姚玲玲

（河南省平頂山市第二人民醫(yī)院麻醉科 平頂山 467000）

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是指根據(jù)人體膝關(guān)節(jié)形態(tài)、結(jié)構(gòu)和功能，應(yīng)用金屬、高分子聚乙烯等材料制成人工假體植入人體的手術(shù)方式，是治療膝關(guān)節(jié)病變的重要手段，可緩解病痛，重建膝關(guān)節(jié)，改善膝關(guān)節(jié)功能[1]。對于病情嚴(yán)重或是終末期關(guān)節(jié)炎患者來說，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種行之有效的治療方式[2]。人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)多用于老年患者，由于老年人生理和代謝的特點(diǎn)，麻醉方式的選擇會嚴(yán)重影響患者術(shù)后的認(rèn)知和蘇醒，若出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙、蘇醒時間延長，不利于患者手術(shù)預(yù)后[3]。本研究旨在觀察全麻復(fù)合硬膜外麻醉對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后蘇醒及認(rèn)知恢復(fù)的影響?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年7月～2017年7月我院收治的90例需進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的老年患者作為研究對象，隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組45例。對照組男20例，女25例；年齡60～78歲，平均年齡（67.64±8.25）歲；體質(zhì)量 61.50～72.50 kg，平均體質(zhì)量（65.34±6.72）kg；身高 154～176 cm，平均身高（161.24±8.33）cm；手術(shù)時間 146～163 min，平均手術(shù)時間（155.42±20.43）min。觀察組男20例，女 25例；年齡 60～79歲，平均年（68.02±8.37）歲；體質(zhì)量 62～72 kg，平均體質(zhì)量（65.77±6.52）kg；身高 155～177 cm，平均身高（161.48±8.27）cm；手術(shù)時間 148～169 min，平均手術(shù)時間（156.78±21.04）min。兩組患者的一般資料相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員審批通過。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 診斷明確，均需進(jìn)行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療者；ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級者；年齡＞60歲者；知曉本研究并簽訂知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 伴有重要臟器功能障礙者；長期臥床者；合并凝血功能障礙者；合并全身感染者；伴膝關(guān)節(jié)結(jié)核者；有嚴(yán)重聽力障礙或視覺障礙者。

1.4 麻醉方法

1.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備 進(jìn)入手術(shù)室后，建立靜脈通路輸注復(fù)方氯化鈉500 ml，麻醉前給予地塞米松10 mg靜脈注射、阿托品0.5 mg靜脈注射；密切監(jiān)測患者的心率、血壓、脈搏、呼吸和血氧飽和度等。

1.4.2 對照組 進(jìn)行全麻。面罩給氧，靜脈注射咪達(dá)唑侖（國藥準(zhǔn)字H20143222）0.2 mg/kg、芬太尼（國藥準(zhǔn)字 H20123421）3 μg/kg、丙泊酚（國藥準(zhǔn)字H20133360）2 mg/kg和維庫溴銨（國藥準(zhǔn)字H20084248）0.08 mg/kg快速誘導(dǎo)麻醉；給予氣管插管，連接麻醉機(jī)，控制呼吸10～12次/min，吸呼比1∶2，呼氣末PaCO2為35～45 mmHg、潮氣量10 ml/kg；術(shù)中維持麻醉給予丙泊酚4 mg/（kg·h）靜脈泵入，2%異氟醚持續(xù)吸入；根據(jù)手術(shù)情況，間斷追加芬太尼 4～6 μg/kg。

1.4.3 觀察組 采取全麻復(fù)合硬膜外麻醉。于L3～4間隙進(jìn)行硬膜外穿刺，向頭側(cè)置管4～5 cm，經(jīng)導(dǎo)管注入1%利多卡因（國藥準(zhǔn)字H20013390）5 ml；觀察10 min，患者無異常且明確導(dǎo)管在位后，給予0.5%羅哌卡因（國藥準(zhǔn)字H20050325）10 ml經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入；麻醉平面穩(wěn)定后行全麻，全麻方法同對照組。

1.5 觀察指標(biāo) 比較兩組的麻醉用藥總量、術(shù)后蘇醒質(zhì)量及認(rèn)知恢復(fù)情況。（1）蘇醒質(zhì)量包括自主呼吸恢復(fù)時間、呼之睜眼時間、意識完全清醒時間、拔管時間及術(shù)后30 min時Steward蘇醒評分等指標(biāo)；（2）認(rèn)知恢復(fù)情況：采用MMSE簡易智能量表對患者術(shù)前和術(shù)后的認(rèn)知功能進(jìn)行判定，總分0～30分；0～18分為重度認(rèn)知功能障礙；19～23分為中度認(rèn)知功能障礙；24～27分為輕度認(rèn)知功能障礙[4]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉用藥總量比較 觀察組麻醉用藥總量為（288.16±17.40）mg，明顯低于對照組的（362.04±18.61）mg，組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，t=26.630，P＜0.05。

