陳培正 張宏亮 王晶晶 沈新元

（1上海和平眼科醫(yī)院斜視與兒童眼病科 上海 200437；2浙江大學(xué)蘇州工業(yè)技術(shù)研究院視力健康聯(lián)合研發(fā)中心 江蘇 蘇州 215163）

近三十年來(lái)，青少年、兒童近視眼一直呈現(xiàn)出“二高一低”的現(xiàn)象，即“發(fā)病率越來(lái)越高、發(fā)病程度越來(lái)越高、發(fā)病年齡越來(lái)越低”。我院對(duì)我市2萬(wàn)余小學(xué)生的視力進(jìn)行了普查，結(jié)果顯示：小學(xué)生平均發(fā)病率達(dá)50%，而小學(xué)六年級(jí)的學(xué)生中的近視發(fā)病率高達(dá)80%。近視已嚴(yán)重影響到青少年、兒童的視覺(jué)發(fā)育和我國(guó)人口的綜合健康素質(zhì)，成為了較大的社會(huì)問(wèn)題。目前，對(duì)近視的病因及發(fā)病機(jī)制仍未完全明確，臨床防控效果也不理想，艾爾興哺光儀的研發(fā)及臨床應(yīng)用在很大程度上填補(bǔ)了國(guó)內(nèi)外近視防控中補(bǔ)充自然光方面的空白。本研究對(duì)我科應(yīng)用艾爾興哺光儀控制青少年、兒童近視的療效進(jìn)行了回顧性分析。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年3月以前，我科一直采用配戴眼鏡和囑患者注意用眼衛(wèi)生來(lái)控制患者近視的進(jìn)展，效果不佳。本研究將2017年3月～2018年3月我科收治的近視兒童、少年按年齡段分為3～8歲組和9～15歲組。在3～8歲組里接受艾爾興哺光儀治療的近視患者30例（60只眼）作為3～8歲組治療組；未接受艾爾興哺光儀治療的近視患者30例（60只眼）作為3～8歲組對(duì)照組。在9～15歲組里接受艾爾興哺光儀治療的近視患者30例（60只眼）作為9～15歲組治療組；未接受艾爾興哺光儀治療的近視患者30例（60只眼）作為9～15歲組對(duì)照組。所有患者均記錄建檔，家長(zhǎng)簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 均經(jīng)我院檢查后診斷為近視并在我院配戴框架眼鏡的患者；近視度數(shù)進(jìn)行性加深未穩(wěn)定者；能積極配合訓(xùn)練者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 確診為近視眼后，散瞳驗(yàn)光、淚液試驗(yàn)和眼軸測(cè)量（IOL Master）顯示有眼底病變及內(nèi)外眼有其它器質(zhì)性病變者；光過(guò)敏者；畏光者。

1.4 治療及觀察方法

1.4.1 初診 均做常規(guī)眼部檢查：眼表、角膜、晶狀體、眼壓、散瞳前后的裸眼及矯正視力檢查、屈光度檢查、眼底、淚液試驗(yàn)、眼軸測(cè)量，檢查方法和檢查設(shè)備均相同，并于檢查后佩戴框架眼鏡。

1.4.2 治療組 使用艾爾興哺光儀訓(xùn)練，2次/d，3 min/次，對(duì)眼部照射，兩次間隔4 h以上。3個(gè)月為1個(gè)療程，每個(gè)療程結(jié)束時(shí)進(jìn)行1次復(fù)診，做常規(guī)內(nèi)、外眼部檢查，并記入檔案，治療時(shí)間為6個(gè)月。

1.4.2 對(duì)照組 僅配戴眼鏡，不做特殊治療，每3個(gè)月復(fù)診1次，做常規(guī)內(nèi)、外眼部檢查，并記入檔案，治療時(shí)間為6個(gè)月。

1.5 療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 在治療期內(nèi)近視度數(shù)增長(zhǎng)≤0.25 D，眼軸延長(zhǎng)≤0.1 mm，為有效。并記錄患者及家長(zhǎng)對(duì)治療期間的眼部感受和反應(yīng)的反饋，進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；P＜0.01為差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 3～8歲組治療前后結(jié)果比較 半年后，3～8歲組中：治療組屈光度平均增長(zhǎng)0.05 D，眼軸平均增長(zhǎng)0.06 mm；對(duì)照組屈光度平均增長(zhǎng)0.87 D，眼軸平均增長(zhǎng)0.30 mm；差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。

