張鳳俠

（北京市密云區(qū)醫(yī)院護理部，北京 101500）

痕跡管理是在各種管理過程中，從時間和管理內(nèi)容方面，留下無間隙或無空白、死角的縝密工作記錄[1]。其目的是讓管理過程留下印跡，可追蹤、可追溯[2]。衛(wèi)生行政許可作為國家及地方衛(wèi)生部門對管理人的一種行政行為，它規(guī)范性、嚴謹性的工作性質(zhì)對痕跡管理的應用提出了要求[3]。實踐證明，痕跡化管理促使管理者及時發(fā)現(xiàn)問題、解決問題、管理工作更加規(guī)范有效[3].。筆者發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)院護理管理者在實施護理質(zhì)量管理過程中缺乏統(tǒng)一管理模式，管理存在盲目性、隨意性及經(jīng)驗性，從而導致問題改進不及時、不徹底，護理服務質(zhì)量參差不齊與患者滿意度不高。本研究通過實施痕跡化管理在基層醫(yī)院改進護理服務質(zhì)量中的應用，易在促進問題整改落實到位，護理服務質(zhì)量持續(xù)改進、患者對護理工作滿意度得到提升、患者就醫(yī)體驗得到改善。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

研究選取2017年內(nèi)、外、婦、重癥監(jiān)護室19個護理單元，設置為痕跡化管理組，另選取2016年內(nèi)、外、婦、重癥監(jiān)護室18個護理單元，設置為常規(guī)組。滿意度調(diào)查。每月隨機選取住院患者320名，納入標準無精神系統(tǒng)疾患、病情允許、無溝通困難患者。護理質(zhì)量檢查，管理組隨機選取患者全年674名，對照組隨機選取患者全年668名。納入標準一級護理及特級護理患者、圍手術(shù)期患者。兩組患者一般基線資料無顯著差異性，可進行不同護理管理模式效果比較。

1.2 管理方法

對2016年18個護理單元的住院患者采取經(jīng)驗化管理方法，2017年對19個護理單元的住院患者采取統(tǒng)一規(guī)范的痕跡化管理手段，主要從統(tǒng)一制定或完善并下發(fā)護士長質(zhì)量管理手冊、新護士規(guī)范化培訓手冊、護理管理制度、應急預案、護理崗位職責、護理質(zhì)量考核標準、科級5個質(zhì)控組檢查記錄本、藥品（基數(shù)、毒麻、高危、搶救藥品等）管理手冊、工作流程、操作標準、患者風險評估表等，院級依據(jù)量化檢查標準定期檢查護士長管理手冊中年度計劃、護士分層培訓計劃、月工作重點的制定與實施，重點環(huán)節(jié)、重點人群、重點部位護理質(zhì)控開展情況、護理查房、公休座談會、護理不良事件分析會開展情況、對科室現(xiàn)存問題梳理、分析與改進情況，定期對科室質(zhì)控組工作開展、護理風險評估、護理文件書寫、核心制度落實情況進行痕跡記錄檢查與現(xiàn)場抽查。

1.2.1 統(tǒng)一護士長管理手冊內(nèi)容: 年度計劃，理論與技能分層培訓計劃，月工作重點，月分層培訓與考核記錄，危重患者及重點患者基礎與專科考核記錄，急救物品、消毒隔離、護理文件、護理不良事件分析、參加主任查房、隨機檢查、公休座談會及護理質(zhì)量持續(xù)改進記錄。

1.2.2 統(tǒng)一制定下發(fā)護士長質(zhì)量管理手冊、科室五個質(zhì)控組(三基三嚴考核組危重癥組、護理文件書寫質(zhì)量組、急救物品管理組、消毒隔離組)手冊。

1.2.3 定期進行護士長痕跡管理及質(zhì)量考核標準、護理管理手冊書寫等相關(guān)培訓。

1.2.4 結(jié)合實際，每年對護士長管理手冊內(nèi)容進行修訂。

1.2.5 統(tǒng)一護理質(zhì)量檢查標準、護理技能考核標準

1.2.6 院級每月進行護理質(zhì)量與服務二級檢查及三級督導跟蹤問題整改落實情況，并召開護士長例會，反饋檢查存在問題，進行根因分析，提出改進建議，同時將科室檢查存在問題以紙質(zhì)形式返到科室進行原因分析、制定改進措施，下個月進行問題整改的跟蹤督導評價，并定期公示問題整改成效。

1.2.7 科室5個質(zhì)控組對照標準每周開展質(zhì)控檢查，護士長每周重點抽查。

1.3 觀察指標

以2016年1月一12月為統(tǒng)一痕跡化管理前，以2017年1月—12月為統(tǒng)一痕跡化管理后，調(diào)查住院患者對病區(qū)管理水平的滿意度，統(tǒng)計護理質(zhì)量在危重患者管理、藥物使用安全管理、急救物品管理、制度落實、護士臨床技能五個方面得分、護理質(zhì)控達標率、再評價問題整改率、護理缺陷發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學分析

本次研究，采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料示:（n,%）,給予X2檢驗;計量資料表示:(±s),給予t檢驗;P＜0.05表示有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 護理質(zhì)量評分比較

