楊思敏

【摘要】 目的：對(duì)老年患者開胸手術(shù)采用椎旁神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效性、安全性及康復(fù)價(jià)值進(jìn)行探討。方法：選取筆者所在醫(yī)院2016年9月-2017年9月收治的92例老年開胸手術(shù)患者進(jìn)行分析，隨機(jī)分為兩組，每組46例?；颊哂^察組給予超聲引導(dǎo)下連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯方案，對(duì)照組給予全身麻醉。結(jié)果：觀察組術(shù)后不同時(shí)間的視覺模擬評(píng)分（VAS）均低于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組術(shù)后鎮(zhèn)痛期間的不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。此外，觀察組術(shù)后IL-6、TNF-α、IL-10等炎性介質(zhì)水平均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：臨床對(duì)老年開胸手術(shù)患者實(shí)施超聲引導(dǎo)下連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯麻醉方案，可有效提升術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減輕鎮(zhèn)痛期間的不良反應(yīng)，且對(duì)加快炎癥消退、促進(jìn)患者康復(fù)也有積極的影響。

【關(guān)鍵詞】 老年開胸手術(shù)； 椎旁神經(jīng)阻滯術(shù)； 鎮(zhèn)痛； 安全性； 炎性反應(yīng)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.25.002 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2018）25-000-03

【Abstract】 Objective：To explore the efficacy，safety and rehabilitation value of paravertebral nerve block in elderly patients undergoing thoracotomy.Method：A total of 92 elderly patients with thoracotomy from September 2016 to September 2017 were selected and randomly divided into two groups，46 patients in each group.The patients in observation group were given the continuous paravertebral nerve block under ultrasound guidance，and the general anesthesia was given in the control group.Result：The scores of visual analogue scale（VAS） of different times in the observation group were lower than those in the control group（P<0.05）.The incidence of adverse reactions during the postoperative analgesia in the observation group was lower than that in the control group（P<0.05）.In addition，the levels of inflammatory mediators such as IL-6，TNF-α，IL-10 after surgery in the observation group were better than those in the control group.Conclusion：The continuous paraspinal nerve block anesthesia under ultrasound guidance in the elderly patients with thoracotomy can effectively improve the postoperative analgesic effect，reduce the adverse reaction during analgesia，and also have positive effects on accelerating the decline of inflammation and promoting the rehabilitation of the patients.

【Key words】 Geriatric thoracotomy； Paravertebral nerve block； Analgesia； Safety； Inflammatory response

First-authors address：The Fifth Hospital Affiliated of Sun Yat-sen University，Zhuhai 519000，China

眾所周知，開胸手術(shù)對(duì)患者機(jī)體造成的創(chuàng)傷比較大，大部分患者術(shù)后伴有劇烈疼痛感。而疼痛是激發(fā)圍術(shù)期全身炎性反應(yīng)的關(guān)鍵，如果不能及時(shí)處理或效果欠佳，極有可能加劇患者心理負(fù)擔(dān)，且對(duì)呼吸功能的恢復(fù)也有不良影響，嚴(yán)重可能出現(xiàn)氣道梗阻、肺炎等[1]。椎旁神經(jīng)阻滯方案對(duì)老年患者生理機(jī)制影響小，僅僅阻滯手術(shù)側(cè)軀體椎旁神經(jīng)，便能達(dá)到良好的麻醉效果。本試驗(yàn)對(duì)92例老年開胸手術(shù)患者作為研究樣本，給予不同麻醉方案，旨在進(jìn)一步探討老年開胸手術(shù)中椎旁神經(jīng)阻滯麻醉方案對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用價(jià)值，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2016年9月-2017年9月收治的92例老年開胸手術(shù)患者作為研究樣本，納入標(biāo)準(zhǔn)：患者ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，擇期行開胸手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能不全者；精神疾病者；免疫系統(tǒng)疾病者；凝血功能障礙者患者?；颊呒覍倬栽附邮苕?zhèn)痛方案且簽署知情同意書，本次研究均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。將其隨機(jī)分為兩組，觀察組46例患者，其中女19例（41.30%），男27例（58.70%）；患者年齡61～75歲，平均（68.32±4.12）歲；體重47～81 kg，平均（69.62±2.31）kg。對(duì)照組46例患者，其中女20例（43.48%），男26例（56.52%），患者年齡62～77歲，平均（69.54±4.08）歲；體重49～83 kg，平均（70.16±2.48）kg。兩組患者的性別、年齡、體重等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 全身麻醉方案，以依托咪酯0.3 mg/kg，咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg，芬太尼2～4 μg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg作為麻醉誘導(dǎo)藥物，氣管插管采用雙腔支氣管導(dǎo)管；術(shù)中麻醉維持藥物：瑞芬太尼、阿曲庫銨、丙泊酚；術(shù)后進(jìn)行靜脈自控鎮(zhèn)痛，取托烷司瓊0.1 mg/ml+芬太尼10 μg/ml經(jīng)鎮(zhèn)痛泵給藥，總劑量控制在100 ml。

