陳高妃 王勁紅

【摘要】“陽微陰弦”出自張仲景《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》篇，對“陽微陰弦”的病機理論和治療學(xué)意義進行較深刻的論述，此論點在中醫(yī)臨床治療冠心病辨證論治中得到了較好的臨床療效和經(jīng)驗，一直為后世醫(yī)家所推崇，本人有幸跟師貴州省名中醫(yī)王勁紅教授。就胸痹“陽微陰弦”理論與冠心病臨床診療方案之間的關(guān)聯(lián)性進行探討，為冠心病的中西醫(yī)診療提供參考。

【關(guān)鍵詞】冠心?。恍乇裕魂栁㈥幭遥恢嗅t(yī)病機

【中圖分類號】R256.22 【文獻標識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2018.26..02

冠心病是指冠狀動脈粥樣硬化引起血管腔狹窄或阻塞，導(dǎo)致心肌急性、短暫性缺血缺氧而引起的一組臨床綜合征，其臨床主要表現(xiàn)為典型胸痛，常因體力活動、情緒激動等誘發(fā)，突感心前區(qū)疼痛，多為發(fā)作性絞痛或壓榨痛，也可為憋悶感[1]。冠心病屬中醫(yī)學(xué)胸痹、心痛范疇。胸痹的臨床表現(xiàn)最早見于內(nèi)經(jīng)，《靈樞·五邪》曰：“邪在心，則病心痛”。張仲景《金匱要略》指出胸痹的病機為“陽微陰弦”[2]，即胸陽不足、陰邪搏結(jié)所致，其發(fā)生在于心氣或心陽不足，導(dǎo)致寒凝、氣滯、痰阻于胸而發(fā)病。其主要病機為“心陽虛、心脈痹”。本文就胸痹“陽微陰弦”理論與冠心病心絞痛診療方案之間的關(guān)聯(lián)性進行探討，為冠心病的中西醫(yī)診療提供參考。

1 陽微陰弦的脈學(xué)意義

陽微陰弦，本言脈之不及太過，亦指脈之部位不同?！峨y經(jīng)·三難》云：“關(guān)之前者陽之動也，關(guān)以后者陰之動也。”明確指出脈之前寸后尺分陰陽。王叔和《脈經(jīng)》宗之：“寸主射上焦，尺主射下焦?！眳侵t在《醫(yī)宗金鑒·訂正金醫(yī)要略注》釋之云：“脈太過則病，不及亦病，故脈當取太過不及而候病也。陽微，寸口脈微也，陽得陰脈為陽不及，上焦陽虛也；陰弦，尺中脈弦也，陰得陽脈為陰太過也，下焦陰實也?！薄督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治》曰：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)。”闡述“陽微陰弦”的脈學(xué)意義。陽微者，寸口脈沉而遲，陰弦者，關(guān)上小緊數(shù)，提示寸口以部位分“陰陽”的脈學(xué)意義。清代尤怡《金匱要略心典》曰：“寸口亦陽也，而沉遲，則等于微矣，關(guān)上小緊，亦陰弦之意”[3]，以脈象的變化來解釋病機[4]。

2 陽微陰弦的病機學(xué)意義

王教授認為，人體正常處于陰陽平衡的狀態(tài)，若陰陽失調(diào)，則疾病生矣?！瓣栁㈥幭摇北臼茄悦}，然亦有不拘于具體脈象，以脈釋病機者，即通過對病患脈象的描述來反映、闡釋疾病正邪、寒熱、虛實的病機特點。“陽微”即是陽氣衰微，陽氣的溫煦、推動、激發(fā)、興奮的功能下降，可表現(xiàn)為心臟陰陽氣血不足，或兼肺、肝、脾腎等臟腑虧虛；“陰弦”即是實邪搏結(jié)，實邪為氣滯、寒凝、痰濁、血瘀，又可相兼為病，表現(xiàn)為氣滯血瘀、寒凝氣滯、痰濁交阻等。張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證之第九》中指出：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛……陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也。平人無寒熱，短氣不足以息者，實也”。指出胸痹的關(guān)鍵病機為“陽微陰弦”。尤在徑《金匾要略心典》云：“陽微，陽不足也；陰弦，陰太過也。陽主開，陰主閉，陽虛而陰干之，即胸痹而痛，痹者閉也?！毙乇缘闹饕C為陽微陰弦，即本虛標實，以胸陽不振為本，痰濁、瘀血、氣滯為標，治療應(yīng)根據(jù)標本虛實的主次，兼顧同治。

3 胸痹辨證需辨本虛標實

《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“陽受氣于上焦，以溫皮膚分肉之間。今寒氣在外，則上焦不通，上焦不通，則寒氣獨留于外，故寒慄?！敝挥行仃柼摱鴽]有陰邪上犯，也不會形成胸痹，正所謂“以其陰弦故也”?！夺t(yī)林改錯》曰“元氣即虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而為瘀。為百病之始，心脈瘀阻，心失其所養(yǎng)，痹阻血脈，不通則痛，故為心痹”。王教授認為，元氣虧虛、瘀阻心脈為冠心病心絞痛的致病之本，本病的發(fā)生與心、肝、脾、腎諸臟的盛衰相關(guān)，在心的氣、血、陰、陽不足或肝、脾、腎失調(diào)的基礎(chǔ)上，兼有痰濁、血瘀、氣滯、寒凝等病機產(chǎn)物阻于心脈，在寒冷刺激、情緒激動、勞累過度等誘因的作用下使胸陽痹阻、氣機不暢、心脈攣急或滯塞而發(fā)病?！靶乇浴钡闹饕⌒詾楸咎摌藢?，治療原則為補虛瀉實，即“通陽散結(jié)”?！巴枴奔礈赝ㄑa益陽氣，使陽氣振奮，溫煦、推動的功能正常；“散結(jié)”即指通過祛瘀化濁、活血化瘀等方法，清除體內(nèi)痰濁、瘀血等方法。

