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急性腦梗死發(fā)病率高、致殘率高、病死率高。近年來，腦梗死溶栓治療越來越受到重視，超選擇性動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療可使閉塞的血管快速再通，恢復(fù)腦組織的血液供應(yīng)，是搶救瀕死腦組織的有效方法[1]。2015年1月—2017年1月我科對(duì)36例發(fā)病在12 h內(nèi)的急性腦梗死病人進(jìn)行超選擇性動(dòng)脈內(nèi)重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)溶栓治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) ①臨床診斷為急性腦梗死；②腦CT已排除顱內(nèi)出血，沒有與神經(jīng)功能相對(duì)應(yīng)的低密度灶；③肢體癱瘓的肌力為0級(jí)～3級(jí)；④年齡18歲～75歲；⑤美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分最低為4分；⑥監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①同時(shí)存在多臟器功能障礙；②未控制的高血壓；③CT 顯示腦出血或明顯腦梗死征象者；④凝血機(jī)制障礙；⑤NIHSS評(píng)分>30分；⑥過去14 d內(nèi)有腦卒中發(fā)作史；⑦妊娠期、近14 d內(nèi)有懷孕及分娩史。

1.3 一般資料 以《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[2]為診斷標(biāo)準(zhǔn)，選取2015年1月—2017年1月在我院就診的急性腦梗死病人81例，發(fā)病到治療開始時(shí)間均在12 h以內(nèi)(頸動(dòng)脈系統(tǒng)梗死，發(fā)病<9 h；椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)梗死，發(fā)病<12 h)，分為動(dòng)脈溶栓組(溶栓組)和對(duì)照組。動(dòng)脈溶栓組36例，男25例，女11例，年齡49歲～74歲(63.5歲±10.5歲)；對(duì)照組45例，未進(jìn)行溶栓治療，其中男27例，女18例，年齡47歲～76歲(65.0歲±11.7歲)。

1.4 治療方法 溶栓組：完善動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療術(shù)前準(zhǔn)備后送介入導(dǎo)管室行全腦血管造影。在局部麻醉下應(yīng)用Seldinger技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈插管行腦血管造影(DSA)，確定梗死部位及責(zé)任血管，然后經(jīng)微導(dǎo)管至血栓表面或栓子內(nèi)部，用微量注射泵注入rt-PA(阿替普酶，德國(guó)勃林格殷格翰公司)行溶栓治療(給藥速度0.5 mg/min)，同時(shí)配合導(dǎo)絲機(jī)械性碎栓，根據(jù)DSA 觀察血管再通情況，依溶栓效果決定rt-PA用量。治療終點(diǎn)則以閉塞血管再通、部分再通或者達(dá)到最大用量(50 mg)，如果血管未再通則按照病人病史所提示的出血風(fēng)險(xiǎn)決定用量。若術(shù)中神經(jīng)功能障礙呈進(jìn)行性加重者，立即停止溶栓，行CT檢查了解有無顱內(nèi)出血。術(shù)后處理按常規(guī)給予抗血小板、抗腦水腫和對(duì)癥支持治療等。術(shù)后留置導(dǎo)管鞘，24 h后復(fù)查造影。溶栓后24 h內(nèi)復(fù)查磁共振成像(MRI)或CT。對(duì)照組：給予銀杏達(dá)莫20 mL靜脈輸注，每日1次。兩組常規(guī)給予抗血小板聚集、降顱壓、腦保護(hù)劑等治療。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 血管再通標(biāo)準(zhǔn) 0 級(jí)：無變化；1 級(jí)：栓子移動(dòng)但無相應(yīng)的血流灌注改善；2 級(jí)：部分再通并有小于50%的缺血再灌注；3 級(jí)：完全再通。0 級(jí)及1級(jí)為再通失敗，2 級(jí)和3 級(jí)為成功再通。

1.5.2 NIHSS評(píng)分 觀察兩組病人治療前及治療后1 d、3 d、7 d、14 d、30 d、90 d的分值。基本痊愈：治療后NIHSS 評(píng)分減少91%～100%；顯效：治療后NIHSS 評(píng)分減少46%～90%；有效：治療后NIHSS評(píng)分減少18%～45%；無變化：治療后NIHSS 評(píng)分減少小于17%；惡化：治療后NIHSS評(píng)分升高。

1.5.3 Barthel指數(shù) 記錄兩組治療后7 d及90 d時(shí)的Barthel指數(shù)情況。該指數(shù)是一項(xiàng)評(píng)定腦卒中病人日常生活質(zhì)量的臨床指標(biāo)，0分～24分為極嚴(yán)重功能障礙；25分～49分為嚴(yán)重功能障礙；50分～74分為中度功能障礙；75分～94分為輕度功能障礙；95分及以上為痊愈。

2 結(jié) 果

2.1 腦梗死血管溶栓再通情況 36例溶栓病例中0 級(jí)再通4例(11.1%)，1級(jí)再通5例(13.9%)，3級(jí)再通15例(41.7%)，2 級(jí)再通12例(33.3%)。溶栓成功再通率75.0%。阻塞血管溶栓前后對(duì)比見圖1。

