黃小寧 趙李業(yè) 張進(jìn)杰

（廣東省湛江市遂溪縣人民醫(yī)院 遂溪 524399）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopic Cholecystectomy，LC）是治療多種膽囊疾病的術(shù)式之一，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中疼痛輕及預(yù)后較好等諸多優(yōu)勢，取代傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)的趨勢已愈發(fā)明朗[1]。研究指出[2]，圍術(shù)期的麻醉方式亦會對患者產(chǎn)生較大影響。因此，在保證麻醉深度的同時選擇對動脈血?dú)庥绊戄^小，以及不易引起患者應(yīng)激激素異常的麻醉藥物尤為重要。本研究旨在觀察舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚麻醉對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者動脈血?dú)饧皯?yīng)激反應(yīng)的影響，以期為臨床應(yīng)用提供一定的參考。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年3月～2018年2月我院收治的須行LC治療的患者60例，隨機(jī)分為觀察組（30例）與對照組（30例）。觀察組男18例、女 12例，年齡 26～72歲、平均（45.69±5.89）歲，體質(zhì)量指數(shù) 16.3～33.1 kg/m2、平均（24.30±6.11）kg/m2，ASA分級：Ⅰ級20例、Ⅱ級10例。對照組男16例、女 14例，年齡 26～73歲、平均（44.99±5.69）歲，體質(zhì)量指數(shù) 16.5～32.7 kg/m2、平均（24.20±5.97）kg/m2，ASA分級：Ⅰ級21例、Ⅱ級9例。兩組患者一般資料比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合手術(shù)治療指征，且經(jīng)B超、CT等影像學(xué)檢測確診為慢性膽囊炎合并膽囊結(jié)石；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；未伴有神經(jīng)系統(tǒng)異常或精神疾病家族史；自愿參加并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重內(nèi)分泌疾病或惡性腫瘤者；合并心、肝、腎等重要臟器功能障礙者；處于妊娠期或哺乳期婦女；近期服用免疫抑制劑、其他抗生素藥物治療者。

1.3 麻醉方法 兩組入室后均連接吸氧裝置開始吸氧，同時予無創(chuàng)血壓、血氧飽和度及心率監(jiān)測，常規(guī)肌注米達(dá)唑侖（國藥準(zhǔn)字H20153019）0.05 mg/kg和阿托品（國藥準(zhǔn)字H36020044）0.01 mg/kg，開放腕部上肢靜脈通路，補(bǔ)充林格氏液300～500 ml。隨后，對照組誘導(dǎo)用藥為瑞芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20143314）、苯磺順阿曲庫銨（國藥準(zhǔn)字H20090202）、丙泊酚（國藥準(zhǔn)字 H20030115），術(shù)中靜脈泵注瑞芬太尼0.15 μg/（kg·min）、丙泊酚3.0 mg/（kg·h），麻醉維持均應(yīng)用到手術(shù)結(jié)束時為止。觀察組予以舒芬太尼、丙泊酚作為誘導(dǎo)用藥，術(shù)中以舒芬太尼（國藥準(zhǔn)字 H20054256）6 μg/（kg·h）、丙泊酚 6 mg/（kg·h）靜脈滴注維持，麻醉維持均應(yīng)用到手術(shù)結(jié)束時為止。兩組手術(shù)均順利進(jìn)行。

1.4 觀察指標(biāo) （1）比較兩組不同時間點(diǎn)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平：分別于麻醉誘導(dǎo)前基礎(chǔ)值（T1）、麻醉維持前（T2）、手術(shù)結(jié)束時（T3）各時間點(diǎn)抽取患者中心靜脈血3 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）、血漿皮質(zhì)醇（COGT）濃度；（2）比較兩組不同時間點(diǎn)的動脈血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）及 pH 值：采用美國GEM Premier 3000血?dú)夥治鰞x對各時間點(diǎn)動脈血?dú)庵笜?biāo)進(jìn)行測定。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 兩組T1時間點(diǎn)CRP、TNF-α、COGT 比較無顯著性差異（P＞0.05），兩組 T2、T3時間點(diǎn) CRP、TNF-α、COGT 均較 T1時間點(diǎn)明顯升高（P＜0.05），但觀察組T3時間點(diǎn)CRP、TNF-α、COGT 明顯低于對照組（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（±s）

