曾耿華

【摘要】 目的：探討腹腔鏡左外葉切除術(shù)對(duì)肝癌患者免疫功能及術(shù)后康復(fù)的影響。方法：回顧性分析筆者所在醫(yī)院行肝癌左外葉切除術(shù)的100例患者臨床資料，入院時(shí)間為2015年1月-2018年1月，根據(jù)手術(shù)方式分為對(duì)照組（50例，采取開腹肝癌左外葉切除術(shù)）及觀察組（50例，采取腹腔鏡肝癌左外葉切除術(shù)），觀察手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及手術(shù)前后免疫功能、炎性因子的變化。結(jié)果：觀察組首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用時(shí)間及住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后5 d時(shí)，兩組各淋巴細(xì)胞亞群水平均降低，但觀察組顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后5 d時(shí)，兩組各項(xiàng)炎性因子均出現(xiàn)升高，但觀察組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：腹腔鏡肝癌左外葉切除術(shù)對(duì)患者機(jī)體創(chuàng)傷小，對(duì)免疫功能影響小，術(shù)后康復(fù)快，具有臨床推廣價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 術(shù)后康復(fù)； 左外葉切除術(shù)； 免疫功能； 腹腔鏡

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.25.074 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）25-0-03

肝癌是我國(guó)較為高發(fā)的惡性腫瘤類型，由于早期癥狀隱匿，多數(shù)患者在發(fā)現(xiàn)時(shí)已為中晚期，可表現(xiàn)為腹脹、肝區(qū)疼痛、上腹部包塊等癥狀。臨床治療多采取手術(shù)治療，近年來(lái)隨著腹腔鏡技術(shù)不斷發(fā)展，腹腔鏡肝切除術(shù)由于手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)逐漸成為肝臟腫瘤治療的常用術(shù)式。但其對(duì)肝癌患者機(jī)體免疫功能及術(shù)后康復(fù)的影響，目前臨床上鮮有報(bào)道。為此，本研究中通過(guò)筆者所在醫(yī)院100例行肝癌左外葉切除術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討腹腔鏡肝癌左外葉切除術(shù)對(duì)肝癌患者免疫功能及術(shù)后康復(fù)的影響，現(xiàn)將內(nèi)容報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在筆者所在醫(yī)院行肝癌左外葉切除術(shù)的100例患者，入院時(shí)間為2015年1月-2018年1月，納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；患者均行腹部CT、MRI檢查，結(jié)合甲胎蛋白等檢查確診，腫瘤病灶位于左外葉；排除標(biāo)準(zhǔn)：心肝腎功能衰竭、嚴(yán)重肝功能衰竭、凝血功能障礙；近期服用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑；合并全身感染性疾病、自身免疫性疾病等患者。根據(jù)手術(shù)方式分為對(duì)照組（n=50）與觀察組（n=50）。觀察組中，女15例，男35例；年齡42～65歲，平均（55.85±5.45）歲；腫瘤直徑2～5 cm，平均（4.48±1.25）cm，身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）21～28 kg/m2，平均（24.5±3.2）kg/m2；Child-pugh分級(jí)：B級(jí)14例，A級(jí)36例。對(duì)照組中，女16例，男34例；年齡41～68歲，平均（56.05±4.85）歲；腫瘤直徑2～6 cm，平均（4.49±1.21）cm；BMI 20～29 kg/m2，平均（24.6±2.5）kg/m2；Child-pugh分級(jí)：B級(jí)15例，A級(jí)35例。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組均予以氣管內(nèi)插管復(fù)合靜脈全麻。腹腔鏡肝癌左外葉切除手術(shù)：建立人工二氧化碳?xì)飧?，壓力維持在12 mm Hg，沿臍下緣切開一切口，長(zhǎng)約1 cm，置入腹腔鏡，對(duì)腹腔進(jìn)行探查，對(duì)病灶及周圍情況進(jìn)行探查，將肝圓韌帶、鐮狀韌帶、冠狀韌帶及三角韌帶切開，離斷小網(wǎng)膜至靜脈韌帶根部，之后離斷肝實(shí)質(zhì)與小管道，粗大管道需要夾閉后再予以離斷。切除后創(chuàng)面予以電凝止血，膽漏處縫扎后，以生物蛋白膠封閉肝臟創(chuàng)面，對(duì)腹腔進(jìn)行沖洗，將腹腔鏡退出，留置腹腔引流管，對(duì)腹壁創(chuàng)口進(jìn)行縫合。開腹肝癌左外葉切除手術(shù)取右上腹倒L型切口，按常規(guī)步驟實(shí)施手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用時(shí)間、住院時(shí)間及首次進(jìn)食時(shí)間。于術(shù)前1d、術(shù)后5d采集外周靜脈血檢測(cè)淋巴細(xì)胞亞群，包括CD3、CD4/CD8、NK，以流式細(xì)胞儀法檢測(cè)，并采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子（TNF）-α、白細(xì)胞介素（IL）-8、IL-1β。并對(duì)比兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

