， ，

隨著社會(huì)發(fā)展、生活飲食方式的轉(zhuǎn)變以及老年人口數(shù)量的增加，我國(guó)高血壓發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，資料顯示我國(guó)高血壓病人約2.7億。高血壓容易導(dǎo)致各種并發(fā)癥，威脅病人生命健康，慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是常見(jiàn)的高血壓并發(fā)癥之一[1]。心力衰竭是各種心血管疾病發(fā)展的終末階段，表明心臟已嚴(yán)重受損。西醫(yī)主要運(yùn)用β受體阻滯劑及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)治療高血壓及CHF，但臨床效果并不明顯。CHF在中醫(yī)中屬于“心積”“心水”的范疇，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有相關(guān)論述，經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展，中醫(yī)中藥在治療CHF方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)代臨床研究顯示中醫(yī)藥治療高血壓合并CHF在改善心功能方面有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[2]。本研究采用真武湯輔助治療老年高血壓合并CHF病人，從相關(guān)心血管預(yù)測(cè)因子觀察心功能改善程度，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月—2016年10月我院收治的120例原發(fā)性高血壓合并慢性心力衰竭老年病人，其中男68例，女52例，年齡60歲～80歲(70.12歲±8.63歲)。按照隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為治療組和對(duì)照組。治療組60例，男35例，女25例；年齡(69.45±8.63)歲；紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能Ⅱ級(jí)9例，Ⅲ級(jí)33例，Ⅳ級(jí)18例。對(duì)照組男33例，女27例；年齡(70.61±7.91)歲；NYHA心功能Ⅱ級(jí)7例，Ⅲ級(jí)34例，Ⅳ級(jí)19例。3組性別、年齡、心功能分級(jí)等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，所有病人均簽署知情同意書(shū)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2014年中國(guó)高血壓防治指南：在未使用降壓藥物前提下，檢測(cè)收縮壓(SBP)≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或(和)舒張壓≥90 mmHg。其中收縮壓140 mmHg～150 mmHg，舒張壓90 mmHg～99 mmHg為輕度高血壓；收縮壓160 mmHg～179 mmHg，舒張壓100 mmHg～109 mmHg為中度高血壓；收縮壓≥180 mmHg，舒張壓≥110 mmHg為重度高血壓。

1.2.2 CHF診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照弗雷明漢(Framingham)標(biāo)準(zhǔn)。主要標(biāo)準(zhǔn)：陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸；頸靜脈怒張；肺啰音；心臟擴(kuò)大；急性肺水腫；第三心音奔馬律；頸靜脈壓增高>1.75 kPa；循環(huán)時(shí)間>25 s；肝-頸靜脈返流征呈陽(yáng)性。次要標(biāo)準(zhǔn)：踝部水腫；夜間咳嗽；活動(dòng)后呼吸困難；肝腫大；胸腔積液；肺活量降低至1/3；心率≥120次/min。符合兩項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或符合一項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)、兩項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可確診為CHF。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡60歲～80歲；高血壓及CHF診斷符合上述標(biāo)準(zhǔn)；NYHA心功能分級(jí)為Ⅱ級(jí)～Ⅳ級(jí)；心力衰竭病程5個(gè)月以上；超聲檢測(cè)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<45%；Lee氏積分評(píng)估心力衰竭為輕中度病人。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 年齡<60歲或>80歲；合并惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能不全、造血功能障礙病人；老年繼發(fā)性高血壓病人；存在急性腦血管病變風(fēng)險(xiǎn)病人；非高血壓引起的心力衰竭(如冠心病、肺心病、心肌炎、心肌梗死等)。

1.5 治療方法 兩組病人均采用西藥基礎(chǔ)治療，用藥方案根據(jù)《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》，根據(jù)癥狀為病人制定最適宜的治療方案。其中ACEI：卡托普利(商品名：開(kāi)博通，中美施貴寶制藥有限公司生產(chǎn)，每片12.5 mg)；β受體阻滯劑：琥珀酸美托洛爾緩釋片(商品名：倍他樂(lè)克，Astra Zeneca AB，每片47.5 mg)；利尿劑：氫氯噻嗪片[世貿(mào)天階制藥(江蘇)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，每片25 mg]；強(qiáng)心劑：地高辛[商品名：可力，賽諾菲(杭州)制藥有限公司，每片0.25 mg]。治療組在此基礎(chǔ)上服用加味真武湯，組方：制附子10 g，茯苓30 g，炒白術(shù)15 g，白芍15 g，肉桂8 g，黃芪30 g，人參15 g，車前草15 g，葶藶子15 g，益母草15 g，生姜10 g，炙甘草10 g。每日1劑，分早晚兩次服用，療程為3個(gè)月。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 超聲心動(dòng)圖 記錄治療前后病人超聲心動(dòng)圖指標(biāo)左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)以及LVEF。

1.6.2 心功能指標(biāo) 治療前后取病人外周靜脈血10 mL，2 500 r/min離心10 min后分離血清和血漿，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)腦利鈉肽(BNP)和內(nèi)皮素-1(ET-1)水平，免疫比濁法測(cè)定C-反應(yīng)蛋白(CRP)水平，試劑盒均購(gòu)自上海西唐生物科技有限公司。

1.7 心力衰竭療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 采用Lee氏評(píng)分系統(tǒng)測(cè)定治療前后心力衰竭積分。顯效：積分減少≥75%；有效：積分減少50%～75%；無(wú)效：積分減少<50%；惡化：積分較治療前增加。

2 結(jié) 果

2.1 兩組心力衰竭療效比較 治療3個(gè)月后，治療組總有效率為90.0%，對(duì)照組總有效率為70.0%，兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組心力衰竭療效比較

