畢路甲 閆軍杰

（漯河高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院麻醉科 河南 漯河 462300）

羅庫溴銨為甾體類非去極化神經(jīng)肌肉阻滯劑，通過競爭性地與運(yùn)動神經(jīng)末梢突觸上的膽堿能受體結(jié)合，以拮抗乙酰膽堿的作用，與其它非去極化神經(jīng)肌肉阻滯劑相比，起效更快，作用時間長，且對循環(huán)系統(tǒng)無明顯影響，安全性高，是臨床麻醉常用藥物之一[1～2]。羅庫溴銨給藥時需綜合考慮患者具體情況、手術(shù)時間及其他藥物影響，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)纳窠?jīng)肌監(jiān)測[3]。隨著計算機(jī)技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用，麻醉藥物輸注系統(tǒng)多樣化，羅庫溴銨靜脈給藥方式也越來越多。本研究旨在探討羅庫溴銨靶控輸注（TCI）和持續(xù)輸注（CI）兩種給藥方式對腹部手術(shù)患者肌松效應(yīng)的影響?，F(xiàn)報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2016年4月～2017年8月?lián)衿谛懈共渴中g(shù)的患者92例，隨機(jī)分為TCI組和CI組各46例。TCI組男28例，女18例；年齡27～69歲，平均年齡（40.15±9.27）歲。CI組男 31例，女15例；年齡24～57歲，平均年齡（40.29±9.83）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）手術(shù)時間＞2h；（2）術(shù)前未使用影響神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能藥物；（3）無酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂；（4）體質(zhì)量指數(shù)正常；（5）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙者；（2）妊娠期、哺乳期婦女；（3）心臟瓣膜病患者；（4）神經(jīng)肌病患者；（5）嚴(yán)重呼吸道疾病患者。

1.3 麻醉方法 麻醉前0.5 h肌肉注射東莨菪堿（國藥準(zhǔn)字H44020567）1 ml、苯巴比妥鈉（國藥準(zhǔn)字H41025613）100 mg。入室后，常規(guī)應(yīng)用紅外電子體溫計測量體溫，應(yīng)用Solar 8000M多功能監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測心電圖（ECG）、心率（HR）、無創(chuàng)血壓（NIBP）、中心靜脈壓（CVP）、血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2），應(yīng)用TOF-GUARD加速度儀監(jiān)測神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能，刺激電極置于左側(cè)外展前臂近腕部尺神經(jīng)處。開放右側(cè)前臂正中靜脈，靜脈輸注復(fù)方氯化鈉注射液（國藥準(zhǔn)字H64020091）5～10 ml/（kg·h），靜脈注射咪達(dá)唑侖注射液（國藥準(zhǔn)字H10980025）0.1 mg/kg、瑞芬太尼注射液（國藥準(zhǔn)字 H20030197）1.5 μg/kg、異丙酚（國藥準(zhǔn)字H20051843）1.5 mg/kg麻醉誘導(dǎo)入睡。應(yīng)用TOF-GUARD加速度儀監(jiān)測患者骨骼肌松弛狀態(tài)，待患者入睡后自動定標(biāo)，校調(diào)第1個顫搐反應(yīng)（T1）高度穩(wěn)定在100%作為基礎(chǔ)值（TC），啟動“4個成串”刺激模式（TOF頻率2 Hz、波寬0.2 ms、間隔時間12 s、電流強(qiáng)度60 mA），刺激前臂尺神經(jīng)連續(xù)監(jiān)測拇內(nèi)收肌群顫搐。當(dāng)T4/TC穩(wěn)定在100%時，TCI組應(yīng)用內(nèi)嵌Szenohradszkay參數(shù)的TCI系統(tǒng)輸注羅庫溴銨，效應(yīng)室靶濃度3 μg/ml，T1/TC降至5%時將效應(yīng)室靶濃度調(diào)為0.1 μg/ml，若未達(dá)該水平則在3 μg/ml基礎(chǔ)上增加 0.2～0.3 μg/ml；CI組靜脈注射羅庫溴銨0.6 mg/kg。當(dāng)T1最大抑制時經(jīng)口明視氣管內(nèi)插管，接麻醉機(jī)間歇正壓通氣，調(diào)節(jié)潮氣量、呼吸頻率，使PETCO2穩(wěn)定在35～45 mm Hg。持續(xù)泵注瑞芬太尼 0.25～0.4 μg/（kg·min）、異丙酚 0.06～0.2 mg/（kg·min）維持麻醉。以維持T1/TC≤10%為目標(biāo)肌松深度，TCI組以效應(yīng)室濃度增減0.1 μg/ml調(diào)控羅庫溴銨TCI；CI組以初始速率0.6 μg/（kg·min）CI羅庫溴銨，每隔5 min以10%～20%的幅度調(diào)整輸注速率。手術(shù)結(jié)束時，兩組停止輸注羅庫溴銨，骨骼肌松弛恢復(fù)期不予拮抗，觀察自主恢復(fù)情況。

