山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟南 250014

《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》是中醫(yī)學(xué)理論聯(lián)系臨床實踐的重要的橋梁課程，在各個層次中醫(yī)專業(yè)學(xué)習(xí)中具有非常重要的地位。目前《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》理論課傳統(tǒng)教學(xué)法存在明顯缺陷[1]，主要因為課堂理論教學(xué)主要包括每個病證的概念、文獻(xiàn)沿革、病因病機、診斷要點及辨證分型論治等五個主要內(nèi)容，教師通常都按照以上五個模塊的內(nèi)容按部就班進行，其課堂理論教學(xué)安排基本比較死板，且很多內(nèi)容如病因病機和證候分型部分與中基、中診等課程內(nèi)容重復(fù)，不同疾病之間的病因病機、病證鑒別等也有很多交叉重復(fù)的內(nèi)容，教師備課積極性和質(zhì)量不高，學(xué)生也普遍存在教師照本宣科的感覺，這對實踐性很強的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》來說，不利于培養(yǎng)學(xué)生今后在醫(yī)療實踐中所需的中醫(yī)診療思維和科研思維[2]。如何使《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》理論知識與臨床緊密結(jié)合，有效的培養(yǎng)學(xué)生中醫(yī)臨床辨證思維和中醫(yī)科研創(chuàng)新思維[3]，是我們《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教學(xué)方法改革的重要命題。

筆者在近年《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》課堂理論教學(xué)中，采用中醫(yī)經(jīng)典名方導(dǎo)入法的教學(xué)模式研究，包括中醫(yī)經(jīng)典名方導(dǎo)入資料庫的建設(shè)，與傳統(tǒng)教學(xué)法的對比評價研究等，現(xiàn)將對照實踐研究進行總結(jié)分析。

1 研究對象

在山東中醫(yī)藥大學(xué)選取2013級中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)01班和02班，中醫(yī)學(xué)八年制2015級01班和02班共209人為研究對象。選取兩個01班為實驗班,共104人，采取中醫(yī)經(jīng)典名方導(dǎo)入法的教學(xué)模式；兩個02班為對照班,共105人，采用傳統(tǒng)教學(xué)法。兩組學(xué)生的年齡、基礎(chǔ)課成績等基礎(chǔ)資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

2 研究方法

兩組均由筆者及課題組中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教師組成的授課組統(tǒng)一授課，每位教師在每個班級承擔(dān)的教學(xué)內(nèi)容相同。對照組的兩個班級按照傳統(tǒng)教學(xué)法課堂講授。試驗組的兩個班級在首次課上對中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的概況和學(xué)習(xí)要求及中醫(yī)經(jīng)典名方導(dǎo)入法主要內(nèi)容和要求進行全面的介紹。

2.1 實驗班教師教學(xué)方法 中醫(yī)經(jīng)典名方導(dǎo)入法對于教師來說，可以根據(jù)教材疾病辨證分型中某一具體證型，選擇與所列標(biāo)準(zhǔn)證型相似,且具有明確指向性的中醫(yī)經(jīng)典名方病例、驗案等及《傷寒雜病論》對應(yīng)的病證經(jīng)方，進行講解和介紹，可以要求學(xué)生分析所涉及的中醫(yī)經(jīng)典名方是否符合教材上所列的證型之一，如果沒有包含在教材所列證型之中，那就分析該經(jīng)方的證型及治法是否能對書中的證型進行補充。主要導(dǎo)入方法如下：

2.1.1 基本相同的病證經(jīng)方導(dǎo)入 選用《金匱》中對應(yīng)的病證經(jīng)方條文直接導(dǎo)入《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》的教學(xué)中，如《肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》中的經(jīng)方就可以作為《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中“肺痿”“肺癰”“咳嗽”病證導(dǎo)入的經(jīng)方；《胸痹心痛短氣病脈證治》中的栝樓三方，可以作為《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中“胸痹”的導(dǎo)入經(jīng)方等。

2.1.2 癥候相同的病證經(jīng)方導(dǎo)入 對于《傷寒雜病論》中的一些與《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》病證“同癥”經(jīng)方也可以選用，其中如《傷寒論》是以六經(jīng)為綱，沒有直接對應(yīng)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》病證，但是根據(jù)仲景“但見一證便是，不必悉具”的辨癥與辨證互參觀點，可以將其中對應(yīng)的同癥經(jīng)方進行導(dǎo)入，如《傷寒論》“干嘔吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之?！眲t可以在《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》頭痛一節(jié)的教學(xué)中導(dǎo)入。

