陳培正 張宏亮 王晶晶 沈新元

（1上海和平眼科醫(yī)院斜視與兒童眼病科 上海 200437；2浙江大學(xué)蘇州工業(yè)技術(shù)研究院視力健康聯(lián)合研發(fā)中心 江蘇 蘇州 215163）

近三十年來，青少年、兒童近視眼一直呈現(xiàn)出“二高一低”的現(xiàn)象，即“發(fā)病率越來越高、發(fā)病程度越來越高、發(fā)病年齡越來越低”。我院對我市2萬余小學(xué)生的視力進(jìn)行了普查，結(jié)果顯示：小學(xué)生平均發(fā)病率達(dá)50%，而小學(xué)六年級的學(xué)生中的近視發(fā)病率高達(dá)80%。近視已嚴(yán)重影響到青少年、兒童的視覺發(fā)育和我國人口的綜合健康素質(zhì)，成為了較大的社會問題。目前，對近視的病因及發(fā)病機(jī)制仍未完全明確，臨床防控效果也不理想，艾爾興哺光儀的研發(fā)及臨床應(yīng)用在很大程度上填補(bǔ)了國內(nèi)外近視防控中補(bǔ)充自然光方面的空白。本研究對我科應(yīng)用艾爾興哺光儀控制青少年、兒童近視的療效進(jìn)行了回顧性分析。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年3月以前，我科一直采用配戴眼鏡和囑患者注意用眼衛(wèi)生來控制患者近視的進(jìn)展，效果不佳。本研究將2017年3月～2018年3月我科收治的近視兒童、少年按年齡段分為3～8歲組和9～15歲組。在3～8歲組里接受艾爾興哺光儀治療的近視患者30例（60只眼）作為3～8歲組治療組；未接受艾爾興哺光儀治療的近視患者30例（60只眼）作為3～8歲組對照組。在9～15歲組里接受艾爾興哺光儀治療的近視患者30例（60只眼）作為9～15歲組治療組；未接受艾爾興哺光儀治療的近視患者30例（60只眼）作為9～15歲組對照組。所有患者均記錄建檔，家長簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 均經(jīng)我院檢查后診斷為近視并在我院配戴框架眼鏡的患者；近視度數(shù)進(jìn)行性加深未穩(wěn)定者；能積極配合訓(xùn)練者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 確診為近視眼后，散瞳驗光、淚液試驗和眼軸測量（IOL Master）顯示有眼底病變及內(nèi)外眼有其它器質(zhì)性病變者；光過敏者；畏光者。

1.4 治療及觀察方法

1.4.1 初診 均做常規(guī)眼部檢查：眼表、角膜、晶狀體、眼壓、散瞳前后的裸眼及矯正視力檢查、屈光度檢查、眼底、淚液試驗、眼軸測量，檢查方法和檢查設(shè)備均相同，并于檢查后佩戴框架眼鏡。

1.4.2 治療組 使用艾爾興哺光儀訓(xùn)練，2次/d，3 min/次，對眼部照射，兩次間隔4 h以上。3個月為1個療程，每個療程結(jié)束時進(jìn)行1次復(fù)診，做常規(guī)內(nèi)、外眼部檢查，并記入檔案，治療時間為6個月。

1.4.2 對照組 僅配戴眼鏡，不做特殊治療，每3個月復(fù)診1次，做常規(guī)內(nèi)、外眼部檢查，并記入檔案，治療時間為6個月。

1.5 療效評判標(biāo)準(zhǔn) 在治療期內(nèi)近視度數(shù)增長≤0.25 D，眼軸延長≤0.1 mm，為有效。并記錄患者及家長對治療期間的眼部感受和反應(yīng)的反饋，進(jìn)行綜合評價。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS10.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義；P＜0.01為差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 3～8歲組治療前后結(jié)果比較 半年后，3～8歲組中：治療組屈光度平均增長0.05 D，眼軸平均增長0.06 mm；對照組屈光度平均增長0.87 D，眼軸平均增長0.30 mm；差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。

表1 3～8歲組治療前后結(jié)果比較

2.2 9～15歲組治療前后結(jié)果比較 半年后，9～15歲組中：治療組屈光度平均減少0.16 D，眼軸平均減少0.02 mm；對照組屈光度平均增長0.73 D，眼軸平均增加0.2 mm；差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。

表2 9～15歲組治療前后結(jié)果比較

3 討論

關(guān)于近視的病因及發(fā)病機(jī)制有多種學(xué)說，目前，臨床醫(yī)師也在不斷地深入探討之中，但從近視眼球的解剖形態(tài)來看，影響眼球屈光狀態(tài)的因素主要由角膜曲率、晶狀體曲率和調(diào)節(jié)力、前房深度和眼軸這四個部分決定，其中眼軸是決定屈光狀態(tài)的主要因素。從本研究結(jié)果來看，3～8歲治療組平均眼軸增長0.06 mm，比對照組少0.24 mm；9～15治療組平均眼軸增長為-0.02 mm，比對照組多0.22 mm；差異顯著，P＜0.01。提示艾爾興哺光儀能有效地控制近視患者眼軸的增長。