觀察組首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用時(shí)間及住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)結(jié)果對(duì)比

術(shù)后5 d時(shí)，兩組各淋巴細(xì)胞亞群水平均降低，但觀察組顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組炎性因子對(duì)比

術(shù)后5 d時(shí)，兩組各項(xiàng)炎性因子均升高，而觀察組顯著低于對(duì)照組（P<0.05），見表3。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3 討論

目前肝臟腫瘤多以肝左外葉切除術(shù)治療，其手術(shù)創(chuàng)傷小，能減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者機(jī)體的康復(fù)，且安全性較高，其相比于開腹手術(shù)具有明顯的優(yōu)勢(shì)。雖然腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)優(yōu)點(diǎn)，但作為一種手術(shù)操作，勢(shì)必會(huì)因手術(shù)的刺激而使機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，從而影響患者的自身免疫功能，增加患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。人體免疫功能實(shí)現(xiàn)主要依賴于淋巴細(xì)胞，T淋巴細(xì)胞分為多個(gè)亞群，其中CD3可結(jié)合T細(xì)胞抗原受體，活化T細(xì)胞，NK細(xì)胞參與機(jī)體非特異性免疫反應(yīng)，抑制腫瘤細(xì)胞的增殖，CD8和CD4細(xì)胞參與機(jī)體免疫反應(yīng)[3-5]。本次研究中結(jié)果表明，觀察組首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用時(shí)間及住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組（P<0.05），提示腹腔鏡手術(shù)能減輕患者疼痛，縮短術(shù)后進(jìn)食時(shí)間及住院時(shí)間，患者機(jī)體恢復(fù)快；同時(shí)觀察組術(shù)后各項(xiàng)淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)結(jié)果均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），提示腹腔鏡手術(shù)對(duì)機(jī)體免疫功能影響較小，原因在于腹腔鏡手術(shù)切口較小，手術(shù)創(chuàng)傷小，對(duì)免疫系統(tǒng)的干擾小；而開腹手術(shù)患者機(jī)體所受創(chuàng)傷大，明顯影響機(jī)體免疫功能。