圖1 阻塞血管溶栓前后對(duì)比

2.2 兩組治療前后NIHSS評(píng)分比較 治療前兩組NIHSS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但治療后溶栓組NIHSS評(píng)分下降較對(duì)照組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在溶栓治療后第1天，溶栓組NIHSS評(píng)分即開始下降，提示溶栓組起效時(shí)間較對(duì)照組快。詳見表1。

表1 兩組治療前后NIHSS評(píng)分比較(±s) 分

2.3 兩組治療后7 d及90 d臨床治療效果比較 治療后7 d，溶栓組基本痊愈率及顯效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；治療后90 d，溶栓組基本痊愈率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療后7 d及90 d治療效果比較 例(%)

2.4 兩組治療后7 d及90 d Barthel指數(shù)比較 溶栓組極嚴(yán)重功能障礙率及嚴(yán)重功能障礙率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療后7 d及90 d Barthel 指數(shù)比較 例(%)

3 討 論

缺血性腦梗死區(qū)由中心的梗死灶及其周圍的缺血半暗帶(ischemic penumbra)組成。Astrup等[3]發(fā)現(xiàn)缺血半暗帶可通過側(cè)支循環(huán)得到部分血流，具備短暫的生存能力，若能及時(shí)恢復(fù)腦缺血區(qū)的血供，則有望使缺血區(qū)域內(nèi)的神經(jīng)功能得以恢復(fù)。溶栓治療即是以挽救缺血半暗帶為目的的治療方法，臨床上已取得了肯定的療效[4-5]。超選擇性動(dòng)脈內(nèi)溶栓能將溶栓藥物直接注射到阻塞血管內(nèi)，溶解血栓，使血管再通，達(dá)到迅速恢復(fù)血流、挽救神經(jīng)細(xì)胞、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的目的。rt-PA對(duì)血栓內(nèi)纖溶酶原親和力強(qiáng)，具有特異性局部溶栓作用，出血風(fēng)險(xiǎn)較尿激酶小，被認(rèn)為是溶栓治療的首選用藥[6]。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)rt-PA動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療的研究相對(duì)較少，尤其在國(guó)內(nèi)，關(guān)于治療時(shí)間窗的選擇、rt-PA給藥劑量及速度等影響溶栓效果重要因素的研究甚少。

目前一般認(rèn)為動(dòng)脈溶栓的時(shí)間窗在發(fā)病后6 h內(nèi)，但在實(shí)際工作中，病人發(fā)病到就診并接受檢查，術(shù)前準(zhǔn)備，往往耗時(shí)較長(zhǎng)，延遲了病人接受治療的時(shí)間，真正得到治療時(shí)往往已經(jīng)超過6 h；同時(shí)，很多超過6 h甚至更長(zhǎng)時(shí)間的病人仍存在缺血半暗帶，仍有得到溶栓治療的機(jī)會(huì)。由于客觀上存在：①不同病變部位對(duì)缺血再灌注損傷的耐受性不同；②病變部位的側(cè)支循環(huán)不同；③腦血管分布存在個(gè)體差異性，因此，溶栓治療的時(shí)間窗應(yīng)該個(gè)體化。如果將治療時(shí)窗統(tǒng)一固定在6 h內(nèi)，勢(shì)必會(huì)使一部分可救治的病人喪失治療機(jī)會(huì)。本研究中就有16例發(fā)病在6 h～9 h及5例發(fā)病在9 h～12 h的腦梗死病人，采用溶栓治療仍能取得良好效果且未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于頸動(dòng)脈系統(tǒng)梗死發(fā)病<9 h及椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)梗死發(fā)病<12 h、無溶栓禁忌證的急性腦梗死病人，進(jìn)行rt-PA動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療能夠做到安全有效。

顱內(nèi)出血是溶栓治療最大的并發(fā)癥。本研究中僅有2例溶栓病人出現(xiàn)癥狀性腦出血，且經(jīng)過處理最終預(yù)后良好，90 d Barthel指數(shù)分別為90分和85分。除了充分做好術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中監(jiān)測(cè)之外，選擇rt-PA作為溶栓藥物、控制藥物劑量(<50 mg)、控制給藥速度(0.5 mg/min)是降低出血風(fēng)險(xiǎn)、保障治療效果的重要環(huán)節(jié)。

本研究動(dòng)脈溶栓后血管再通率為75.0%，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道基本相似[7-9]。溶栓組病人治療后NIHSS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，且治療顯效快，7 d內(nèi)基本痊愈率及顯效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，而極嚴(yán)重功能障礙率及嚴(yán)重功能障礙率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。治療90 d后，溶栓組基本痊愈率高于對(duì)照組(P<0.05)。因此，超選擇性動(dòng)脈溶栓能夠通過迅速緩解腦梗死病人的臨床癥狀，是治療急性腦梗死有效的方法。