對治療組中3～8歲和9～15歲兩個年齡段患者的平均屈光度和眼軸變化的統(tǒng)計結(jié)果顯示：3～8歲治療組治療6個月后，患者的平均屈光度和眼軸較治療前均有不同程度的增長；而9～15歲治療組中患者的平均屈光度和眼軸較治療前均有不同程度的減少。筆者認(rèn)為與這兩個年齡段的青少年、兒童處在不同的生長發(fā)育期有關(guān)。中國人的正常眼軸長度一般為24 mm，從本研究統(tǒng)計數(shù)據(jù)可以看出3～8歲年齡段患者在治療前的平均眼軸尚未達(dá)正常眼軸的長度。3～8歲兒童仍處于生長發(fā)育快速期內(nèi)，其身高、頭顱和眼球都在較快增長，艾爾興哺光儀的治療可控制環(huán)境因素或病理因素引起的眼軸增長，但不會影響眼軸的正常生理發(fā)育，故3～8歲年齡段的近視兒童治療6個月后的眼軸和屈光度仍會有一定程度的增長，但比未使用艾爾興哺光儀治療的近視兒童的眼軸和屈光度增長幅度要小。而9～15歲年齡段的少年生理性眼軸生長已逐漸趨緩或停止，從觀察期起始時的眼軸檢查數(shù)據(jù)中可以發(fā)現(xiàn)，該年齡段近視少年的平均眼軸已超過正常成人眼軸的平均值24 mm。使用艾爾興哺光儀治療后，可使萎縮變薄的脈絡(luò)膜向正常厚度變化，使視網(wǎng)膜相對前移，這樣在檢測眼軸時，9～15歲年齡段治療組患者的眼軸就較治療前變短，屈光度也比治療前下降。

多年來，大量實驗表明多巴胺作為視網(wǎng)膜上一種重要的神經(jīng)遞質(zhì)，在近視的發(fā)生發(fā)展過程中起著重要作用[1]。多巴胺的合成和代謝具有光依賴性，受到周圍環(huán)境亮度、時間和空間的影響。視網(wǎng)膜多巴胺的含量有晝夜節(jié)律性，即日間含量較高，夜間含量較低。多巴胺作為視網(wǎng)膜上光調(diào)節(jié)釋放的神經(jīng)遞質(zhì)可提高日間視網(wǎng)膜功能，通過光和視覺信號抑制眼球的生長[2]。故多在戶外活動，增加日光照射對近視的防控有很好的作用。

艾爾興哺光儀的光在離光源10 cm距離時功率為1 mW、照度為730 Lux、波長為650 nm的紅光，是一種安全的半導(dǎo)體激光，該類光線也是自然日光中的組成之一。使用艾爾興哺光儀可以在短時間內(nèi)有效地補(bǔ)充青少年、兒童健康光照的不足，保證視網(wǎng)膜多巴胺的含量，從而抑制近視的發(fā)生和發(fā)展。以往眼科界一直認(rèn)為眼軸一旦延長是不可能縮短的，因此，軸性近視（真性近視）是不可能改善的。但近年來，隨著對近視病因和病機(jī)的深入研究，以及新技術(shù)和新方法在臨床實踐中的不斷應(yīng)用，對這一認(rèn)識應(yīng)該重新思考。

Grytz等[3]通過樹鼩近視模型研究發(fā)現(xiàn)，在近視的發(fā)生與恢復(fù)過程中，膠原纖維的卷曲與眼軸的延伸率有直接關(guān)系，這一發(fā)現(xiàn)表明，鞏膜調(diào)節(jié)性膠原纖維的可塑性可能是近視眼軸延長可控制的一個可塑機(jī)制。而鞏膜的硬度變化與眼軸變化無明顯相關(guān)性，揭示鞏膜軟化與近視發(fā)生發(fā)展無明顯因果關(guān)系。在近視眼的病理變化過程中，脈絡(luò)膜的厚度因血管壁變薄、管腔縮小、最終閉塞、血管間的結(jié)締組織支架減少而變薄，且后極部最薄，從眼球解剖形態(tài)上看，眼軸前后徑（眼軸）則相應(yīng)延長，該變化在低度近視時就已出現(xiàn)。胡誕寧等學(xué)者認(rèn)為這種組織結(jié)構(gòu)上的變化有可能是近視的病理解剖學(xué)基礎(chǔ)[4]。Lijo Pamia（1966）甚至強(qiáng)調(diào)近視是起于脈絡(luò)膜異常的一個原發(fā)疾病。脈絡(luò)膜可表現(xiàn)出進(jìn)行性萎縮，同時鞏膜及視網(wǎng)膜層亦可出現(xiàn)異常。He等[5]在他的實驗中將睜眼后24 d的樹鼩單眼配戴負(fù)透鏡誘導(dǎo)形成近視模型，并在恢復(fù)期用定量PCR檢測脈絡(luò)膜相關(guān)基因的變化，發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜在近視的發(fā)展過程中起到了從視網(wǎng)膜到鞏膜信號的級聯(lián)放大作用，進(jìn)一步說明了脈絡(luò)膜基因表達(dá)的變化會引起鞏膜成纖維細(xì)胞基因表達(dá)的變化和眼軸的延長。

筆者收集的臨床病例經(jīng)IOL Master檢測提示眼軸均有相應(yīng)的縮短，且部分病例在治療1～3個月后的OCT檢查中顯示，脈絡(luò)膜厚度有不同程度的恢復(fù)。由此推測艾爾興哺光儀控制近視可能是由于該設(shè)備特定光源的刺激引起因近視變薄的脈絡(luò)膜厚度恢復(fù)（眼軸測量時比治療前相對變短），從而控制了近視度數(shù)的發(fā)展，甚至使近視度數(shù)在一定時期內(nèi)下降。因此，從脈絡(luò)膜變化的病理學(xué)角度來研究控制近視的方法是值得眼科界進(jìn)一步探討和關(guān)注的課題。