表1 3～8歲組治療前后結(jié)果比較

2.2 9～15歲組治療前后結(jié)果比較 半年后，9～15歲組中：治療組屈光度平均減少0.16 D，眼軸平均減少0.02 mm；對(duì)照組屈光度平均增長(zhǎng)0.73 D，眼軸平均增加0.2 mm；差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。

表2 9～15歲組治療前后結(jié)果比較

3 討論

關(guān)于近視的病因及發(fā)病機(jī)制有多種學(xué)說(shuō)，目前，臨床醫(yī)師也在不斷地深入探討之中，但從近視眼球的解剖形態(tài)來(lái)看，影響眼球屈光狀態(tài)的因素主要由角膜曲率、晶狀體曲率和調(diào)節(jié)力、前房深度和眼軸這四個(gè)部分決定，其中眼軸是決定屈光狀態(tài)的主要因素。從本研究結(jié)果來(lái)看，3～8歲治療組平均眼軸增長(zhǎng)0.06 mm，比對(duì)照組少0.24 mm；9～15治療組平均眼軸增長(zhǎng)為-0.02 mm，比對(duì)照組多0.22 mm；差異顯著，P＜0.01。提示艾爾興哺光儀能有效地控制近視患者眼軸的增長(zhǎng)。

對(duì)治療組中3～8歲和9～15歲兩個(gè)年齡段患者的平均屈光度和眼軸變化的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：3～8歲治療組治療6個(gè)月后，患者的平均屈光度和眼軸較治療前均有不同程度的增長(zhǎng)；而9～15歲治療組中患者的平均屈光度和眼軸較治療前均有不同程度的減少。筆者認(rèn)為與這兩個(gè)年齡段的青少年、兒童處在不同的生長(zhǎng)發(fā)育期有關(guān)。中國(guó)人的正常眼軸長(zhǎng)度一般為24 mm，從本研究統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可以看出3～8歲年齡段患者在治療前的平均眼軸尚未達(dá)正常眼軸的長(zhǎng)度。3～8歲兒童仍處于生長(zhǎng)發(fā)育快速期內(nèi)，其身高、頭顱和眼球都在較快增長(zhǎng)，艾爾興哺光儀的治療可控制環(huán)境因素或病理因素引起的眼軸增長(zhǎng)，但不會(huì)影響眼軸的正常生理發(fā)育，故3～8歲年齡段的近視兒童治療6個(gè)月后的眼軸和屈光度仍會(huì)有一定程度的增長(zhǎng)，但比未使用艾爾興哺光儀治療的近視兒童的眼軸和屈光度增長(zhǎng)幅度要小。而9～15歲年齡段的少年生理性眼軸生長(zhǎng)已逐漸趨緩或停止，從觀察期起始時(shí)的眼軸檢查數(shù)據(jù)中可以發(fā)現(xiàn)，該年齡段近視少年的平均眼軸已超過(guò)正常成人眼軸的平均值24 mm。使用艾爾興哺光儀治療后，可使萎縮變薄的脈絡(luò)膜向正常厚度變化，使視網(wǎng)膜相對(duì)前移，這樣在檢測(cè)眼軸時(shí)，9～15歲年齡段治療組患者的眼軸就較治療前變短，屈光度也比治療前下降。

多年來(lái)，大量實(shí)驗(yàn)表明多巴胺作為視網(wǎng)膜上一種重要的神經(jīng)遞質(zhì)，在近視的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起著重要作用[1]。多巴胺的合成和代謝具有光依賴性，受到周圍環(huán)境亮度、時(shí)間和空間的影響。視網(wǎng)膜多巴胺的含量有晝夜節(jié)律性，即日間含量較高，夜間含量較低。多巴胺作為視網(wǎng)膜上光調(diào)節(jié)釋放的神經(jīng)遞質(zhì)可提高日間視網(wǎng)膜功能，通過(guò)光和視覺(jué)信號(hào)抑制眼球的生長(zhǎng)[2]。故多在戶外活動(dòng)，增加日光照射對(duì)近視的防控有很好的作用。