1.4 觀察指標(biāo) （1）比較兩組羅庫溴銨誘導(dǎo)用量（開始輸注羅庫溴銨至T1最大抑制用量）、起效時間（開始輸注羅庫溴銨至T1最大抑制時間）、持續(xù)時間（誘導(dǎo)維持T1/TC≤5%的時間）、維持用量（T1最大抑制后維持麻醉用量）以及停藥后肌松恢復(fù)時間（羅庫溴銨停止輸注后恢復(fù)至T1/TC=25%及T1/TC=75%的時間）。（2）比較兩組麻醉維持期肌松效果。肌松等級：T1/TC=0，為 1級；0＜T1/TC≤10%，為 2級；T1/TC＞10%，為3級。肌松滿意率=（1級+2級）/總例數(shù)×100%。（3）記錄兩組術(shù)中嗆咳、人機(jī)對抗等不良事件發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示，行t檢驗，計數(shù)資料用比率表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組誘導(dǎo)用量、起效時間、持續(xù)時間、維持用量及恢復(fù)時間比較 CI組誘導(dǎo)用量、起效時間均明顯低于TCI組，持續(xù)時間高于TCI組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；兩組維持用量及恢復(fù)時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05。見表1。

表1 兩組誘導(dǎo)用量、起效時間、持續(xù)時間、維持用量及恢復(fù)時間比較（±s）

表1 兩組誘導(dǎo)用量、起效時間、持續(xù)時間、維持用量及恢復(fù)時間比較（±s）

組別n誘導(dǎo)用量（mg/kg） 起效時間（min） 持續(xù)時間（min） 維持用TCI組CI組46 46 t P 0.91±0.24 0.74±0.19 3.767＜0.05 3.72±0.93 1.27±0.36 16.663＜0.05 19.54±5.27 25.36±7.69 4.234＜0.05 415 397 0.88＞0量[μg/（kg·h）]恢復(fù)時間（min）T1/TC=25% T1/TC=75%.34±96.87.81±93.21 4.05 21.47±6.87 20.56±5.41 0.706＞0.05 28.67±8.15 27.76±8.34 0.529＞0.05

2.2 兩組麻醉維持期肌松效果比較 TCI組肌松滿意率顯著高于CI組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 兩組麻醉維持期肌松效果比較[例（%）]

2.3 兩組不良事件發(fā)生率比較 TCI組術(shù)中嗆咳、人機(jī)對抗等不良事件發(fā)生7例，不良事件發(fā)生率為15.22%；CI組不良事件發(fā)生8例，不良事件發(fā)生率為17.39%。兩組不良事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05。

3 討論

保證肌肉松弛、避免膈肌抽動對腹部手術(shù)順利進(jìn)行十分重要[4]。TCI是一種以藥代動力學(xué)及藥效動力學(xué)為基礎(chǔ)，調(diào)節(jié)效應(yīng)室靶濃度控制麻醉藥物用量的靜脈給藥輸注系統(tǒng)[5～6]。本研究對腹部手術(shù)患者采用TCI及CI兩種不同方式輸注羅庫溴銨，結(jié)果顯示：CI組誘導(dǎo)用量、起效時間均明顯低于TCI組，持續(xù)時間高于TCI組（P＜0.05）；但兩組維持用量比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。說明CI羅庫溴銨較TCI羅庫溴銨起效更快。研究顯示[7]，肌松恢復(fù)時間與羅庫溴銨用藥劑量相關(guān)，高劑量會加重術(shù)中神經(jīng)肌肉阻滯程度，延長恢復(fù)時間。本研究結(jié)果顯示，兩組停藥后肌松恢復(fù)時間及不良事件發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。說明兩種方式安全性均較高。本研究結(jié)果還顯示，麻醉維持期，TCI組肌松滿意率顯著高于CI組（P＞0.05）。說明TCI較CI更能有效調(diào)節(jié)腹部手術(shù)患者肌肉松弛度。綜上所述，對腹部手術(shù)患者而言，TCI羅庫溴銨是一種安全高效的麻醉方式，可有效維持患者肌松效果，但麻醉誘導(dǎo)期CI羅庫溴銨更為合適。