2.2 兩組治療前后超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較 治療后兩組LVEDD、LVESD和LVEF均有改善，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<005)；治療后兩組LVEDD和 LVESD比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后治療組LVEF明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較(±s)

2.3 兩組治療前后BNP、CRP和ET-1水平比較 治療后兩組BNP、CRP和ET-1水平均較治療前明顯下降(P<0.05)，且治療組BNP、CRP和ET-1明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后BNP、CRP和ET-1水平比較(±s)

2.4 兩組不良反應(yīng)情況比較 治療期間治療組發(fā)生輕度頭暈3例，疲勞2例，胃部不適3例，不良反應(yīng)發(fā)生率為13.3%；對(duì)照組發(fā)生輕度干咳2例，血鉀上升2例，惡心3例，疲勞2例，不良反應(yīng)發(fā)生率15.0%。兩組間不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

高血壓是常見(jiàn)的心血管疾病，具有患病率高、致殘率高、死亡率高和控制率低的特點(diǎn)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)到高血壓是一種漸進(jìn)性、進(jìn)展性的疾病，可逐步導(dǎo)致心血管系統(tǒng)功能與結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，是心血管病的危險(xiǎn)因素[3]。我國(guó)已步入老齡化社會(huì)，原發(fā)性高血壓以中老年病人為主，在高血壓情況下，病人心臟長(zhǎng)期處于高負(fù)荷狀態(tài)，致使心臟血流發(fā)生變化，再加上兒茶酚胺的作用，最終導(dǎo)致心力衰竭[4]。心力衰竭是高血壓最主要也是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，研究發(fā)現(xiàn)有0.9%的老年高血壓病人會(huì)并發(fā)心力衰竭，另一項(xiàng)研究顯示60%～80%心力衰竭病人患有高血壓。當(dāng)代醫(yī)學(xué)研究者已意識(shí)到高血壓與心力衰竭的關(guān)系，指出為延緩老年高血壓進(jìn)展至心力衰竭階段，需盡早發(fā)現(xiàn)高血壓并積極控制，在源頭和進(jìn)程上防止心力衰竭發(fā)生[5]。

目前治療慢性心力衰竭的藥物主要由利尿劑、β受體阻滯劑、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑、強(qiáng)心苷類藥等，主要作用在于緩解癥狀，延緩心力衰竭進(jìn)程，提高病人生活質(zhì)量從而延長(zhǎng)壽命[6]。當(dāng)前心力衰竭的治療原則已從以往單純改善血流動(dòng)力學(xué)過(guò)渡到以阻斷或抑制神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子的過(guò)度激活為目的，2006年美國(guó)心力衰竭學(xué)會(huì)推薦β受體阻滯劑及ACEI治療CHF，但研究顯示該方案并未顯著延長(zhǎng)病人生命，未達(dá)到理想效果。加上高血壓合并慢性心力衰竭病人需長(zhǎng)期服用多種藥物，有較多副作用，影響病人依從性[7]。因此，研究出安全、有效的系統(tǒng)治療方案，維持心臟正常功能，改善病人生活質(zhì)量，是CHF治療的主要目標(biāo)。

心力衰竭屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心悸”“喘證”的范疇，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間發(fā)展，現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為CHF的病機(jī)以心腎陽(yáng)虛為主，血瘀水停為標(biāo)，治療上以益氣、溫陽(yáng)為治本之法。中醫(yī)藥作用于CHF有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，主要以改善病人臨床癥狀、提高生活質(zhì)量為特征，從病理生理角度防止心肌細(xì)胞損傷，延緩心臟重構(gòu)機(jī)制的進(jìn)展。加味真武湯是在《傷寒論》真武湯的基礎(chǔ)上加入肉桂、車前子、葶藶子、黃芪、人參、益母草和甘草等藥而成[8]。本方具有溫陽(yáng)利水兼補(bǔ)氣宣肺的作用，在治療CHF方面具有獨(dú)特的功效[9]。林思煒等[10]觀察真武湯加減治療50例CHF病人的療效，治療后總有效率達(dá)82%，且生活質(zhì)量較對(duì)照組顯著提高。趙金龍等[2]發(fā)現(xiàn)加味真武湯可改善充血性心力衰竭病人心力衰竭癥狀，降低CRP水平，提高LVEF。王遠(yuǎn)平等[11]對(duì)真武湯加減治療心力衰竭進(jìn)行薈萃分析，在13個(gè)臨床隨機(jī)試驗(yàn)982例病人當(dāng)中，真武湯加減方聯(lián)合西藥治療總有效率高于單純應(yīng)用西藥治療，在改善心功能及增加射血分?jǐn)?shù)、心搏指數(shù)、每搏輸出量方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。現(xiàn)代藥理學(xué)試驗(yàn)方中單味藥物，附子、生姜具有強(qiáng)心作用[12-13]；茯苓中茯苓酸、茯苓多糖，白術(shù)中蒼術(shù)醇等有效物質(zhì)有增強(qiáng)心肌收縮力，減少水鈉潴留的作用[14-15]；白芍中白芍苷以及肉桂、黃芪的有效成分具有擴(kuò)張血管，改善血液循環(huán)的作用[16]；人參皂苷、揮發(fā)油具有抗休克、強(qiáng)心的作用[17-18]。

本研究結(jié)果顯示，治療3個(gè)月后，治療組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；從超聲心動(dòng)指標(biāo)分析，治療組在改善LVEF方面優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；在改善心肌損傷、血管內(nèi)皮功能和炎癥反應(yīng)方面，加味真武湯聯(lián)合西藥基礎(chǔ)治療可有效降低BNP、CRP和ET-1水平，有利于改善內(nèi)皮功能，降低炎癥反應(yīng)，遏制心肌受損，有利于改善臨床癥狀及預(yù)后。