2.2 兩組蘇醒質(zhì)量比較 觀察組自主呼吸恢復(fù)時間、呼之睜眼時間、意識完全清醒時間和拔管時間均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05；觀察組術(shù)后30 min時Steward蘇醒評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。見表1。

表1 兩組蘇醒質(zhì)量比較（±s）

表1 兩組蘇醒質(zhì)量比較（±s）

Steward蘇醒評分（分）觀察組對照組組別 n 自主呼吸恢復(fù)時間（min）呼之睜眼時間（min）意識完全清醒時間（min）拔管時間（min）45 45 t P 16.15±3.21 22.25±4.53 12.747＜0.05 23.26±3.42 29.96±4.82 13.141＜0.05 29.15±4.12 35.03±4.86 9.573＜0.05 31.22±5.65 37.11±6.31 6.993＜0.05 5.47±0.29 4.78±0.36 15.960＜0.05

2.3 兩組認(rèn)知恢復(fù)情況比較 術(shù)前，兩組MMSE評分相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05；術(shù)后1 d、2 d和3 d時，觀察組MMSE評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05；術(shù)后1 d和2 d時，觀察組認(rèn)知功能障礙發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05；術(shù)后3 d時，觀察組MMSE評分與術(shù)前相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05；兩組認(rèn)知功能障礙發(fā)生率相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05。見表2。

表2 兩組認(rèn)知恢復(fù)情況比較（±s）

表2 兩組認(rèn)知恢復(fù)情況比較（±s）

注：與本組術(shù)前相比較，*P＞0.05，#P＜0.05；與對照組同時間段比較，△P＜0.05。

指標(biāo) 組別 n 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后2 d 術(shù)后3 d MMSE評分（分）認(rèn)知障礙發(fā)生情況[例（%）]觀察組對照組觀察組對照組45 45 45 45 28.56±2.47 28.63±2.53 24.36±2.21#△20.54±2.05#7（15.56）△15（33.33）25.71±1.83#△21.52±1.77#3（6.67）△10（22.22）28.01±1.98*△24.69±2.11#3（6.67）△5（11.11）

3 討論

目前，多認(rèn)為老年患者術(shù)后蘇醒延遲、認(rèn)知障礙的發(fā)生可能與圍術(shù)期強(qiáng)烈、持續(xù)的應(yīng)激刺激、麻醉藥物作用和易感基因等因素綜合作用導(dǎo)致中樞神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞損傷、神經(jīng)遞質(zhì)穩(wěn)態(tài)失調(diào)有關(guān)，加上老年患者可能出現(xiàn)不同程度的腦退行性改變，更易出現(xiàn)術(shù)后蘇醒延遲和認(rèn)知障礙，影響其學(xué)習(xí)和記憶能力，延長術(shù)后住院時間，不利于患者預(yù)后，同時增加老年癡呆的發(fā)生風(fēng)險[5]。相關(guān)研究顯示[6]，麻醉藥物、麻醉方法等均為患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生的危險因素。全身麻醉容易導(dǎo)致麻醉藥物在體內(nèi)蓄積，增加術(shù)后呼吸抑制的發(fā)生風(fēng)險，加上手術(shù)創(chuàng)傷刺激炎癥反應(yīng)，可能進(jìn)一步加重神經(jīng)毒性危害，導(dǎo)致術(shù)后認(rèn)知功能不同程度受損。復(fù)合硬膜外麻醉可有效減少全麻用藥總量和體內(nèi)藥物殘留，且具有良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，可能產(chǎn)生中樞神經(jīng)和外周神經(jīng)雙重阻滯，減輕手術(shù)應(yīng)激向中樞系統(tǒng)傳導(dǎo)，降低炎癥反應(yīng)，穩(wěn)定內(nèi)分泌系統(tǒng)，避免應(yīng)激激素水平的升高，促進(jìn)患者術(shù)后舒適及意識平穩(wěn)恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組麻醉用藥總量低于對照組，術(shù)后蘇醒質(zhì)量高于對照組，認(rèn)知功能障礙發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。綜上所述，老年患者行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)時行全麻復(fù)合硬膜外麻醉可有效減少術(shù)中麻醉用藥總量，降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率，提高術(shù)后蘇醒質(zhì)量。