IL-8主要由單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，可調(diào)節(jié)機(jī)體炎癥反應(yīng)和變態(tài)反應(yīng)，可趨化巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等達(dá)到炎癥部位，并誘導(dǎo)其發(fā)生變形和溶酶體釋放反應(yīng)，從而損害組織與細(xì)胞[6-8]。TNF-α主要由巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，為炎癥反應(yīng)的啟動(dòng)者，其作用于多種細(xì)胞，可激發(fā)細(xì)胞因子發(fā)生級(jí)聯(lián)反應(yīng)，激活炎性細(xì)胞，誘導(dǎo)氧自由基產(chǎn)生，調(diào)節(jié)黏附分子，促使細(xì)胞凋亡等。IL-β主要由單核-巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，其參與細(xì)胞免疫激活，能誘導(dǎo)IL-8產(chǎn)生。C反應(yīng)蛋白是反映機(jī)體損傷及炎癥的一種急性反應(yīng)蛋白，可客觀評(píng)估組織損傷程度[9-10]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后5 d時(shí)，兩組IL-8、IL-β、CRP及TNF-α均較術(shù)前有所升高，而觀察組顯著低于對(duì)照組，提示相比于開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)對(duì)機(jī)體的免疫激活作用相對(duì)較弱，機(jī)體創(chuàng)傷及應(yīng)激反應(yīng)較小，更有利于術(shù)后康復(fù)。需要注意的是腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)，術(shù)中有效控制出血是成功的關(guān)鍵，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)為：術(shù)中在超聲引導(dǎo)下，對(duì)肝內(nèi)脈管和膽道位置進(jìn)行初步判斷，然后緊貼鐮狀韌帶左側(cè)，將肝實(shí)質(zhì)由淺入深切開，3 mm以下的小血管使用超聲刀一次剪切開，對(duì)于3 mm及以上的Ⅱ、Ⅲ段脈管，應(yīng)將其分離出來(lái)，之后夾閉后離斷[11-12]。肝左靜脈一般位于下腔靜脈與鐮狀韌帶延長(zhǎng)的交界處，可將肝左外葉向左前下方適度牽引，以使肝作靜脈暴露，之后予以離斷。在進(jìn)行離斷或夾閉的操作中應(yīng)以重要管道完全嵌入為準(zhǔn)，這樣可避免術(shù)中大量出血，術(shù)野清晰。觀察組患者手術(shù)中按以上操作，均未見大量出血的病例。

綜上所述，腹腔鏡肝癌左外葉切除術(shù)對(duì)患者機(jī)體創(chuàng)傷小，對(duì)免疫功能影響小，術(shù)后康復(fù)快，具有臨床推廣價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

[1]易永祥，王建，王翔，等.腹腔鏡與開腹肝癌左外葉切除術(shù)對(duì)患者臨床康復(fù)和機(jī)體免疫功能的影響[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2015，35（23）：6844-6846.

[2]葉金陽(yáng).開腹肝癌左外葉切除與腹腔鏡術(shù)患者康復(fù)與機(jī)體免疫功能分析[J].實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2017，17（3）：21-22.

[3]王文斌，閆長(zhǎng)青，呂海濤，等.腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)臨床分析[J].中華肝膽外科雜志，2016，22（1）：9-12.

[4]陳應(yīng)軍，甄作均，吳志鵬，等.腹腔鏡下降肝門板半肝血流阻斷在解剖性肝切除術(shù)中的應(yīng)用[J].中華消化外科雜志，2015，14（4）：339-343.

[5]麥結(jié)珍，李巧云，溫文敏，等.加速康復(fù)外科在腹腔鏡肝癌切除術(shù)圍手術(shù)期康復(fù)護(hù)理的應(yīng)用[J/OL].消化腫瘤雜志：電子版，2015，7（4）：223-226.

[6]陳煥偉，鄧斐文，王峰杰，等.腹腔鏡肝尾狀葉切除術(shù)七例報(bào)告[J].中華肝膽外科雜志，2017，23（5）：304-306.

[7]張建軍，武金才.完全腹腔鏡與開腹肝切除治療肝腫瘤臨床療效比較[J].海南醫(yī)學(xué)，2015，26（9）：1349-1351.

[8]馬靖，王衛(wèi)東，劉清波，等.腹腔鏡下雙極射頻Habib 4X輔助肝切除治療原發(fā)性肝癌86例[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2017，17（11）：982-985.

[9]陳應(yīng)軍，甄作均，向青鋒，等.改良手助腹腔鏡手術(shù)在腹部外科的應(yīng)用價(jià)值[J].中華消化外科雜志，2015，14（7）：574-577.

[10]張杰，周仲國(guó)，黃仲禧，等.切割閉合器在腹腔鏡肝癌切除的應(yīng)用[J].中華腔鏡外科雜志：電子版，2015，8（6）：13-17.

[11]何沙，馮錦榮，盧永剛，等.腹腔鏡與開腹肝切除術(shù)治療邊緣性肝腫瘤近期療效分析[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2017，23（7）：914-917.

[12]譚新華，張文興，劉鵬，等.腹腔鏡下Glisson蒂橫斷式解剖性肝切除的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2018，24（2）：90-93.

（收稿日期：2018-04-10）