林立敏

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)科，福建 福州 350001)

根據(jù)《處方管理辦法》[1]，為保障患者安全、有效、經(jīng)濟(jì)、方便地使用藥物，藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)處方用藥適宜性進(jìn)行審核，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不合理處方，降低患者用藥錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)，提高患者滿意度，減少醫(yī)患糾紛。事前處方審核能充分體現(xiàn)藥師價(jià)值，將藥師被動(dòng)評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)為主動(dòng)與醫(yī)師探討處方信息[2-4]?，F(xiàn)對(duì)某三級(jí)甲等醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“該院”)事前處方審核發(fā)現(xiàn)的不合理處方進(jìn)行匯總分析，查找問題，以采取相應(yīng)措施提高處方質(zhì)量，促進(jìn)臨床合理用藥。

1 資料與方法

資料來源于2018年1—3月該院計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)生成的電子處方，由審方藥師根據(jù)《中華人民共和國(guó)藥典·臨床用藥須知》(2015年版)、《臨床藥物治療學(xué)》(4版)、《臨床診療指南(全套)》、藥品說明書、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》[5]等藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則以及公開發(fā)表的醫(yī)藥學(xué)書籍和文獻(xiàn)等，結(jié)合《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》[6]等相關(guān)規(guī)定，對(duì)處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與分析。

2 結(jié)果

2018年1—3月該院門診藥房審方藥師共審核處方145 404張，發(fā)現(xiàn)不合理處方2 729張(占1.88%)。

2.1 不合理處方類型分布

2 729張不合理處方涉及的不合理類型主要分為10類，其中以診斷與用藥不符、錄入不全或筆誤、藥品數(shù)量超常規(guī)以及診斷不規(guī)范、不完整，診斷與用藥不符，抗菌藥物使用不規(guī)范最為常見，見表1。

2.2 不合理處方涉及患者的性別與年齡分布

回退的2 729張不合理處方涉及患者年齡從1個(gè)月至97歲不等，其中≥60歲的老年人最多；男性患者處方1 393張(占51.04%)，女性患者處方1 336張(占48.96%)，男女患者處方數(shù)相當(dāng)，見表2。老年患者合并基礎(chǔ)疾病較多，用藥更復(fù)雜，多需聯(lián)合用藥，常出現(xiàn)聯(lián)合用藥不合理處方；老年人肝腎功能不如青壯年，需減量用藥，但常出現(xiàn)劑量偏大的處方[7]。

表1 不合理處方類型分布Tab 1 Distribution of types of irrational prescriptions

表2 不合理處方涉及患者的性別與年齡分布Tab 2 Distribution of gender and age in patients with irrational prescriptions

3 討論

3.1 診斷與用藥不合理

3.1.1 診斷不規(guī)范：表現(xiàn)為“健康查體”“咨詢”及“待查”等不規(guī)范診斷。對(duì)于很多疾病，不能即刻寫出確切的診斷，需要借助化驗(yàn)和輔助檢查結(jié)果，但一般應(yīng)有基本診斷傾向，如果不是非常明確，建議醫(yī)師可以診斷為“發(fā)熱待查”“胃炎待查”等；無“診斷”現(xiàn)象使藥師無法對(duì)用藥合理性作出判斷，更不能給予患者正確的用藥交代，有時(shí)會(huì)造成患者錯(cuò)誤用藥[8]。

3.1.2 診斷與用藥不符：例如，診斷為“高血壓病”，處方開具抗糖尿病藥二甲雙胍緩釋片等。很多醫(yī)師的處方上只體現(xiàn)主診斷，卻同時(shí)開了用來治療其他疾病的藥品。建議醫(yī)師將臨床診斷填寫完整，避免給審方藥師帶來不必要的麻煩，造成藥物使用合理而處方不合理的現(xiàn)象。

