黃德東 胡軍 曾昊 羅俊

（廣東省東莞市長安醫(yī)院 東莞 523850）

跟骨骨折屬骨科臨床的常見、多發(fā)病，大部分為關節(jié)內(nèi)骨折。跟骨關節(jié)內(nèi)骨折病情復雜，且容易導致多種并發(fā)癥的發(fā)生，臨床治療難度較大[1]。非手術治療為臨床治療跟骨關節(jié)內(nèi)骨折的傳統(tǒng)方式，手術治療則是近年來治療跟骨關節(jié)內(nèi)骨折的常用手段，二者各有其優(yōu)勢和不足，采取何種方式治療仍存在較大爭議[2]。本研究回顧性分析我院收治的40例跟骨關節(jié)內(nèi)骨折患者臨床資料，旨在比較手術與非手術治療跟骨關節(jié)內(nèi)骨折的臨床療效?，F(xiàn)報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年1月～2017年1月我院收治的40例跟骨關節(jié)內(nèi)骨折患者臨床資料，根據(jù)是否進行手術治療分為對照組和觀察組各20例。對照組男14例，女6例；年齡19～48歲，平均年齡（32.5±3.6）歲；Sanders分型：Ⅱ型 10 例，Ⅲ型6例，Ⅳ型4例。觀察組男15例，女5例；年齡20～49歲，平均年齡（32.8±3.9）歲；Sanders分型：Ⅱ型9例，Ⅲ型7例，Ⅳ型4例。兩組患者性別、年齡、Sanders分型等一般資料資料比較，差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過，患者自愿簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準 （1）納入標準：均根據(jù)臨床表現(xiàn)、病史及影像學檢查確診；年齡＞18歲；受傷前無跟骨骨折、感染、骨關節(jié)炎等相關疾病及跟骨外傷手術史。（2）排除標準：合并足部其他外傷者；跟骨開放性骨折患者；存在手術相關禁忌證患者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 接受手法復位或經(jīng)皮撬撥復位聯(lián)合石膏管外固定治療。麻醉后，患者取側臥位，患側在上，助手將患者踝關節(jié)跖屈，放松跟腱，一手牽拉跟骨結節(jié)，一手牽引前足，術者雙手握踝，雙拇指自跟骨跖側向足背方向頂壓，恢復足弓和塌陷關節(jié)面，然后采用雙掌根從跟骨側方擠壓，恢復跟骨橫徑。C臂X線機透視或監(jiān)視下，若復位不滿意，可用斯氏針由外側穿入跟骨關節(jié)面下方撬起塌陷骨折塊，或從跟腱止點外緣自后向前下成20°角穿入，牽引并撬壓骨塊，恢復Bohler角，直穿過骨折線至跟骨前端固定。復位后針尾埋于石膏管，跖屈位固定2周，改換石膏管，減少踝關節(jié)屈曲角度再固定2周。

1.3.2 觀察組 接受切開復位跟骨鈦鋼板內(nèi)固定治療。于跟骨外側作一切口，自平外踝與跟腱之間斜向下，至皮膚黑白線上約1 cm呈“L”型折向前止于第5跖骨基底處，切開皮膚和皮下組織，深達跟骨，保護腓腸神經(jīng)、腓骨長短肌腱鞘，緊貼跟骨外側壁，自下而上顯露跟距關節(jié)，骨膜剝離器撬起塌陷旋轉的后關節(jié)面，牽拉跟骨結節(jié)處，側方擠壓增寬的跟骨。復位完成后，若跟骨體缺損較大，可采用自體髂骨植骨，然后采用可塑型跟骨肽鋼板固定。術后石膏托固定3～4周。

1.4 觀察指標及標準 （1）比較兩組臨床療效。療效判定標準參照Maryland足功能評分[3]：評分90～100 分，為優(yōu)；評分 75～89 分，為良；評分 50～74分，為可；評分＜50分，為差。治療總有效率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。（2）比較兩組治療前后Bohler角。（3）比較兩組治療后關節(jié)面移位發(fā)生情況。（4）比較兩組骨折愈合時間、住院時間以及治療費用。

