǔ)共享。

華山-五院醫(yī)師教學(xué)培訓(xùn)我們?cè)跇?gòu)建腦卒中新型管理模式的同時(shí),也利用醫(yī)聯(lián)體信息平臺(tái)積極推進(jìn)臨床教學(xué)活動(dòng):每周1名華山醫(yī)院專家來(lái)五院指導(dǎo)查房;每周1次由華山醫(yī)院專家對(duì)五院神經(jīng)內(nèi)科11名醫(yī)師進(jìn)行視頻教學(xué)講課;定期由華山醫(yī)院放射科專家針對(duì)特定病例對(duì)五院神經(jīng)內(nèi)科11名醫(yī)師進(jìn)行影像讀片分析教學(xué)。華山醫(yī)院內(nèi)部教學(xué)活動(dòng)等課程不僅可在線觀看,并且存儲(chǔ)在云平臺(tái)中共享。五院神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師通過(guò)同步收看華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的精品教學(xué)課程“神采飛揚(yáng)”,專業(yè)知識(shí)有了很大的提高,五院也設(shè)計(jì)了“神采奕奕”教學(xué)課程,通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)向全院醫(yī)師和閔行社區(qū)醫(yī)聯(lián)體開放,教學(xué)活動(dòng)從2017年6月至2018年3月一直有序開展。另外,華山醫(yī)院和五院神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師還在進(jìn)一步嘗試新的教學(xué)模式,基于增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)(augmented reality,AR)技術(shù)的神經(jīng)病學(xué)教學(xué)模式探索引起學(xué)生極大的興趣并獲好評(píng)。

數(shù)據(jù)庫(kù)的建立在對(duì)腦卒中患者全流程的照護(hù)管理過(guò)程中,存儲(chǔ)在云端的結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)包括高危人群基本信息、急性期住院患者格式化病案、急性期實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)、恢復(fù)期隨訪信息、隨訪時(shí)檢查數(shù)據(jù)等。同時(shí),我們的平臺(tái)整合了數(shù)據(jù)采集、數(shù)據(jù)清洗、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析以及對(duì)數(shù)據(jù)深度挖掘等多個(gè)功能,對(duì)具體某位患者此次發(fā)病前沉積多年的臨床數(shù)據(jù)也會(huì)進(jìn)行收集整理,為進(jìn)一步利用好臨床數(shù)據(jù),服務(wù)于臨床科研打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

結(jié) 果

建成基于單病種腦卒中智慧醫(yī)聯(lián)體平臺(tái)的新型腦卒中管理模式通過(guò)為期9個(gè)月的實(shí)踐和改進(jìn),我們已按照上述方案初步建立起單病種腦卒中智慧醫(yī)聯(lián)體平臺(tái),共400名入組的腦卒中及具有危險(xiǎn)因素的患者在五院得到了三甲醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)以及規(guī)范化的社區(qū)隨訪的全流程照護(hù)管理。打破了時(shí)間和空間的限制,提高了醫(yī)師工作效率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,實(shí)現(xiàn)了華山-五院-社區(qū)資源共享和分級(jí)診療(流程見圖1)。腦卒中組200名患者已全部到達(dá)1個(gè)月隨訪期,其中153人到達(dá)90天隨訪期。實(shí)際由公眾號(hào)平臺(tái)隨訪共獲得120名患者的90天mRS評(píng)分,有效隨訪率為78.43%;有68名患者于發(fā)病1個(gè)月后返回醫(yī)院隨訪,相關(guān)數(shù)據(jù)已統(tǒng)計(jì)完善,1個(gè)月有效回訪率為34%;有63名患者于發(fā)病90天后返回醫(yī)院隨訪,相關(guān)數(shù)據(jù)完善,90天有效回訪率為41.18%。高危組200名患者中,161人從入組始,以每3個(gè)月隨訪一次的頻率,密切觀察至今,隨訪數(shù)據(jù)完善。但是由于智慧醫(yī)療工作剛剛開展,具體實(shí)施中獲取的血壓、血糖、心電圖、mRS評(píng)分、隨訪期檢查指標(biāo)等數(shù)據(jù)與腦梗死發(fā)生發(fā)展及預(yù)后的關(guān)系本文無(wú)法詳述。

五院神經(jīng)內(nèi)科?？苹瘓F(tuán)隊(duì)的建立通過(guò)為期9個(gè)月的來(lái)自華山醫(yī)院的查房、教學(xué)示范,五院醫(yī)師的診療規(guī)范得到了快速提升,對(duì)疾病的管理模式也有了新的認(rèn)識(shí)。初步建立了以腦血管病為主,記憶障礙、帕金森病、血管內(nèi)治療為輔的分方向各自深入發(fā)展的亞專科化臨床團(tuán)隊(duì)。

