，，，，

急性冠脈綜合征(ACS)是中老年人群中患病率較高的一種心血管疾病，嚴(yán)重危害身體健康。ACS的發(fā)生與動(dòng)脈粥樣硬化、管腔狹窄、血管內(nèi)皮損傷密切相關(guān)，當(dāng)發(fā)生血管內(nèi)皮損傷后會(huì)導(dǎo)致血管痙攣、血小板聚集等病理改變，促進(jìn)局部血栓形成，致使血管部分/完全閉塞[1-2]。目前，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)在ACS治療中應(yīng)用廣泛，它能促使冠狀動(dòng)脈血流恢復(fù)，縮小心肌梗死范圍，提高心功能，這對(duì)改善預(yù)后具有重要意義[3]。但越來(lái)越多的研究表明，PCI術(shù)后隨著罪犯血管的開(kāi)通，血運(yùn)的重建，冠狀動(dòng)脈的復(fù)流，可引起心肌缺血再灌注損傷，對(duì)心肌功能影響較大[4]。因此，臨床需利用藥物保護(hù)心肌功能。磷酸肌酸鈉是目前常用的營(yíng)養(yǎng)心肌藥，能糾正異常心肌代謝，但單用時(shí)效果欠佳[5]。近年來(lái)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)丹紅注射液具有保護(hù)梗死灶內(nèi)缺血心肌的作用，提示該藥可能對(duì)糾正PCI術(shù)后心肌再灌注損傷有一定作用[6]。本研究旨在觀察丹紅注射液聯(lián)合磷酸肌酸鈉對(duì)ACS病人PCI術(shù)后心肌功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2015年1月—2017年12月收治的ACS病人60例，利用隨機(jī)數(shù)字表分組法分成對(duì)照組、觀察組。對(duì)照組30例，男16例，女14例；年齡30歲～76歲(48.63歲±10.49歲)；體重指數(shù)18.12 kg/m2～24.61 kg/m2(21.14 kg/m2±2.03 kg/m2)；病變支數(shù)：?jiǎn)沃Р∽?4例，多支病變6例；危險(xiǎn)因素：糖尿病7例，高血壓7例，吸煙11例，高脂血癥5例。觀察組30例，男18例，女12例；年齡30歲～78歲(49.45歲±11.03歲)；體重指數(shù)18.34 kg/m2～25.58 kg/m2(21.09 kg/m2±2.08 kg/m2)；病變支數(shù)：?jiǎn)沃Р∽?2例，多支病變8例；危險(xiǎn)因素：糖尿病8例，高血壓6例，吸煙13例，高脂血癥3例。研究方案經(jīng)本院倫理委員會(huì)通過(guò)，兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制訂的《臨床診療指南·心血管內(nèi)科分冊(cè)》[7]中關(guān)于ACS的診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)診斷符合鄭筱萸主編的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]中關(guān)于“胸痹”“真心痛”的診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影提示至少有1支血管狹窄≥50%；無(wú)PCI術(shù)禁忌證；意識(shí)清醒，無(wú)認(rèn)知障礙；病人知情同意并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①妊娠、哺乳期婦女；②肝、腎、腦、肺等重要臟器損害；③過(guò)敏體質(zhì)；④合并自身免疫性疾?。虎莺喜⒛X血管??；⑥近期有抗凝劑應(yīng)用史；⑦先天性心臟病、心肌病。

