， ， ，曉靜

作者單位 山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院(太原 030001)，E-mail：zhaozhiq8099@163.com

射頻消融術(shù)治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，包括房室結(jié)雙徑路和房室旁路，常規(guī)經(jīng)心內(nèi)膜標(biāo)測(cè)并消融成為根治這類疾病安全有效的方法。有極少數(shù)病人旁路在心外膜下距心內(nèi)膜較遠(yuǎn)，經(jīng)傳統(tǒng)心內(nèi)膜進(jìn)行標(biāo)測(cè)和消融難以成功，心外膜下房室溝內(nèi)走行著冠狀靜脈，所以對(duì)于這類房室旁路經(jīng)冠狀竇標(biāo)測(cè)和消融增加了成功率。本研究報(bào)道1例心中靜脈起源的旁路消融成功的病人。

1 資 料

病人，男，24歲。主因“心肺復(fù)蘇后20 h余”，于2017年8月21日急診入院。病人既往病史不詳。病人20 h前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心悸伴有惡心、嘔吐，急送我院急診，行心電圖檢查(見(jiàn)圖1)，病人突然意識(shí)喪失，呼吸、心搏驟停，心電監(jiān)護(hù)提示，心室顫動(dòng)，立即給予心肺復(fù)蘇，電除顫(見(jiàn)圖2)等搶救，生命體征平穩(wěn)后，病人仍處于昏迷狀態(tài)，收入院(見(jiàn)圖3)。病人既往未提供特殊病史資料，個(gè)人無(wú)不良嗜好，家族中無(wú)特殊病史記載。入院后給予相關(guān)治療及各項(xiàng)化驗(yàn)檢查，心臟彩超檢查未見(jiàn)明顯異常(見(jiàn)圖4)。

圖1 急診心電圖(提示預(yù)激合并心房顫動(dòng))

圖2 急診復(fù)律后心電圖(預(yù)激)

圖3 入院后心電圖(預(yù)激)

圖4 心臟彩超

9月11日病人意識(shí)有所恢復(fù)，四肢出現(xiàn)不自主運(yùn)動(dòng)，遂行電生理檢查及射頻消融術(shù)。術(shù)前心電圖分析為：短PR，V1～V6 δ波正向，下壁導(dǎo)聯(lián)負(fù)向?yàn)橹?，考慮顯性預(yù)激左側(cè)后間隔房室旁路。電生理檢查提示：房室旁路(間隔部)。詳見(jiàn)圖5。

圖5 心腔內(nèi)電圖

先于右側(cè)后間隔部標(biāo)測(cè)到較早心室激動(dòng)部位，消融未能阻斷旁路，行房間隔穿刺，CATOR三維指導(dǎo)下，行二尖瓣環(huán)建模，于左后間隔部(見(jiàn)圖6、圖7)標(biāo)測(cè)到較早心室激動(dòng)部位，消融未能阻斷旁路，遂穿刺右股動(dòng)脈逆行法再次于心室側(cè)標(biāo)測(cè)，于后間隔部標(biāo)測(cè)到較早心室激動(dòng)部位，再次消融仍未能阻斷旁路，于冠狀靜脈竇內(nèi)(心中靜脈處)標(biāo)測(cè)到提前心室激動(dòng)部位，10 W消融10 s阻斷旁路(見(jiàn)圖8、圖9)，預(yù)激波消失，鞏固消融60 s，電生理檢查室房分離。后放入多功能造影導(dǎo)管到冠狀竇處，行造影檢查，提示消融部位為心中靜脈(見(jiàn)圖10、圖11)。

圖6 穿刺房間隔消融部位(CATOR)

圖7 穿刺房間隔消融部位(X線)

圖8 消融靶點(diǎn)圖(CATOR)

圖9 消融靶點(diǎn)圖(X線)

圖10 右前斜位冠狀靜脈造影(靶點(diǎn)為心中靜脈)

