王 偉，梁宏偉，趙寶峰，郭 浩

隨著交通事業(yè)的發(fā)展，高能量損傷呈上升趨勢。踝關節(jié)骨折是日常生活中較易發(fā)生的一類由間接暴力引發(fā)的骨折，其中踝關節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合分離約占整個踝關節(jié)骨折的10%[1]。2013-04至2016-10我院骨科收治42例踝關節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合分離患者，采取骨折切開復位內固定并術中將下脛腓聯(lián)合進行復位固定，取得了滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 42例中，男30例，女12例；年齡23～67歲，平均48.5歲；Lauge-Hansen分型，旋前外展型Ⅱ度2例，Ⅲ度3例，旋后外旋型Ⅳ度11例，旋前外旋型Ⅳ度26例；受傷原因，交通工具摔傷20例，運動損傷16例，高墜傷6例。骨折類型，開放傷4例，閉合傷38例。開放骨折均急診手術，閉合骨折在受傷后1周左右進行手術，如合并嚴重的軟組織腫脹，甚至皮膚出現(xiàn)張力性水皰的患者，待完全消腫后(約傷后2周)進行手術。

1.2 手術方法 采用持續(xù)硬膜外麻醉或全麻，患者大腿上綁上氣囊止血帶止血，行踝關節(jié)內側切口(若后踝需處理則選擇后內側弧形切口)及腓骨后外側切口；按照后踝、外踝、內踝骨折順序進行復位固定，后踝骨折塊損傷關節(jié)面超過1/3應用空心松質骨螺釘固定，骨折塊因累及關節(jié)面小于1/3可不予固定，外踝骨折選擇解剖鎖定鋼板固定，內踝骨折采用空心松質骨拉力螺釘固定，部分病例合并三角韌帶損傷予以修復；術中行外旋應力試驗檢查為陽性，采用3.5 mm皮質骨螺釘于踝關節(jié)面近側2～3 cm水平腓骨后外側平行于踝關節(jié)面以前傾25°～30°固定下脛腓聯(lián)合；固定時踝關節(jié)應處于背伸5°～10°位，避免踝穴狹窄而導致踝關節(jié)背伸受限。術后給予抗炎治療3～5 d，術后第3天開始行踝關節(jié)背伸、跖屈活動，術后8周取出下脛腓固定螺釘，并拄拐逐漸部分負重練習行走。

1.3 療效判定 根據(jù)美國足與踝關節(jié)協(xié)會(AOFAS)評分標準。(1)疼痛(40分)：無，40分；輕度、偶爾，30分；中度、常見，20分；嚴重、持續(xù)，0分。(2)功能和自主活動、支撐情況(10分)：不受限、不須支撐，10分；日?；顒硬皇芟蓿瑠蕵坊顒邮芟?，需扶手杖，7分；日常和娛樂活動受限，需扶手杖，4分；日常和娛樂活動嚴重受限，需扶車、扶拐、輪椅、支架，0分。(3)最大步行距離(街區(qū)數(shù))(5分)：>6個街區(qū)，5分；4～6個街區(qū)，4分；1～3個街區(qū)，2分；<1街區(qū)，0。(4)地面步行(5分)：任何地面無困難，5分；走不平地面、樓梯、斜坡、爬梯時有困難，3分；走不平地面、樓梯、斜坡、爬梯時很困難， 0分。(5)反常步態(tài)(8分)：無、輕微，8分；明顯，4分；顯著，0分。(6)前后活動(屈曲加伸展)(8分)：正?；蜉p度受限(>30°)，8分；中度受限(15°～29°)，4分；重度受限(<15°)，0分。(7)后足活動(內翻加外翻)(6分)：正?；蜉p度受限(75%～100%正常)，6分；中度受限(25%～74%正常)，3分；重度受限(<25%)，0分。(8)踝-后足穩(wěn)定性(前后，內翻-外翻)(8分)：穩(wěn)定，8分；明顯不穩(wěn)定，0分。(9)足部對線(10分)：優(yōu)，跖行足，踝-后足排列正常，10分；良，跖行足，踝-后足明顯排列成角，無癥狀，5分；差，非跖行足，嚴重排列紊亂，有癥狀，0分。

依據(jù)AOFAS評分，判斷療效：優(yōu)，90～100分；良，75～89分；可，50～74分；差，50分以下[2]。

2 結 果

本組42例均進行隨訪, 隨訪時間10～24個月，平均18個月。AOFAS評分標準判定：優(yōu)，33例；良，6例；可，2例；差，1例。優(yōu)良39例，優(yōu)良率92.8%。3例主訴行走500～1000 m, 出現(xiàn)踝關節(jié)酸脹痛, 奔跑時上述癥狀加重, 臥床休息, 抬高患肢后癥狀消失, 踝關節(jié)伸屈度在60°～70°, X線片見骨性愈合, 踝穴正常。典型病例見圖1。