1.3 治療方法 在行PCI術(shù)后，兩組均給予常規(guī)治療，包括低分子肝素、氯吡格雷、硝酸酯類、阿托伐他汀、阿司匹林等。對(duì)照組采用磷酸肌酸鈉(海口奇力制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20053430)治療，磷酸肌酸鈉1 g加入250 mL生理鹽水中靜脈輸注，每日1次。觀察組采用丹紅注射液(山東丹紅制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20026866)聯(lián)合磷酸肌酸鈉治療，磷酸肌酸鈉給藥方式與對(duì)照組相同，丹紅注射液40 mL加入250 mL 5%的葡萄糖注射液中靜脈輸注，每日1次。兩組在持續(xù)用藥2周后評(píng)估療效。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 生化指標(biāo) 檢測(cè)人員分別在治療前(PCI術(shù)后即刻)、治療2周后各取3 mL空腹靜脈血，3 000 r/min離心機(jī)離心10 min，分離血清，存放于-20 ℃冰箱內(nèi)待測(cè)。采用免疫透射比濁法測(cè)定超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)，試劑盒購(gòu)自上海藍(lán)基生物公司。采用酶法測(cè)定兩組肌酸激酶同工酶(CK-MB)、同型半胱氨酸(Hcy)、高敏肌鈣蛋白T(hs-cTnT)。另取2 mL空腹靜脈血，以3 000 r/min離心10 min，分離血漿，經(jīng)酶法測(cè)定血漿N末端-腦利尿鈉肽前體(NT-proBNP)水平，試劑盒購(gòu)自江蘇科特生物科技有限公司。

1.4.2 超聲心動(dòng)圖指標(biāo) 利用彩色多普勒顯像儀(MEGAS GPX，意大利)測(cè)定兩組治療前后的左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末內(nèi)徑(LVEDd)，探頭頻率設(shè)置為2 MHz～4 MHz，選取平臥位或左側(cè)臥位測(cè)定。

1.4.3 心肌聲學(xué)造影 檢測(cè)人員分別在治療前后利用心肌聲學(xué)造影(超聲診斷儀，ESATune，意大利)測(cè)定兩組造影劑灌注達(dá)峰時(shí)間(APT)、峰值強(qiáng)度(PI)、振幅(A)、曲線上升斜率(β)，最終計(jì)算A×β。

1.4.4 心臟不良事件 觀察兩組PCI術(shù)后心臟不良事件發(fā)生率，包括心力衰竭、心肌梗死、心絞痛、心肌微小梗死、心室壁瘤。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后心肌損傷標(biāo)志物水平比較 兩組治療前血清CK-MB、Hcy、hs-CRP、hs-cTnT比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后血清CK-MB、Hcy、hs-CRP、hs-cTnT明顯低于治療前(P<0.05)；觀察組治療后血清CK-MB、Hcy、hs-CRP、hs-cTnT水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后心肌損傷標(biāo)志物水平比較(±s)

2.2 兩組治療前后LVEF、LVEDd、血漿NT-proBNP水平比較 兩組治療前LVEF、LVEDd、血漿NT-proBNP水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組治療后LVEDd、血漿NT-proBNP低于治療前，LVEF高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組治療后LVEF高于對(duì)照組，血漿NT-proBNP低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后LVEF、LVEDd及血漿NT-proBNP水平比較(±s)

2.3 兩組心臟不良事件發(fā)生率比較 觀察組有2例發(fā)生心臟不良事件，占6.67%；對(duì)照組有8例發(fā)生不良事件，占26.67%，主要為復(fù)發(fā)心絞痛。觀察組心臟不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組心臟不良事件發(fā)生率比較 例(%)