數(shù)據(jù)庫(kù)的建立推動(dòng)科研工作發(fā)展基于對(duì)所采集的患者醫(yī)療健康數(shù)據(jù)的分析,我們提出卒中患者畫像的概念,即通過(guò)大數(shù)據(jù)分析和挖掘技術(shù),歸納整理相似癥狀和體征的人群及其預(yù)后,并推廣應(yīng)用于卒中的篩查和評(píng)估。數(shù)據(jù)分析還用于卒中數(shù)據(jù)質(zhì)控,繪制卒中地圖,實(shí)現(xiàn)區(qū)域?qū)崟r(shí)監(jiān)控等場(chǎng)景。

①Primary prevention;② 120 first aid for stroke patients;③Interconnection between the Fifth People’s Hospital and Huashan Hospital;④Secondary prevention.

圖1基于智慧醫(yī)聯(lián)體平臺(tái)的腦卒中區(qū)域性管理新模式的建立
Fig1Establishmentofanewmodelofregionalmanagementofstrokebasedonthewisdommedicalassociationplatform

討 論

智慧醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的必要性2015年7月1日,國(guó)務(wù)院正式下達(dá)了《關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”行動(dòng)的指導(dǎo)意見》,提出推廣在線醫(yī)療衛(wèi)生新模式、促進(jìn)智慧健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展的重點(diǎn)行動(dòng)項(xiàng)目[16]。根據(jù)美國(guó)遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)會(huì)(ATA)2016年的報(bào)告,有超過(guò)1500萬(wàn)人次在以不同程度、不同方式使用遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù),預(yù)期2017年仍將持續(xù)增長(zhǎng)至少30%。2018年4月25日,就“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療”方面國(guó)務(wù)院辦公廳又出臺(tái)了詳細(xì)的《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》,重點(diǎn)闡述互聯(lián)網(wǎng)等新型信息技術(shù)在醫(yī)療服務(wù)建設(shè)方面的發(fā)展目標(biāo)[17]。醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system,HIS)、影像歸檔與通信系統(tǒng)(picture archiving and communication systems,PACS)及實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)(laboratory information system,LIS)等專科化的信息系統(tǒng)集成,構(gòu)成目前已推廣使用的初步智能化的臨床信息系統(tǒng)(clinical information system,CIS)[18]。CIS系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了無(wú)紙化辦公、海量信息存儲(chǔ)并能集成精簡(jiǎn)信息,幫助醫(yī)師快速獲取重要而準(zhǔn)確的數(shù)據(jù),減輕了醫(yī)師的負(fù)擔(dān),提高了工作效率,是醫(yī)院管理模式的一大飛躍,切實(shí)體現(xiàn)了信息化技術(shù)高效、準(zhǔn)確的優(yōu)越性。目前全球智慧醫(yī)療建設(shè)態(tài)勢(shì)高漲,智能導(dǎo)診機(jī)器人[19]、計(jì)算機(jī)視覺分析技術(shù)應(yīng)用于乳腺癌和肺結(jié)節(jié)讀片[20]、IBM沃森機(jī)器人用于醫(yī)學(xué)影像診斷[21]、“智慧醫(yī)院掌上浙一”手機(jī)應(yīng)用[22]等都是在互聯(lián)網(wǎng)大背景下對(duì)醫(yī)院新型管理模式建設(shè)的進(jìn)一步探索。

2018年4月11日,李克強(qiáng)總理在華山醫(yī)院視察遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)工作進(jìn)展[23],強(qiáng)調(diào)智慧醫(yī)療是未來(lái)醫(yī)療模式發(fā)展的必然方向。我們建設(shè)的腦卒中智慧醫(yī)聯(lián)體平臺(tái)基于復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院、閔行區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)、上海市第五人民醫(yī)院三方共同建設(shè)的“華山-上海市第五人民醫(yī)院-閔行醫(yī)療聯(lián)合體”(簡(jiǎn)稱H5M醫(yī)聯(lián)體)[24],并對(duì)H5M的管理和服務(wù)進(jìn)行了深化擴(kuò)展,在國(guó)內(nèi)率先提出“單病種全流程照護(hù)管理模式”、“醫(yī)教研一體化模式”、“構(gòu)建市級(jí)醫(yī)院集團(tuán)化服務(wù)模式”的概念。通過(guò)這種垂直化建設(shè),打造了從底層醫(yī)療機(jī)構(gòu)到區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)再到三甲醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)通道,充分利用優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源,為推進(jìn)區(qū)域醫(yī)療中心整體發(fā)展提供了保障,最終是希望為人民群眾謀求安全、有效、便捷、連續(xù)、優(yōu)質(zhì)的基本醫(yī)療服務(wù)。該體系建設(shè)的提出具有可推廣性和可重復(fù)性,將來(lái)可進(jìn)一步建立多學(xué)科多區(qū)域的示范應(yīng)用,同時(shí)該體系是將散在的“智慧”技術(shù)統(tǒng)籌起來(lái),為發(fā)揮更大能量、獲得更大效益邁出了關(guān)鍵性的一步。而本研究所建立的數(shù)據(jù)庫(kù),包括了腦卒中患者從高危至疾病第二級(jí)預(yù)防時(shí)間軸上的詳細(xì)數(shù)據(jù)資料,并持續(xù)跟蹤隨訪患者,為后續(xù)開展橫斷面對(duì)比研究及長(zhǎng)期隊(duì)列研究提供了強(qiáng)有力的基礎(chǔ)。

