郜鋒林

（甘肅省通渭縣人民醫(yī)院 通渭 743300）

隨著腹腔鏡技術(shù)的長足進步，腹腔鏡子宮切除術(shù)已廣泛地應(yīng)用于子宮良惡性腫瘤治療中，該術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)中疼痛輕及預(yù)后較好等諸多優(yōu)勢[1]。臨床實踐表明[2]，在腹腔鏡下行子宮切除術(shù)仍會產(chǎn)生疼痛刺激及牽拉反射，圍術(shù)期的麻醉方式會對患者產(chǎn)生較大影響。因此，在保證麻醉深度的同時，選擇對動脈血氣影響較小、不易引起患者應(yīng)激激素異常的麻醉方案尤為重要。本研究旨在觀察舒芬太尼聯(lián)合硬膜外麻醉對腹腔鏡子宮切除術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月～2018年5月在我院進行腹腔鏡子宮切除術(shù)患者82例為研究對象，隨機分為對照組和研究組，每組41例。研究組男25例、女 16例，年齡 28～72歲、平均（45.68±10.39）歲，體質(zhì)量指數(shù) 16.28～33.06 kg/m2、平均（24.18±6.11）kg/m2，ASA分級：Ⅰ級27例、Ⅱ級14例。對照組男24例、女17例，年齡27～73歲、平均（44.99±10.14）歲，體質(zhì)量指數(shù) 16.42～32.67 kg/m2、平均（24.20±5.78）kg/m2，ASA 分級：Ⅰ級 29 例、Ⅱ級12例。兩組一般資料比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入組標準 納入標準：符合手術(shù)治療指征，且經(jīng)B超、CT等影像學(xué)檢查及病理組織學(xué)檢查確診；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；無心、肝、腎等重要臟器功能障礙；自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：近期服用影響循環(huán)系統(tǒng)、皮質(zhì)激素和兒茶酚胺釋放等藥物；患有神經(jīng)系統(tǒng)異?；蚓窦膊〖易迨氛?；處于妊娠期或哺乳期婦女；伴有嚴重內(nèi)分泌疾病或惡性腫瘤者。

1.3 麻醉方法 兩組均給予完善術(shù)前準備，術(shù)前6 h禁食、術(shù)前3 h禁飲，入手術(shù)室后進行心電監(jiān)護，監(jiān)測心率、血壓、脈搏、血氧飽和度等生命體征，術(shù)前給予咪達唑侖0.05 mg/kg和阿托品0.01 mg/kg肌肉注射，建立外周靜脈通路，指導(dǎo)并協(xié)助患者取側(cè)臥位、低頭屈膝位，背部與手術(shù)臺邊緣相平，充分暴露脊椎；隨后經(jīng)L2～3穿刺，硬膜外置管成功后回抽無血及腦脊液，給予0.75%羅哌卡因（國藥準字H20060137）4 ml預(yù)注射，指導(dǎo)患者翻身保持仰臥位，5 min后檢查穿刺阻滯平面，確認無全脊麻及局麻藥不良反應(yīng)，隨后對照組給予再次注射0.75%羅哌卡因12 ml加生理鹽水1 ml混合液，研究組給予0.75%羅哌卡因12 ml+舒芬太尼（國藥準字H20054256）1 ml混合液，患者無痛平面穩(wěn)定后開始手術(shù)，注意阻滯平面不應(yīng)低于T10平面。

1.4 觀察指標 比較兩組不同時點應(yīng)激激素指標水平：分別于 T1、T2、T3各時點抽取靜脈血 3 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、血漿皮質(zhì)醇水平；比較兩組不同時點氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）及 pH值：采用美國GEM Premier 3000血氣分析儀對各時點血氣指標進行測定。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 通過SPSS22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以%表示，率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05提示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血氣指標比較 兩組各時點PaO2、PaCO2、pH值比較均未見顯著性差異，P＞0.05。見表1。

表1 兩組血氣指標比較（±s）

表1 兩組血氣指標比較（±s）

組別 n 時間 PaO2（mm Hg） PaCO2（mm Hg） pH值對照組41研究組41 T1 T2 T3 T1 T2 T3 96.30±13.08 97.37±10.58*98.01±11.50*96.61±11.90 97.58±10.69 98.57±11.41 30.07±3.19 29.27±3.50*27.48±3.93*30.77±3.18 29.09±3.61 27.62±4.22 7.41±0.07 7.39±0.05 7.37±0.05 7.39±0.07 7.38±0.06 7.36±0.06