1.5 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 兩組治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組治療前后Bohler角比較 治療前，對照組和觀察組Bohler角分別為（3.18±1.28）°、（3.22±1.30）°，組間差異比較無統(tǒng)計學意義，t=0.127，P＞0.05；治療后，對照組和觀察組Bohler角分別為（21.24±6.87）°、（20.95±6.74）°，組間差異比較無統(tǒng)計學意義，t=0.175，P＞0.05。

2.3 兩組治療后關節(jié)面移位發(fā)生情況比較 治療后，對照組有4例患者關節(jié)面移位超過2 mm，移位率為20.00%；觀察組有5例患者關節(jié)面移位超過2 mm，移位率為25.00%。兩組治療后關節(jié)面移位率比較，差異無統(tǒng)計學意義，χ2=0.143，P＞0.05。

2.4 兩組骨折愈合時間、住院時間和治療費用比較兩組患者骨折愈合時間比較無顯著性差異，P＞0.05；觀察組住院時間及治療費用明顯高于對照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 兩組骨折愈合時間、住院時間和治療費用比較（±s）

表2 兩組骨折愈合時間、住院時間和治療費用比較（±s）

組別 n 骨折愈合時間（周） 住院時間（d） 治療費用（元）對照組觀察組20 20 t P 17.88±2.05 18.39±2.18 0.762 0.450 6.59±2.44 12.36±3.91 5.599 0.001 2 035.61±257.33 7 741.63±855.40 28.567 0.001

3 討論

跟骨關節(jié)內(nèi)骨折創(chuàng)傷重，病情復雜，治療難度較大，容易導致多種后遺癥發(fā)生，即使患者及時接受治療，其致殘率也較高[4]。臨床針對跟骨關節(jié)內(nèi)骨折的治療方法多種多樣，主要包括手術治療以及非手術治療兩大類。手術治療能夠比較直觀地對跟骨體的外側面以及部分外側關節(jié)面進行觀察，便于復位與固定[5]。但由于空間較為有限，無法充分暴露跟骨體的其他部位、載距突以及大部分關節(jié)面。且跟骨屬于松質(zhì)骨，當距下關節(jié)面發(fā)生嚴重粉碎塌陷時，常常難以修復和進行有效的鋼板螺釘固定，有時需取自體髂骨植骨[6]。本研究結果顯示，兩組患者治療總有效率比較無顯著性差異（P＞0.05）；兩組治療前后Bohler角組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組關節(jié)面移位率以及骨折愈合時間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與其他研究結果相符[7]。說明手術治療和非手術治療均可使跟骨關節(jié)內(nèi)骨折患者的跟骨形態(tài)得到有效恢復。盡管Bohler角嚴重減少以及關節(jié)面不平整屬于手術指征之一，但本研究提示，不應單純根據(jù)Bohler角減少程度和關節(jié)面塌陷程度決定選擇手術治療，非手術治療也可達到改善患者Bohler角及整復關節(jié)面的目的。

由于跟骨周圍軟組織覆蓋薄，常規(guī)跟骨外側切口易出現(xiàn)切口的感染、壞死、愈合不良以及腓腸神經(jīng)和腓長肌腱損傷等并發(fā)癥。非手術治療證實基于跟骨周圍軟組織少、易于觸摸、撬拔方便，在熟練掌握復位技巧，可實現(xiàn)對骨折部位的有效復位[8]。對關節(jié)面塌陷的骨折，利用距骨關節(jié)面作為依托點撬拔骨折塊，從而恢復關節(jié)面的平整。本研究結果還顯示，觀察組住院時間及治療費用明顯高于對照組（P＜0.05）。說明與手術治療相比較，非手術治療的住院時間更短，且治療費用更低，患者更容易接受。綜上所述，手術與非手術均可對跟骨關節(jié)內(nèi)骨折進行有效治療，而非手術治療的操作更為簡單，患者接受度更高，實際臨床應用過程需根據(jù)患者的具體情況選擇治療方式。