3 討 論

PCI術(shù)是治療ACS最直接有效的方法，可開(kāi)通罪犯血管，重建血運(yùn)，改善心肌缺血，挽救瀕死心肌，降低死亡率，改善病人預(yù)后。但開(kāi)通罪犯血管，使血運(yùn)重建后，由于鈣超載、白細(xì)胞黏聚、氧自由基增加、內(nèi)皮細(xì)胞自穩(wěn)態(tài)調(diào)控失衡和細(xì)胞凋亡等一系列連鎖反應(yīng)，可引起心肌缺血再灌注損傷，出現(xiàn)心肌頓抑、再灌注心律失常、致死性再灌注心肌損傷。因此，ACS病人行PCI術(shù)后必須采用保護(hù)心肌藥物治療，減輕心肌損傷。ACS屬于中醫(yī)“胸痹”“真心痛”“心悸”的范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病以痰阻血瘀、氣滯寒凝型居多[9-10]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為“胸痹”“心悸”病人心肌損傷的機(jī)制為氣滯血瘀、痰瘀互結(jié)、熱毒積聚、氣血虧虛，治療當(dāng)以行氣化痰、活血益血為主[11]。近年來(lái)，丹紅注射液被用于ACS病人PCI術(shù)后心肌功能保護(hù)中已取得初步成效。張偉等[12]研究發(fā)現(xiàn)丹紅注射液具有通經(jīng)、潤(rùn)燥的功效，內(nèi)含丹參酚、丹參酮，對(duì)心肌組織、心功能有保護(hù)作用。 本研究針對(duì)行PCI術(shù)的ACS病人采用了兩種治療方案進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示兩組治療后血清CK-MB、Hcy、hs-CRP、hs-cTnT水平均下降，提示兩種治療方式均能減輕心肌損傷，其中觀察組治療后血清CK-MB、Hcy、hs-CRP、hs-cTnT水平均低于對(duì)照組，表明采用丹紅注射液聯(lián)合磷酸肌酸鈉治療，能進(jìn)一步減輕心肌損傷，對(duì)心肌功能有保護(hù)作用。目前普遍認(rèn)為，心肌缺血再灌注損傷的始發(fā)環(huán)節(jié)是能量代謝障礙，磷酸肌酸鈉是機(jī)體能量制劑，它能維持機(jī)體能量，為細(xì)胞耗能活動(dòng)提供良好條件[13]。此外，磷酸肌酸鈉能降低氧自由基的生成，穩(wěn)定線粒體膜電位，保護(hù)線粒體功能，減少鈣超載和中性粒細(xì)胞、炎癥介質(zhì)釋放，防止細(xì)胞凋亡，增強(qiáng)心肌細(xì)胞收縮功能，提高左室射血分?jǐn)?shù)。丹紅注射液內(nèi)含丹參、紅花，《本草正義》記載丹參可活氣行血、通脈絡(luò)、利關(guān)節(jié)，《本草綱目》記載紅花可通經(jīng)、潤(rùn)燥、活血[14]?，F(xiàn)代藥理研究表明，丹參提取物可擴(kuò)張動(dòng)脈，下調(diào)血液黏度以及血管阻力，并且對(duì)炎性因子分泌有抑制作用，能保護(hù)心肌缺血組織，清除氧自由基，改善缺血再灌注心肌細(xì)胞能量代謝，保護(hù)線粒體，促進(jìn)損傷心肌細(xì)胞修復(fù)，從而減輕ACS病人的心肌損害[15]，這與本研究結(jié)論基本相符。

LVEF與血漿NT-proBNP是評(píng)價(jià)ACS病人預(yù)后的重要指標(biāo)，其中LVEF能反映心肌泵血功能狀態(tài)，NT-proBNP是反映心肌收縮、舒張功能不全的重要標(biāo)志物。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后LVEF高于對(duì)照組，而血漿NT-proBNP較對(duì)照組明顯下降，進(jìn)一步證實(shí)丹紅注射液治療ACS有一定作用。這可能與丹紅注射液能減少心肌耗氧、降低心臟負(fù)荷、增加冠狀動(dòng)脈血流量等有關(guān)。汪萍等[16]發(fā)現(xiàn)丹紅注射液能解除血瘀、疏通經(jīng)脈，使心臟功能增強(qiáng)。陳士萍等[17]也證實(shí)該藥能改善心功能，與本研究結(jié)論相似。

PCI術(shù)后心肌損傷容易引起多種心臟不良事件，嚴(yán)重時(shí)危及病人生命。本研究發(fā)現(xiàn)兩組治療后，觀察組心臟不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，表明丹紅注射液與磷酸肌酸鈉聯(lián)用能減少不良事件發(fā)生。研究表明丹紅注射液能改善心肌微循環(huán)，提高心功能，這對(duì)減少心臟并發(fā)癥的發(fā)生有重要意義[18]。本研究從多個(gè)方面證實(shí)丹紅注射液聯(lián)合磷酸肌酸鈉對(duì)ACS病人PCI術(shù)后具有心肌功能保護(hù)作用，但研究也有局限性，如納入樣本量少，療程較短，可能影響研究效果，未來(lái)將擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)觀察時(shí)間做進(jìn)一步分析。

綜上所述，在磷酸肌酸鈉治療基礎(chǔ)上加用丹紅注射液，能減輕ACS病人PCI術(shù)后的心肌損害。