艾爾興哺光儀的光在離光源10 cm距離時(shí)功率為1 mW、照度為730 Lux、波長(zhǎng)為650 nm的紅光，是一種安全的半導(dǎo)體激光，該類光線也是自然日光中的組成之一。使用艾爾興哺光儀可以在短時(shí)間內(nèi)有效地補(bǔ)充青少年、兒童健康光照的不足，保證視網(wǎng)膜多巴胺的含量，從而抑制近視的發(fā)生和發(fā)展。以往眼科界一直認(rèn)為眼軸一旦延長(zhǎng)是不可能縮短的，因此，軸性近視（真性近視）是不可能改善的。但近年來(lái)，隨著對(duì)近視病因和病機(jī)的深入研究，以及新技術(shù)和新方法在臨床實(shí)踐中的不斷應(yīng)用，對(duì)這一認(rèn)識(shí)應(yīng)該重新思考。

Grytz等[3]通過(guò)樹(shù)鼩近視模型研究發(fā)現(xiàn)，在近視的發(fā)生與恢復(fù)過(guò)程中，膠原纖維的卷曲與眼軸的延伸率有直接關(guān)系，這一發(fā)現(xiàn)表明，鞏膜調(diào)節(jié)性膠原纖維的可塑性可能是近視眼軸延長(zhǎng)可控制的一個(gè)可塑機(jī)制。而鞏膜的硬度變化與眼軸變化無(wú)明顯相關(guān)性，揭示鞏膜軟化與近視發(fā)生發(fā)展無(wú)明顯因果關(guān)系。在近視眼的病理變化過(guò)程中，脈絡(luò)膜的厚度因血管壁變薄、管腔縮小、最終閉塞、血管間的結(jié)締組織支架減少而變薄，且后極部最薄，從眼球解剖形態(tài)上看，眼軸前后徑（眼軸）則相應(yīng)延長(zhǎng)，該變化在低度近視時(shí)就已出現(xiàn)。胡誕寧等學(xué)者認(rèn)為這種組織結(jié)構(gòu)上的變化有可能是近視的病理解剖學(xué)基礎(chǔ)[4]。Lijo Pamia（1966）甚至強(qiáng)調(diào)近視是起于脈絡(luò)膜異常的一個(gè)原發(fā)疾病。脈絡(luò)膜可表現(xiàn)出進(jìn)行性萎縮，同時(shí)鞏膜及視網(wǎng)膜層亦可出現(xiàn)異常。He等[5]在他的實(shí)驗(yàn)中將睜眼后24 d的樹(shù)鼩單眼配戴負(fù)透鏡誘導(dǎo)形成近視模型，并在恢復(fù)期用定量PCR檢測(cè)脈絡(luò)膜相關(guān)基因的變化，發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜在近視的發(fā)展過(guò)程中起到了從視網(wǎng)膜到鞏膜信號(hào)的級(jí)聯(lián)放大作用，進(jìn)一步說(shuō)明了脈絡(luò)膜基因表達(dá)的變化會(huì)引起鞏膜成纖維細(xì)胞基因表達(dá)的變化和眼軸的延長(zhǎng)。

筆者收集的臨床病例經(jīng)IOL Master檢測(cè)提示眼軸均有相應(yīng)的縮短，且部分病例在治療1～3個(gè)月后的OCT檢查中顯示，脈絡(luò)膜厚度有不同程度的恢復(fù)。由此推測(cè)艾爾興哺光儀控制近視可能是由于該設(shè)備特定光源的刺激引起因近視變薄的脈絡(luò)膜厚度恢復(fù)（眼軸測(cè)量時(shí)比治療前相對(duì)變短），從而控制了近視度數(shù)的發(fā)展，甚至使近視度數(shù)在一定時(shí)期內(nèi)下降。因此，從脈絡(luò)膜變化的病理學(xué)角度來(lái)研究控制近視的方法是值得眼科界進(jìn)一步探討和關(guān)注的課題。