圖11 左前斜位冠狀靜脈造影(靶點(diǎn)為心中靜脈)

2 討 論

預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)是潛在的致命性心律失常。房室旁路(預(yù)激綜合征W-P-W)并房室折返性心動(dòng)過(guò)速，經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)是根治該病的有效方法。通常術(shù)前通過(guò)體表心電圖來(lái)定位旁路，可以顯著提高手術(shù)成功率。

1945年，Rsenbaum和Wilson等把預(yù)激綜合征分為A、B兩型。A型預(yù)激波在胸前導(dǎo)聯(lián)為正向，QRS波以R波為主。B型在V1～V3導(dǎo)聯(lián)預(yù)激波為負(fù)向或正向，QRS波以S波為主，V4～V6導(dǎo)聯(lián)預(yù)激波和QRS波為正向。旁路主要沿著房室瓣環(huán)分布，臨床上根據(jù)X線影像、心內(nèi)膜電生理標(biāo)測(cè)和消融經(jīng)驗(yàn)，旁路分為11個(gè)區(qū)：右前側(cè)壁、右側(cè)壁、右后側(cè)壁、右后間隔、右中間隔、右前間隔(希氏束)、左中間隔、左后間隔、左后側(cè)壁、左側(cè)壁、左前側(cè)壁。旁路定位方法：V1導(dǎo)聯(lián)主波向上或R/S=1，為A型預(yù)激左側(cè)旁路；V1導(dǎo)聯(lián)主波向下，多為B型預(yù)激右側(cè)旁路，如果同時(shí)Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)預(yù)激波負(fù)向或正負(fù)雙向，考慮左側(cè)旁路。下壁導(dǎo)聯(lián)定前后：下壁導(dǎo)聯(lián)主波向上，預(yù)激波正向，旁路偏前；反之，旁路偏后。右側(cè)旁路細(xì)定位：右側(cè)旁路時(shí)，結(jié)合胸前導(dǎo)聯(lián)移行早旁路靠近間隔側(cè)；移行晚時(shí)旁路靠近游離壁側(cè)。游離壁側(cè)旁路根據(jù)Ⅲ、aVF、Ⅱ?qū)?lián)預(yù)激波極性分為：①Ⅲ、aVF、Ⅱ?qū)?lián)預(yù)激波為正向，右前間隔(希氏束)旁路；②Ⅲ導(dǎo)聯(lián)預(yù)激波負(fù)向，aVF、Ⅱ?qū)?lián)預(yù)激波正向，右側(cè)壁旁路；③Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)預(yù)激波負(fù)向，Ⅱ?qū)?lián)預(yù)激波正向，右后側(cè)壁旁路；④Ⅲ、aVF、Ⅱ?qū)?lián)負(fù)向，右后間隔旁路。左側(cè)旁路細(xì)定位：如果Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)預(yù)激波負(fù)向或正負(fù)雙向，旁路靠近左側(cè)游離壁；如果Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)預(yù)激波正向或等電位線，R波較低或Rs型，旁路靠近左后側(cè)壁；Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)預(yù)激波正向，Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)預(yù)激波負(fù)向，旁路靠近左后間隔[1]。

心中靜脈旁路有其獨(dú)特的預(yù)測(cè)方法，Ⅱ?qū)?lián)δ波負(fù)向,冠狀靜脈源性顯性旁道，敏感性為87%,特異性為79%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值50%。心室預(yù)激程度最大時(shí)，aVR導(dǎo)聯(lián)δ波正向加V6導(dǎo)聯(lián)R≤S，特異性為99%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值91%[2]。排除左側(cè)游離壁旁路(Ⅰ導(dǎo)聯(lián)δ波負(fù)向或等電位線，V1導(dǎo)聯(lián)R≥S)，Ⅱ?qū)?lián)δ波負(fù)向，敏感性為100%,特異性為100%[3]。