4 胸痹的臨床治療

本虛者以正氣虛為主，多見于中老年人，病發(fā)可見胸悶隱痛，時作時止，勞后、久行后可加重。常伴氣短、心悸汗出，可見畏寒肢冷、頭暈、肢軟乏力、納呆食少等癥。王教授認為，虛證胸痹多為陽氣不足，可能分為心氣虛、肺氣虛、脾氣虛、腎氣虛等。心氣虛者，多見氣短乏力，心悸汗出等癥，脈象多為弱脈或結(jié)代脈，《傷寒論·太陽篇》中言“傷寒，脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之”；肺氣虛者，除胸悶外亦可見氣短、咳嗽等癥狀，《金匾要略·胸痹心痛短氣病脈證之第九》中列舉了治療“氣結(jié)在胸”的人參湯及主治“胸中氣塞短氣”的除了心悸胸悶，亦可見乏力納呆，二便不調(diào)，少寐多夢等脾氣虛或心脾兩虛癥狀，可酌情選用補中益氣丸或歸脾丸；腎氣虛者，多見于老年人，可見胸悶、心悸汗出、腰膝酸軟、畏寒肢冷、等癥狀，可予參附湯合金匱腎氣丸加減。

標實者以邪氣實為主，多見于青年或中年，平素飲食不節(jié)或性情易怒，發(fā)病時胸痛胸悶多甚于心悸怔忡，時有活動后好轉(zhuǎn)。實證胸痹主要病機為氣滯、血瘀、痰濁和寒凝。氣滯者，可見心胸悶痛，憋悶，脅肋脹痛，情志不遂時加重，兼有血瘀者臨床多見，可予五香通絡(luò)膏穴位貼敷治療。瘀血者，多為刺痛，固定不移，入夜加重。在臨證時常以溫陽為主，佐以活血，“血得寒則凝，得溫則行”，除常用的血府逐瘀湯、補陽還五湯，亦可加入薤白、桂枝等溫通經(jīng)絡(luò)之品。痰濁者，可見胸中悶痛，氣短咳喘，或咯吐痰涎?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治》中運用宣痹通陽法治療胸痹，提出瓜萎薤白系列，其中瓜萎、薤白溫陽寬胸，散結(jié)化痰，調(diào)理上焦氣機，隨癥治之。胸痹短氣，胸背痛，加白酒溫補肺氣；如胸背徹痛不能臥，則加白酒半夏，在溫陽基礎(chǔ)上加強化痰理氣之效；如“心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心”，則用枳實薤白桂枝湯。寒凝者，胸痛如絞，時作時止，遇寒痛甚，伴四肢不溫，治療以辛溫通陽，開痹散寒為法，以栝樓薤白白酒湯加減。

胸痹辨證需辨標本緩急，王教授認為，胸痹臨床病情多危重，胸痹有時緩，有時急，但重在急，故治療當分清緩急，急則治其標，緩則治其本。張仲景《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證》特別提出“胸痹緩急”。《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證治》曰：“夫病痼疾加以卒病，當先治其卒病，后乃治其痼疾也?！被颊咝乇园l(fā)作時，疼痛多劇烈，必須立即治療，以防厥脫，在急救時可舌下含服麝香保心丸、丹參滴丸、速效救心丸等緩解癥狀，若病情危重，則需中西醫(yī)結(jié)合進行救治，及時處理緊急癥狀，待患者疼痛癥狀緩解后再根據(jù)其病情進行辨證論治。

5 小 結(jié)

綜上所述，“陽微陰弦”仍為古今醫(yī)家共同認同的基本病機，王教授認為：陰陽和調(diào)為人體的健康狀態(tài)，治療疾病本身就是運用藥物的偏性以調(diào)和人體失衡的陰陽，以達到“陰平陽秘”的狀態(tài)。隨著醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，人類社會環(huán)境、生活方式、體質(zhì)特征等變化，冠心病的病機較古代更為復(fù)雜，但總屬本虛標實，故治療應(yīng)補虛瀉實，辨證而治，隨癥加減，充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，為冠心病的臨床診療提供科學(xué)依據(jù)。

參考文獻

[1] 夏天，趙利華，王帆.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病危險因素分析[J].中國實用醫(yī)藥，2008，3（2）：107-108.

[2] 張仲景，金匱要略[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2013：45.

[3] 尤怡.金匱要略心典[J].上海：上海人民出版社，1974：60.

[4] 潘嘉祥，楊關(guān)林，張哲.經(jīng)方在胸痹病證中的臨床應(yīng)用及探討[J].遼寧中醫(yī)雜志，2015.42（3）：633-634.

本文編輯：李 星