1.2.2 觀察組 超聲引導(dǎo)下連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯麻醉方案，取該組每位患者側(cè)臥位，術(shù)側(cè)朝上，屈曲背部，于超聲引導(dǎo)下，作椎旁間隙穿刺置管，將術(shù)側(cè)T4棘突下端2.5～3.0 cm處作為穿刺點(diǎn)，設(shè)置探頭頻率為7 MHz，平面進(jìn)針，超聲引導(dǎo)下調(diào)整穿刺針，由換成皮膚穿刺至椎旁間隙，給予0.375%羅哌卡因15 ml，置入硬膜外導(dǎo)管，深度控制在2～3 cm，隨后退針并固定導(dǎo)管[2]。阻滯范圍為T4～8，隨后麻醉藥物同對(duì)照組一致。術(shù)畢接PCIA，其配置方法為舒芬太尼100 μg、地佐辛10 mg、雷莫司瓊0.6 mg及0.9%氯化鈉注射液，總量為100 ml。按照1.5 ml/h劑量持續(xù)給藥。如部分患者仍存在明顯疼痛癥狀，需給予0.05 mg芬太尼強(qiáng)化鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組術(shù)后2、12、24、48 h視覺模擬評(píng)分（VAS），評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0～10分，得分7～10分（劇痛）、4～6分（疼痛尚能忍受但影響睡眠質(zhì)量）、1～3分（輕微疼痛）、0分（無痛）。同時(shí)觀察兩組術(shù)前、術(shù)后血清炎性指標(biāo)（IL-6、IL-10、TNF-α），以及鎮(zhèn)痛期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況（嗜睡、惡心、嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢），詳細(xì)統(tǒng)計(jì)相關(guān)指標(biāo)并比較，以此評(píng)估方案的應(yīng)用價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后不同時(shí)間段VAS評(píng)分對(duì)比

觀察組術(shù)后2、12、24、48 h VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛期間的不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比

觀察組術(shù)后鎮(zhèn)痛期間的不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組炎性介質(zhì)水平對(duì)比

術(shù)后觀察組IL-6、TNF-α、IL-10等炎性介質(zhì)水平均優(yōu)于對(duì)照組，其中觀察組血清IL-6和TNF-a顯著較低，血清IL-10水平顯著較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)老年患者行開胸手術(shù)治療后，大部分患者氣管內(nèi)分泌物增加，加之伴有切口疼痛，呼吸活動(dòng)受限等，極易引發(fā)肺部感染、肺不張等并發(fā)癥，影響手術(shù)治療效果及預(yù)后[3-4]。

因此，對(duì)老年開胸手術(shù)患者術(shù)后實(shí)施鎮(zhèn)痛方案非常關(guān)鍵，既能緩解手術(shù)對(duì)機(jī)體造成的創(chuàng)傷，又能強(qiáng)化免疫功能，降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)[5-8]。

超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯麻醉方案符合近年來學(xué)術(shù)界推薦的多模式鎮(zhèn)痛思路，麻醉過程中，將局部麻醉藥物注入椎旁間隙，對(duì)老年患者單側(cè)肋神經(jīng)、背支、交感鏈進(jìn)行阻滯，其取得了良好的鎮(zhèn)痛效果[9-10]。且術(shù)后患者產(chǎn)生的不良反應(yīng)較輕，方案的安全性比較高。結(jié)合研究結(jié)果顯示：觀察組術(shù)后2、12、24、48 h的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）。術(shù)后觀察組炎性介質(zhì)水平均優(yōu)于對(duì)照組，即與對(duì)照組相比，觀察組血清IL-6和TNF-a顯著較低（P<0.05）。與對(duì)照組相比，觀察組血清IL-10水平顯著較高（P<0.05）。此外，觀察組術(shù)后鎮(zhèn)痛期間不良反應(yīng)發(fā)生率8.70%，顯著低于對(duì)照組的28.26%。結(jié)果與徐斌[11]的研究結(jié)果基本相似，即觀察組術(shù)后48 h血清IL-6（149.2±7.4）pg/ml、TNF-α水平（1.5±0.4）ng/ml，均低于對(duì)照組的對(duì)應(yīng)數(shù)據(jù)（P<0.05）。觀察組術(shù)后2、12、24、48 h的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05），此結(jié)果與劉偉等[12]研究結(jié)果基本相似，其觀察組術(shù)后2、6、12、24、48 h的Prince-Hency評(píng)分均低于對(duì)照組，且觀察組術(shù)后鎮(zhèn)痛期間的不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對(duì)照組（P<0.05）。說明超聲引導(dǎo)下連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯麻醉方案，能夠有效提升老年開胸手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，且方案的安全性高，同時(shí)對(duì)術(shù)后機(jī)體的恢復(fù)也有促進(jìn)作用[13-15]。

綜上，臨床對(duì)老年開胸手術(shù)患者實(shí)施超聲引導(dǎo)下連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯麻醉方案，可有效提升術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減輕鎮(zhèn)痛期間的不良反應(yīng)，且對(duì)加快炎癥消退、促進(jìn)患者康復(fù)也有積極的影響，故方案有進(jìn)一步采納的價(jià)值。此外，建議更多有關(guān)學(xué)者參與到老年患者開胸手術(shù)采用椎旁神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效性、安全性及康復(fù)價(jià)值研究當(dāng)中來，為臨床提供更豐富的醫(yī)學(xué)依據(jù)，增進(jìn)老年患者開胸手術(shù)的治療效果。

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（收稿日期：2018-04-30）