3.1.3 無感染指征使用抗菌藥物：例如，診斷為“胃炎”，處方開具頭孢克洛緩釋片。“胃炎”并不是感染指征，使用抗菌藥物頭孢克洛緩釋片不合理。

3.2 用法與用量不合理

3.2.1 用法與用量超說明書：包括給藥劑量偏大或偏小、給藥頻次不合理等。例如，恩替卡韋膠囊的說明書建議1次0.5 mg，1日1次，而處方開具1次0.5 mg，1日2次，屬于超說明書用藥；處方開具速效救心丸1次2粒，1日3次，用法與用量偏小，該藥說明書建議1次4～6粒，1日3次，急性發(fā)作時(shí)1次10～15粒；琥珀酸美托洛爾緩釋片(47.5 mg×7片/盒)為緩釋劑型，處方開具1日3次，給藥頻次過高；阿侖膦酸鈉片建議1周服用2片，處方中1日1片的給藥頻次過高。

3.2.2 錄入不全或筆誤：例如，給藥途徑忘記錄入、錄入筆誤，或者口服藥錄入為靜脈使用、注射液錄入為口服使用及單位“mg”錄入為“g”等。

3.2.3 藥品數(shù)量超常規(guī)：依據(jù)《處方管理辦法》，門診處方一般不得超過7 d用量；對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。臨床常見開具維生素C片1 000片、甘安合劑10瓶等藥品數(shù)量超常規(guī)的處方。

3.3 藥物劑型不合理

3.3.1 劑型選擇不合理：例如，孟魯司特鈉咀嚼片(5 mg)適用于2～14歲兒童哮喘的預(yù)防和長(zhǎng)期治療，成年人建議使用孟魯司特鈉片(10 mg)，而處方中為成年人開具孟魯司特鈉咀嚼片、為兒童開具孟魯司特鈉片。

3.3.2 緩控釋制劑等掰開服用：緩控釋制劑、腸溶制劑等有其特殊的釋藥系統(tǒng)，掰開服用會(huì)影響藥效，同時(shí)會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生概率。臨床常見需將阿司匹林腸溶片、雷貝拉唑腸溶片及硝苯地平控釋片等掰開服用的不合理處方。

3.4 給藥途徑不當(dāng)

同一種藥物，給藥途徑不同，藥效差別很大。臨床常見的給藥途徑不當(dāng)處方為開具50%硫酸鎂溶液口服用于靜脈炎，硫酸鎂溶液口服主要用于導(dǎo)瀉，用于靜脈炎時(shí)建議外用；處方開具西替利嗪滴劑滴鼻用，正確給藥途徑為口服；處方開具阿托品注射液用于滴眼等。

3.5 溶劑選擇錯(cuò)誤

臨床常見的溶劑選擇錯(cuò)誤處方為開具多烯磷脂酰膽堿注射液，以0.9%氯化鈉注射液為溶劑，靜脈滴注。多烯磷脂酰膽堿注射液嚴(yán)禁用電解質(zhì)溶液稀釋，正確的溶劑只能是不含電解質(zhì)的葡萄糖溶液(如5%、10%葡萄糖溶液，5%木糖醇溶液)。

3.6 藥物配伍不合理

藥物配伍不合理處方也較多。例如，處方同時(shí)開具甘安合劑與甲硝唑、頭孢克洛等，甘安合劑含有乙醇，可能與甲硝唑、頭孢克洛等發(fā)生雙硫侖反應(yīng)，不建議上述藥物聯(lián)合應(yīng)用；處方同時(shí)開具氯吡格雷片與奧美拉唑，氯吡格雷需經(jīng)CYP2C19代謝才能轉(zhuǎn)化為活性產(chǎn)物而發(fā)揮作用，而奧美拉唑同樣主要由CYP2C19代謝，二者合用會(huì)降低氯吡格雷的抗血小板作用，如確需聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷與質(zhì)子泵抑制劑，應(yīng)選擇與氯吡格雷相互作用較小的雷貝拉唑或泮托拉唑；處方同時(shí)開具非諾貝特與阿托伐他汀鈣，因可增加肌病發(fā)生概率，不建議二者聯(lián)合應(yīng)用。