2.1.3 既有相同病證經(jīng)方也有同癥經(jīng)方導(dǎo)入 如黃疸一節(jié)，既可以選用《黃疸病脈證并治》中的茵陳蒿湯、梔子大黃湯和茵陳五苓散，也有同癥之經(jīng)方如“傷寒瘀熱在里，身必黃”的麻黃連軺赤小豆湯，也可以導(dǎo)入“傷寒身黃發(fā)熱”的梔子柏皮湯以及“太陽病，身黃，其人如狂”之抵當(dāng)湯等。

2.1.4 根據(jù)病證的涵義導(dǎo)入經(jīng)方 如郁證一節(jié)，可以導(dǎo)入《百合狐惑陰陽毒病證治》的百合地黃湯、甘草瀉心湯；還可以導(dǎo)入《婦人雜病脈證并治》的治療梅核氣之半夏厚樸湯和治療臟躁之甘麥大棗湯。

2.1.5 直接選取《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》相關(guān)病證的中醫(yī)經(jīng)典名方導(dǎo)入 從中醫(yī)古籍如《脾胃論》、《內(nèi)外傷辨惑淪》、《驗方新編》、《備急千金要方》等搜集《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》各系病證的中醫(yī)經(jīng)典名方，如胃痛一節(jié)，可以選用《醫(yī)學(xué)心悟》治胃脘痛停食一癥，用神術(shù)散；脅痛一節(jié)，可選用《醫(yī)學(xué)心悟》柴胡疏肝散治“左脅痛”以推氣散治“右脅痛”。

2.1.6 選取《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》相關(guān)病證的中醫(yī)經(jīng)典名方應(yīng)用驗案導(dǎo)入 可以直接從《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》、《臨證指南醫(yī)案》、《續(xù)名醫(yī)類案》等名家醫(yī)案著作或中醫(yī)古籍閱讀、中醫(yī)寶典等數(shù)據(jù)庫中，挖掘醫(yī)案驗案醫(yī)話等進行導(dǎo)入，如“癃閉”病證，導(dǎo)入“李東垣治長安王善夫，病小便不通?！卑咐?《古今醫(yī)案按》),本案例應(yīng)用的是中醫(yī)經(jīng)典名方“通關(guān)丸”等。

2.2 實驗班學(xué)生學(xué)習(xí)方法

2.2.1 對導(dǎo)入的經(jīng)典名方進行對證歸類分析討論 讓學(xué)生對上述教師導(dǎo)入的中醫(yī)經(jīng)典名方進行直接對證歸類，討論此導(dǎo)入經(jīng)方適合該病證的哪個證型。如果不能直接對證歸類，讓學(xué)生分析《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》病證是否完備，此經(jīng)方可否補充其證型分類。如關(guān)于“淋證”一節(jié)中的忌汗、忌補之說，《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》說：“淋家不可發(fā)汗?！薄兜は姆āち堋氛f：“最不可用補氣之藥”，但如何理解《內(nèi)經(jīng)》“中氣不足，則溲便為之變”和《本草經(jīng)解》“淋露不止，陽氣虛下陷也，陽者胃脘之陽也。辛溫益胃，胃陽充而淋露止”所述之中陽不足之淋證，讓學(xué)生思考能否找到符合此種證型的中醫(yī)經(jīng)典名方。

2.2.2 對導(dǎo)入的中醫(yī)經(jīng)典名方進行科研思路研究 如癃閉一節(jié)，導(dǎo)入“當(dāng)歸貝母苦參丸”，此方雖屬《金匱要略·婦人妊娠脈證并治第二十》治“妊娠小便難”，但讓學(xué)生課后查閱知網(wǎng)臨床研究的文獻(xiàn)資料，找到本方在臨床上可以治療多種腎系病證所含的小便不利的病癥。又如《醫(yī)學(xué)心悟》治“肝氣燥急而脅痛，或發(fā)水泡”之栝樓散，此脅痛之證，是否屬于現(xiàn)在臨床發(fā)于胸脅部之帶狀皰疹。再如《中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》所述中風(fēng)是以“外風(fēng)”為主，而《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中風(fēng)病機則為臟腑陰陽失調(diào)，血隨氣逆，因此可以讓學(xué)生對《金匱要略》中風(fēng)“正虛邪中”理論及所附經(jīng)典名方在臨床上的應(yīng)用情況進行分析研究。