圖1 踝關節(jié)骨折合并下脛腓分離手術治療前后

3 討 論

3.1 下脛腓聯(lián)合損傷機制 下脛腓聯(lián)合由下脛腓韌帶、腓骨遠端及與之對應的脛骨前后結節(jié)組成；距骨在踝穴中外旋的外力是造成下脛腓聯(lián)合分離最常見的受傷機制，其次是使踝關節(jié)過度背伸和外展的應力[3]。因此，下脛腓聯(lián)合損傷通常多發(fā)生于旋前外展型Ⅳ度，部分旋后外旋型Ⅳ度及旋前外展型Ⅱ度和Ⅲ度踝關節(jié)骨折脫位時，外旋暴力是造成下脛腓聯(lián)合韌帶損傷的主要原因，但外展和過度背伸暴力同樣可以造成下脛腓聯(lián)合損傷。下脛腓分離大部分合并有韌帶損傷，盡可能早對下脛腓聯(lián)合進行固定，能夠促進斷裂韌帶的盡快恢復，從而降低因踝關節(jié)不穩(wěn)定誘發(fā)的創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生率[4]。

3.2 踝關節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合損傷的治療原則 在維持踝關節(jié)及負重上，下脛腓聯(lián)合具有重要的作用，如果該部位發(fā)生分離或固定失誤，則會導致踝穴增寬，負重轉移遭受破壞，從而造成踝關節(jié)負重機制改變，誘發(fā)關節(jié)炎[5]。踝關節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合損傷治療的目的既包括最大程度恢復踝關節(jié)的解剖關系，又要保證關節(jié)的相對穩(wěn)定[6]；因此，手術必須保證骨折解剖復位的同時將關節(jié)固定，而且應重視三角韌帶的損傷情況。若內踝無骨折但出現(xiàn)壓痛、局部有瘀斑且X線片踝穴位顯示內側關節(jié)面內踝距骨間隙增寬>4 mm者，考慮三角韌帶損傷。本組病例中有10例合并三角韌帶斷裂，予以手術切開探查修復，其中內踝止點處斷裂4例，距骨止點處斷裂3例，韌帶中部斷裂3例，止點處斷裂行錨釘修復，中部斷裂者直接行縫線縫合修復；術后石膏固定6周，踝關節(jié)功能恢復良好。因此，筆者認為修復三角韌帶對恢復踝關節(jié)的穩(wěn)定性效果明顯，可減少創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生。

3.3 下脛腓分離的診斷標準及手術指征 下脛腓聯(lián)合分離的診斷主要依賴于影像學檢查，但需結合查體。前后位X線片示內踝間隙>5 mm，下脛腓聯(lián)合重疊影<6 mm，內踝間距與脛距關節(jié)間距比值>1；以上條件具備任何一項者，可診斷為下脛腓分離[7]。MRI在診斷韌帶損傷時有著非常好的精度，能夠直接并且在多個平面上顯示下脛腓聯(lián)合受損狀況。明確下脛腓聯(lián)合前部疼痛，有無壓痛及明顯腫脹，下脛腓聯(lián)合的位置是否在踝關節(jié)外旋，以及在腓骨中部施壓時出現(xiàn)疼痛等都可為診斷脛腓聯(lián)合受到損傷提供重要依據(jù)。

對于術中是否需要固定下脛腓聯(lián)合來說，術前的診斷與規(guī)劃是必要的，但是并不足以決定是否需要下脛腓聯(lián)合固定，術中檢查是決定手術的主要依據(jù)。AO組織主張在恢復并固定骨性結構后，用鉤拉試驗來檢驗下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性，腓骨遠端在被尖鉤拉拽的情況下，若向外移動超過4 mm就可認為具備手術指征[8]。鑒于慢性脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定所帶來的弊端，有學者認為，如果懷疑下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定，就應該進行手術固定治療。本組42例術中應用拉鉤試驗確定下脛腓分離明顯后進行皮質骨螺釘固定。采用1～2枚直徑3.5 mm的皮質骨螺釘在踝關節(jié)近端2～3 cm水平腓骨后外側平行于踝關節(jié)以前傾25°～30°固定下脛腓聯(lián)合，固定時踝關節(jié)應處于背伸5°～10°位，避免踝穴狹窄，固定3層皮質來維持下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定，術中在C形臂X線機下透視，判斷踝關節(jié)骨折及下脛腓螺釘復位固定的效果。

術后用短腿石膏后托將踝關節(jié)固定于中立位2周，期間避免負重，拆除石膏后逐漸開始踝關節(jié)無負重功能鍛煉，術后10～12周常規(guī)取出下脛腓固定螺釘，因為下脛腓聯(lián)合屬于微動關節(jié)，在患者未完全負重前取出螺釘，避免了斷釘?shù)默F(xiàn)象發(fā)生，定期復查，根據(jù)骨折愈合及內固定情況決定完全負重時間。本組患者隨訪期間未見下脛腓聯(lián)合再分離，踝關節(jié)功能恢復良好。

綜上所述，下脛腓聯(lián)合對踝關節(jié)穩(wěn)定及負重機制的維持具有重要意義，聯(lián)合分離時絕大多數(shù)伴有其他韌帶損傷，短期內行下脛腓聯(lián)合內固定，有助于斷裂韌帶早期修復，有利于預防術后踝關節(jié)不穩(wěn)而繼發(fā)創(chuàng)傷性關節(jié)炎，同時應注意螺釘取出時間，以免發(fā)生斷釘現(xiàn)象。只要嚴格把握適應證，規(guī)范手術操作技術及合理安排術后功能鍛煉，可取得滿意的療效，值得臨床推廣應用。