注：與本組T1比較，*P＜0.05；與同期對照組比較，#P＜0.05。

組別 n 時間 CRP（mg/L） TNF-α（ng/L） COGT（ng/ml）對照組觀察組30 30 30 30 30 30 T1 T2 T3 T1 T2 T3 10.41±3.48 14.25±4.49*19.63±6.10*10.29±3.42 14.18±4.65*16.62±5.15*#9.98±2.99 12.31±3.56*17.53±4.41*9.76±3.29 12.08±3.26*14.29±4.12*#173.56±11.52 193.26±22.38*240.26±25.41*170.53±10.52 190.62±14.15*210.65±19.25*#

2.2 兩組動脈血?dú)庵笜?biāo)比較 兩組T1時間點(diǎn)PaO2、PaCO2、pH 值比較無顯著性差異（P＞0.05）；兩組 PaO2、PaCO2在 T2、T3時間點(diǎn)均較 T1時間點(diǎn)出現(xiàn)明顯升高（P＜0.05），但同期組間比較無顯著性差異（P＞0.05）；兩組T1～T3時間點(diǎn)pH值比較無顯著性差異（P＞0.05）。見表 2。

表2 兩組血?dú)庵笜?biāo)比較（±s）

表2 兩組血?dú)庵笜?biāo)比較（±s）

注：與本組 T1比較，*P＜0.05。

組別 n 時間 PaO2（mm Hg） PaCO2（mm Hg） pH值對照組觀察組30 30 30 30 30 30 T1 T2 T3 T1 T2 T3 94.26±13.11 206.48±45.63*215.74±53.47*93.54±11.87 208.61±42.71*213.57±47.92*39.11±3.22 42.36±3.49*44.55±3.96*38.81±3.20 42.13±3.59*43.56±4.14*7.40±0.06 7.40±0.05 7.39±0.05 7.40±0.05 7.38±0.06 7.36±0.05

3 討論

近年來，以LC為代表的微創(chuàng)手術(shù)已逐漸廣泛應(yīng)用于膽囊炎、膽結(jié)石的診斷與治療，但實(shí)施該類手術(shù)仍不可避免對患者造成一定傷害，常見如牽拉、CO2氣腹等均可誘發(fā)肝損傷、免疫抑制等嚴(yán)重并發(fā)癥，對患者生命健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅。有研究指出[3]，LC引起應(yīng)激反應(yīng)是造成組織器官受損、并發(fā)癥發(fā)生的重要原因，而應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)度則與麻醉深度及麻醉藥物選擇關(guān)系密切。故合理選擇麻醉藥物對減輕患者應(yīng)激反應(yīng)及改善預(yù)后具有一定的積極意義。

舒芬太尼為芬太尼衍生物，屬強(qiáng)效、中長時效阿片受體激動藥物，無明顯呼吸抑制，主要作用于μ阿片受體，可通過抑制自主神經(jīng)、中樞神經(jīng)功能來實(shí)現(xiàn)改善機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的目的，且舒芬太尼易透過血腦屏障，具強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用[4]。此外，舒芬太尼還可擴(kuò)張動脈血管，進(jìn)而抑制應(yīng)激所致的心率增加。丙泊酚是一種起效快而時效較短的靜脈麻醉藥，對循環(huán)系統(tǒng)有一定的抑制作用，通過與舒芬太尼混合使用可產(chǎn)生協(xié)同效果，有利于緩解患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)[5]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組麻醉誘導(dǎo)前基礎(chǔ)值、麻醉維持前應(yīng)激激素水平與對照組比較無顯著性差異，但至手術(shù)結(jié)束時，兩組各指標(biāo)差異顯著，P＜0.05。提示舒芬太尼復(fù)合丙泊酚具有更強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)抑制作用，原因可能為舒芬太尼具有中長效及穩(wěn)定性的麻醉效果，促使自主、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到長期抑制，從而實(shí)現(xiàn)持續(xù)性抑制機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的目的。此外，呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能穩(wěn)定是手術(shù)能否順利進(jìn)行的保證，而動脈血?dú)庵笜?biāo)可反映上述系統(tǒng)的功能變化，這對麻醉安全具有重要意義[6]。本研究結(jié)果顯示，兩組各時間點(diǎn)的血?dú)庵笜?biāo)比較無顯著性差異，P＞0.05。提示兩種麻醉方案均可保持呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能的穩(wěn)定，具有較高的安全性。綜上所述，舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚麻醉在腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者中的效果更佳，可有效降低患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，值得臨床推廣。