2.2 兩組應(yīng)激激素指標比較 兩組T1時點CRP、TNF-α、血漿皮質(zhì)醇比較均未見顯著性差異，P＞0.05；兩組 T2、T3時點 CRP、TNF-α、血漿皮質(zhì)醇均較T1時點明顯升高，且研究組 T3時點 CRP、TNF-α、血漿皮質(zhì)醇均明顯低于對照組，P＜0.05。見表2。

表2 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標比較（±s）

表2 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標比較（±s）

注：與 T1比較，*P＜0.05；與同期對照組比較，#P＜0.05。

組別 n 時間 CRP（mg/L） TNF-α（ng/L） 血漿皮質(zhì)醇（ng/ml）對照組41研究組41 T1 T2 T3 T1 T2 T3 10.39±3.50 14.36±4.62*19.73±6.23*10.30±3.38 14.21±4.59*16.58±5.26*#9.96±3.03 12.40±3.66*17.60±4.58*9.81±3.32 12.11±3.59*14.30±4.08*#173.49±11.01 193.39±22.41*240.31±25.58*170.48±10.47 190.57±14.23*210.70±19.31*#

3 討論

近年來，以腹腔鏡子宮切除術(shù)為代表的微創(chuàng)手術(shù)已逐漸廣泛應(yīng)用于子宮良惡性腫瘤的診斷與治療中，但實施該類手術(shù)仍不可避免對患者造成一定傷害，如牽拉、CO2氣腹等均可誘發(fā)肝損傷、免疫抑制等嚴重并發(fā)癥，對患者生命健康構(gòu)成嚴重威脅[3]。有研究指出[4]，腹腔鏡子宮切除術(shù)引起應(yīng)激反應(yīng)是造成組織器官受損、并發(fā)癥發(fā)生的重要原因，而應(yīng)激反應(yīng)強度則與麻醉藥物、麻醉方式關(guān)系密切。合理選擇麻醉方案對減輕患者應(yīng)激反應(yīng)及改善預(yù)后具有一定積極意義。

既往臨床對于腹腔鏡手術(shù)多采用全身麻醉方案，但在應(yīng)用過程中，同樣發(fā)現(xiàn)諸多問題，如麻醉用藥多，患者蘇醒延長，術(shù)后出現(xiàn)煩躁、惡心嘔吐等。相對于全身麻醉，硬膜外麻醉不易阻滯交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，能夠有效避免術(shù)中劇烈呼吸及血流動力學(xué)波動。而單純硬膜外麻醉，術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛作用、麻醉作用時間均較差，但若能在此基礎(chǔ)上復(fù)合有效麻醉藥物則可彌補其不足。舒芬太尼是普外科常用的麻醉藥物，屬強效、中長時效阿片受體激動藥物，無明顯呼吸抑制，且主要作用于μ阿片受體，通過抑制自主神經(jīng)、中樞神經(jīng)功能來實現(xiàn)改善機體應(yīng)激反應(yīng)的目的，且舒芬太尼易透過血腦屏障，具有強效鎮(zhèn)痛作用[5]。

本研究結(jié)果顯示，兩組 T2、T3時點 CRP、TNF-α、血漿皮質(zhì)醇均較T1時點明顯升高，且研究組T3時點CRP、TNF-α、血漿皮質(zhì)醇均明顯低于對照組，P＜0.05。提示舒芬太尼聯(lián)合硬膜外麻醉具有更強的應(yīng)激反應(yīng)抑制作用。此外，呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能穩(wěn)定是手術(shù)能否順利進行的保證，而動脈血氣指標可反映上述系統(tǒng)的功能變化，這對麻醉安全具有重要意義[6]。本研究結(jié)果顯示，組各時點PaO2、PaCO2、pH值比較均未見顯著性差異，P＞0.05。說明該麻醉方案可保持呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，具較高安全性。綜上所述，腹腔鏡子宮切除術(shù)患者進行舒芬太尼聯(lián)合硬膜外麻醉應(yīng)激反應(yīng)較小，相對更安全。