基于單病種智慧醫(yī)聯(lián)體平臺(tái)的新型腦卒中管理模式的創(chuàng)新性我國(guó)已經(jīng)建立了三級(jí)腦卒中預(yù)防救治體系,并大力建設(shè)腦卒中救治單元。在上海,以復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院董強(qiáng)教授牽頭的腦卒中防治體系新三年行動(dòng)計(jì)劃走在全國(guó)的前列,并已取得很大成績(jī),同時(shí)也發(fā)現(xiàn)一些問(wèn)題,例如龐大的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)人群和患者群并不是都能得到高效、可及、均衡的救治服務(wù)。到目前為止,本研究提出的管理模式只實(shí)現(xiàn)了腦卒中相關(guān)科室(神經(jīng)內(nèi)科)數(shù)據(jù)的共享和匯總,遠(yuǎn)未實(shí)現(xiàn)腦卒中救治體系的標(biāo)準(zhǔn)化、信息化和智能化。腦卒中智慧醫(yī)聯(lián)體平臺(tái)實(shí)現(xiàn)了分級(jí)診療和醫(yī)教研一體化的區(qū)域協(xié)同,把先進(jìn)地區(qū)的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)方式,向欠發(fā)達(dá)地區(qū)輸送,進(jìn)行腦卒中知識(shí)技能的培訓(xùn)、標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定、服務(wù)管理,并通過(guò)跨區(qū)域、跨學(xué)科的臨床研究,實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員診療水平的快速提升,以及腦卒中救治的同質(zhì)化服務(wù)。

本研究的不足之處及其下一步工作計(jì)劃為:(1)120院前急救流程有待進(jìn)一步改善。下一步擬打通急救中心與醫(yī)院間的數(shù)據(jù)往來(lái),120急救車隨車搭載腦卒中急救單元并連接云平臺(tái)智能匹配醫(yī)院,同時(shí)調(diào)取醫(yī)院排班醫(yī)師和專家團(tuán)隊(duì)信息;輸送患者途中能夠?qū)崟r(shí)監(jiān)控患者數(shù)據(jù),并將患者數(shù)據(jù)發(fā)送至醫(yī)院,讓醫(yī)師掌握第一手資料。目前我們和120急救中心正在啟動(dòng)RFID條碼腕帶識(shí)別,將在120急救車上和醫(yī)院的關(guān)鍵空間點(diǎn)(急診科大門、CT室,導(dǎo)管室等)設(shè)置相關(guān)電子識(shí)別設(shè)備,從急救車接到患者開始掃描記錄患者到三甲醫(yī)院急診科大門的時(shí)間、患者進(jìn)入CT室及離開CT室的時(shí)間、患者進(jìn)入導(dǎo)管室進(jìn)行進(jìn)一步手術(shù)的時(shí)間等,這些數(shù)據(jù)將上傳存儲(chǔ)到云平臺(tái),便于醫(yī)師分析和進(jìn)一步優(yōu)化急救流程,盡量縮短患者發(fā)病到進(jìn)行有效救治的時(shí)間,以實(shí)現(xiàn)最快速的救治。(2)五院和社區(qū)醫(yī)院間數(shù)據(jù)通道有待打通,保證三級(jí)數(shù)據(jù)的完整性。(3)對(duì)腦卒中患者的康復(fù)教育管理需進(jìn)一步建設(shè)。目前尚未建立出院后康復(fù)治療的聯(lián)系通道。下一步將與康復(fù)醫(yī)院、社區(qū)康復(fù)中心等合作,將康復(fù)相關(guān)規(guī)范與數(shù)據(jù)也納入智慧醫(yī)聯(lián)體平臺(tái)。(4)數(shù)據(jù)分析模型的建立。將預(yù)處理后的數(shù)據(jù)作為訓(xùn)練樣本輸入到不同的機(jī)器學(xué)習(xí)算法中進(jìn)行模型訓(xùn)練,并根據(jù)具體臨床研究問(wèn)題選出最優(yōu)模型,為科研數(shù)據(jù)分析提供智能化服務(wù)。(5)本課題構(gòu)建的管理平臺(tái)尚處于初期建設(shè)和反復(fù)驗(yàn)證階段,仍缺乏大樣本數(shù)據(jù)作為循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。