2.2.3 讓學(xué)生課后收集《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》病證相關(guān)的中醫(yī)經(jīng)典名方 將《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》病證相關(guān)的中醫(yī)經(jīng)典名方的收集作為學(xué)生課后作業(yè)或者中期考核的內(nèi)容，如布置學(xué)生針對某一《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》病證，進行中醫(yī)經(jīng)典名方的收集，包括《傷寒雜病論》的相關(guān)方證條文、或者古籍名方、案例、驗案或醫(yī)話等；也可以讓學(xué)生針對同一本古籍中所包含的典型《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》病證相關(guān)的中醫(yī)經(jīng)典名方進行匯總。

2.2.4 讓學(xué)生根據(jù)嘗試中醫(yī)學(xué)術(shù)論文的寫作 教師鼓勵和引導(dǎo)學(xué)生根據(jù)在教師導(dǎo)入或?qū)W生收集的中醫(yī)經(jīng)典名方學(xué)習(xí)過程中，找到研究點，并進行文獻(xiàn)查閱，嘗試將其找到的問題進行論述，鍛煉中醫(yī)學(xué)術(shù)論文的寫作能力。如黃疸一節(jié)導(dǎo)入的秦艽散、車前子散、升麻湯等均含“秦艽”，讓學(xué)生課后從知網(wǎng)查閱秦艽治療黃疸的相關(guān)臨床及機理研究，指導(dǎo)學(xué)生獨立完成一篇學(xué)術(shù)論文。

3 評價方法

3.1 課程結(jié)束后,兩組學(xué)生均進行《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》統(tǒng)一試卷期末考試?？荚噧?nèi)容包括:客觀題(選擇題)、填空題、名詞解釋、簡答題、論述題和病案分析題6個題型，去掉缺考人員，算出平均分。

3.2 教學(xué)學(xué)期結(jié)束后收集兩組學(xué)生給予教師的評教成績，算出各班級授課教師組的平均學(xué)生評教成績。

3.3 鼓勵兩組學(xué)生根據(jù)課程的內(nèi)容，在本?！洱R魯杏苑》、《杏花語》、《藥苑》和《教學(xué)橋》等學(xué)生主辦的校級學(xué)術(shù)刊物、正規(guī)期刊、核心期刊上發(fā)表學(xué)術(shù)論文。并在《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》上課學(xué)期結(jié)束后一學(xué)年內(nèi)，進行各類文章的統(tǒng)計。

4 統(tǒng)計學(xué)方法

5 研究結(jié)果

授課一學(xué)年結(jié)束后，對2個組的學(xué)生進行期末考試成績、各班級授課教師組的平均學(xué)生評教成績和學(xué)生在各級別刊物上以第一作者發(fā)表論文篇數(shù)的統(tǒng)計?？陀^評價和臨床評價結(jié)果經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，試驗班在總分、客觀題、論述題、病案題及教師評教成績和發(fā)表論文篇數(shù)方面均優(yōu)于對照班，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1、表2和表3。

表1 實驗班與對照班《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》期末成績比較表 (分，

表2 實驗班與對照班《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》學(xué)生評教成績比較 (分，

表3 兩組課程結(jié)束后一學(xué)年學(xué)生發(fā)表論文數(shù)量(按第一作者統(tǒng)計)比較 (篇)

6 討論

《中醫(yī)藥法》界定中醫(yī)經(jīng)典名方的標(biāo)準(zhǔn)是“至今仍廣泛應(yīng)用，療效確切，具有明顯特色與優(yōu)勢的古代中醫(yī)典籍所記載的方劑”[4]。主要是以《傷寒論》、《金匱要略》所載方劑為主，也包括后世方書如唐代《備急千金要方》、宋代《太平惠民和劑局方》等，其組方簡明，配伍巧妙，療效突出，在臨床上應(yīng)用非常廣泛。應(yīng)用中醫(yī)經(jīng)典名方導(dǎo)入教學(xué)法，對幫助學(xué)生理解《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》的病證和拓寬學(xué)生的中醫(yī)臨床視野和培養(yǎng)科研思維，提高學(xué)生辨病和辯證相結(jié)合的中醫(yī)臨床能力都具有重要的作用和意義?，F(xiàn)就其導(dǎo)入應(yīng)用的手段和意義進行探討。