3.7 重復(fù)給藥

常見處方同時(shí)開具進(jìn)口質(zhì)子泵抑制劑與國(guó)產(chǎn)質(zhì)子泵抑制劑；處方同時(shí)開具復(fù)方甲氧那明膠囊與多索茶堿，由于復(fù)方甲氧那明膠囊中含有氨茶堿成分，與多索茶堿合用屬重復(fù)用藥；處方同時(shí)開具左氧氟沙星滴眼液與左氧氟沙星眼膏，左氧氟沙星為氧氟沙星的左旋體，同時(shí)開具該藥的滴眼劑和眼膏屬重復(fù)用藥。

3.8 用藥人群不適宜

例如，保婦康栓、甲磺酸溴隱亭片和康婦炎膠囊等妊娠期禁用；β受體阻滯劑如琥珀酸美托洛爾等禁用于哮喘患者；甘安合劑由于含糖，糖尿病患者慎用；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類抗高血壓藥可能引起刺激性干咳，咳嗽患者慎用；氯雷他定片由于在12歲以下人群中的安全性未知，不建議<12歲的兒童使用。

3.9 麻醉藥品、第二類精神藥品的使用超說明書

例如，酒石酸唑吡坦片(10 mg×7片/盒)的日劑量應(yīng)≤10 mg，臨床常見開具日劑量20 mg的超說明書處方；第二類精神藥品用于睡眠障礙的患者時(shí)，建議夜間服用，臨床常見要求患者早晨服藥的處方。另外，根據(jù)《處方管理辦法》，第二類精神藥品處方一般不得超過7 d常用量，對(duì)于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。臨床常見第二類精神藥品使用時(shí)間過長(zhǎng)的超量處方。

4 結(jié)論

該院應(yīng)用處方審核系統(tǒng)對(duì)門診處方進(jìn)行事前處方審核，直接干預(yù)醫(yī)師開出的不合理處方，可有效提高門診處方合理率[9]。事前處方審核還可在流程上減少患者因處方錯(cuò)誤往返于醫(yī)師與收費(fèi)處、藥房等不必要的重復(fù)環(huán)節(jié)，減少患者就診和等待時(shí)間[10]。本研究涉及的2 729張不合理處方中，診斷與用藥不符、錄入不全或筆誤、藥品用法用量不適宜及抗菌藥物使用不規(guī)范情況最為常見。究其原因，主要有：(1)門急診工作量大，醫(yī)師在應(yīng)用計(jì)算機(jī)開具處方時(shí)過于匆忙而缺少對(duì)處方的二次檢查校正，造成了不該有的錯(cuò)誤[11]；(2)某些醫(yī)師開具處方比較隨便，處方只體現(xiàn)了主診斷，卻同時(shí)開具治療其他疾病的藥物；(3)部分醫(yī)師為追求療效，擔(dān)心承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，無指征使用抗菌藥物，造成過度治療[12]；(4)醫(yī)師對(duì)藥品說明書了解不夠，或?qū)λ幤窊Q標(biāo)、規(guī)格變化等信息更新不及時(shí)；(5)藥師與醫(yī)師缺乏有效溝通，導(dǎo)致某些不合理問題沒有及時(shí)得到反饋和改正。

總之，為促進(jìn)臨床合理用藥，醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》等的學(xué)習(xí)，并在工作時(shí)細(xì)致、認(rèn)真。藥師應(yīng)用專業(yè)知識(shí)對(duì)處方進(jìn)行認(rèn)真審核，積極與醫(yī)師溝通，通過多渠道，如交流、講座及文字等向醫(yī)師介紹藥品最新信息，提供藥學(xué)情報(bào)[13]；必要時(shí)應(yīng)主動(dòng)詢問患者，翻看病歷，獲取需要的臨床資料[14]；將不合理用藥問題由事后評(píng)價(jià)變?yōu)槭虑案深A(yù)[15]；加強(qiáng)對(duì)不合理處方、處方不合理率靠前科室的干預(yù)[16]。