表1 兩組患者護理質(zhì)量的細化指標的得分（±s分)

表1 兩組患者護理質(zhì)量的細化指標的得分（±s分)

組別 病例數(shù) 危重患者管理 藥品安全管理 急救物品管理 制度落實 護士臨床技能常規(guī)組 668 11.32±2.78 9.87±3.76 12.98±1.98 13.87±1.98 14.01±1.24管理組 674 17.65±2.14 15.08±1.22 15.98±1.47 16.98±4.23 19.08±1.90 T值 8.442 8.309 4.114 6.564 7.089 P值 P＜0.05 P＜0.05 P＜0.05 P＜0.05 P＜0.05

對兩組護理質(zhì)量細化評分進行比較后發(fā)現(xiàn)，管理組護理質(zhì)量在危重患者管理、藥物使用安全管理、急救物品管理、制度落實、護士臨床技能五個方面的平均分均高于常規(guī)組，兩組間差異顯著（P＜0．05），具有統(tǒng)計學意義，

2.2 患者滿意度調(diào)查評分比較

表2 兩組患者總滿意度評分及提名表揚護士數(shù)量比較（±s，分)

表2 兩組患者總滿意度評分及提名表揚護士數(shù)量比較（±s，分)

組別 每月調(diào)查患者數(shù)量滿意度得分每月提名表揚護士數(shù)量常規(guī)組 320 90±2.43 15±3.56管理組 320 97.89±2.12 26±3.72 T值 7.556 6.652 P值 P＜0.05 P＜0.05

在實施統(tǒng)一規(guī)范化痕跡化管理前后，兩組患者對護理工作總滿意度及提名表揚護士數(shù)量存在顯著差異的（P＜0.05），具有統(tǒng)計學意義。

2.3 痕跡化管理實施效果比較

本次研究中，痕跡化管理實施效果，主要從本院護質(zhì)控檢查達標率，再評價問題整改率二個方面比較，見下表3。

表3 兩組痕跡化管理實施效果方面的比較【n(%)】

實施統(tǒng)一規(guī)范痕跡化管理管理組效果明顯高于常規(guī)組，常規(guī)組與管理組組相比護理質(zhì)控檢查達標率，再評價問題整改率有了顯著提高。

3 討 論

3.1 做好痕跡化管理是提升管理人員監(jiān)督水平的關(guān)鍵。它可真實、客觀反映質(zhì)量控制與隊伍建設工作中的亮點、環(huán)節(jié)漏洞、個人與系統(tǒng)問題，同時借助痕跡管理將醫(yī)療質(zhì)量管理由事后結(jié)果控制向事前計劃和事中監(jiān)控轉(zhuǎn)移，體現(xiàn)了管理的精細化。是上級部門評價管理層履職過程與醫(yī)院護理質(zhì)量監(jiān)管過程科學性、有效性依據(jù)。因此護理主管部門應統(tǒng)一痕跡化管理要求與標準，定期對各種形式的督導檢查痕跡記錄進行梳理，從中發(fā)現(xiàn)問題給予改進、吸取教訓進行借鑒、總結(jié)經(jīng)驗進行推廣，形成院級系統(tǒng)、完整、閉環(huán)式的護理質(zhì)量管理工作體系，提升管理的及時性與實效性。

3.2 痕跡化管理是醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量管理評估體系中的重要組成部分，對增強各病區(qū)管理水平，提高醫(yī)護人員管理能力具有重要作用。評價科室護理質(zhì)量與管理水平是以護士長護理質(zhì)量管理手冊、科室護理質(zhì)控小組記錄手冊、護士培訓手冊及新護士規(guī)范化培訓手冊、護理風險評估、護理記錄單、手術(shù)交接及手術(shù)安全核查記錄等痕跡材料為佐證。通過檢查科室年度護理工作計劃、培訓計劃、月工作重點的制定與落實督導痕跡記錄，評判護士長管理思路與底數(shù)是否清晰、重點工作是否突出、查找問題是否準確、重點工作是否落實到位，從中發(fā)現(xiàn)護士長管理存在問題與癥結(jié)，完善護士長培訓計劃，有針對性幫扶指導，促進護士長管理能力的提升。

3.3 護士臨床工作中的痕跡記錄是醫(yī)療文書重要組成部分，是護士在為患者實施各項護理全過程的客觀、真實具體記錄，是護士履職過程的體現(xiàn)，是有效衡量護士工作能力和工作質(zhì)量的依據(jù)。為確保護理文件書寫規(guī)范、真實、專業(yè)、客觀、有效，我院結(jié)合實際每年都出臺新舉措?？己俗o士履職與制度落實情況、評價護士病情觀察與處理能力，發(fā)現(xiàn)隱患環(huán)節(jié)給予有效干預并給予針對性培訓，通過落實責任，查漏補缺，避免同類型錯誤再次出現(xiàn)。因此，院科兩級應分層進行痕跡化管理有效培訓、考核、評價與指導，規(guī)范、細化痕跡管理要求及標準，強化各級護理人員痕跡管理意識、提高執(zhí)行力、提升發(fā)現(xiàn)問題解決問題能力，促進護士主動學習與工作行為，助力護理質(zhì)量的提升，確保護患安全。