6.1 有助于學(xué)生中醫(yī)臨證思維能力的培養(yǎng) 在《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教學(xué)中應(yīng)用中醫(yī)經(jīng)典名方導(dǎo)入法，可以加深學(xué)生對理論內(nèi)容如辨證分型等知識的理解，讓學(xué)生拓展了臨床視野，讓學(xué)生在理論學(xué)習(xí)過程中學(xué)會辨病和辯證相結(jié)合的中醫(yī)臨床思維[5]。如《一得集》中用補中益氣湯治療小便不通驗案,該案例符合中醫(yī)內(nèi)科學(xué)《癃閉》一節(jié)辨證論治中的“脾氣不升證”，因前醫(yī)滋陰盲補致清陽愈陷，后以補中益氣湯升清降濁取效，該病例的導(dǎo)入使學(xué)生對癃閉的脾氣不升證型辨證有了更深刻的理解。再如《水腫》一節(jié)中的證型分類為：陽水(風(fēng)水相搏、濕毒浸淫、水濕浸漬、濕熱壅盛)及陰水(脾陽虛、腎陽虛和水瘀互結(jié))，而導(dǎo)入的《太平惠民和劑局方》卷八方之三白散主治小兒初患四肢及陰囊浮脹，則為膀胱蘊熱，風(fēng)濕相乘者，使學(xué)生能夠理解書中所分證型，是可以并見或兼見的，以此開闊學(xué)生的中醫(yī)辨證思路和培養(yǎng)學(xué)生的中醫(yī)臨證思維能力。

6.2 提高學(xué)生對中醫(yī)典籍的興趣 中醫(yī)經(jīng)典古籍博大精深，通過將經(jīng)典中醫(yī)著作中的經(jīng)典名方、驗案導(dǎo)入到《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》的課堂學(xué)習(xí)和布置學(xué)生課外收集中醫(yī)經(jīng)典名方，可以有效的引導(dǎo)培養(yǎng)學(xué)生主動學(xué)習(xí)中醫(yī)經(jīng)典的興趣，學(xué)生認(rèn)識和了解了古籍，拉近了學(xué)生和經(jīng)典著作的距離，使學(xué)生能夠主動涉獵、學(xué)習(xí)各種中醫(yī)典籍，真正的去多讀古籍文獻(xiàn)，學(xué)懂弄通問題。激發(fā)學(xué)生對中醫(yī)經(jīng)典名方的研究熱情，真正有效調(diào)動學(xué)生“學(xué)經(jīng)典，想經(jīng)典，用經(jīng)典”的內(nèi)在積極性。

6.3 有益于學(xué)生的科研思維培養(yǎng) 如在癃閉一節(jié)，通過導(dǎo)入《圣濟總錄》治產(chǎn)后小便不通之黃芩湯方；《玉機微義》中黃芩清肺飲治肺燥小便不通；《癃閉專輯》治療“人有小便不出，中滿作脹，口中甚渴，投以利水之藥，不應(yīng)。以為膀胱之火旺也。誰知是肺氣之干燥乎。”用生肺散(生脈散加黃芩)得效的醫(yī)案，讓學(xué)生考慮癃閉之益肺生水的治法及對此三首經(jīng)方中均有黃芩用法的思考，潛移默化的培養(yǎng)學(xué)生的科研思維能力。此外，國家中醫(yī)藥管理局會同國家藥品監(jiān)督管理局制定《古代經(jīng)典名方目錄(第一批)》，意味著中醫(yī)經(jīng)典名方的研究與發(fā)展也成為中醫(yī)藥發(fā)展的重點領(lǐng)域。中醫(yī)經(jīng)典名方在《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中的導(dǎo)入介紹，使師生雙方都能更直觀的學(xué)習(xí)經(jīng)方的臨床應(yīng)用，探索經(jīng)方科研動向，不但能夠提高《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教學(xué)質(zhì)量,而且也是培養(yǎng)21世紀(jì)中醫(yī)藥創(chuàng)新人才的有效途徑之一。

6.4 提升《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教師備課質(zhì)量和學(xué)生對教師的認(rèn)可度 《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教師一般都來自臨床一線，工作比較繁忙，教學(xué)相長[6]，中醫(yī)經(jīng)典名方導(dǎo)入法要求教師必須要在《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教學(xué)中，充分備課，每節(jié)課之前都要熟悉導(dǎo)入的案例、經(jīng)方，并對導(dǎo)入的方法進行思考，找到與學(xué)生進行互動的環(huán)節(jié)，設(shè)計如何給學(xué)生找到思考研究的問題，挖掘?qū)W生對經(jīng)典著作、臨床技能和科研思維培養(yǎng)的興趣[7]。本次研究過程，也拓展了老師的教學(xué)思路，也能激發(fā)教師自身對于學(xué)習(xí)中醫(yī)經(jīng)典的興趣，提高教師的中醫(yī)臨床實踐能力，同時也使學(xué)生對病證有了更為直觀的認(rèn)識和理解，能夠使學(xué)生的理論學(xué)習(xí)與臨床思維緊密銜接，培養(yǎng)了學(xué)生辨證論治思維方法和臨證辨證思維的能力[8]，使學(xué)生對教師的信任和認(rèn)可度有了明顯的提高。