韓 鳳，楊明娜，陳世財(cái)

(1.中國科學(xué)院中關(guān)村醫(yī)院藥劑科，北京 100190； 2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院藥劑科，北京 101149)

《北京市醫(yī)藥分開綜合改革實(shí)施方案》規(guī)定，自2017年4月8日起，北京市所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)都取消掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)，取消藥品加成，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。同時(shí)，隨著《處方管理方法》的實(shí)施，醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方管理制度逐漸健全。處方點(diǎn)評(píng)是近年來開展的一種藥品監(jiān)督管理模式，是提高臨床合理、規(guī)范用藥的重要方法[1]。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，可提高合理用藥水準(zhǔn)及臨床醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平，減少不必要的醫(yī)療差錯(cuò)。由2016年度首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項(xiàng)項(xiàng)目“北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)處方三級(jí)點(diǎn)評(píng)平臺(tái)的建立”支持，本研究以《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》為標(biāo)準(zhǔn)，客觀地對(duì)北京市海淀區(qū)52家社區(qū)醫(yī)院門診處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，對(duì)比醫(yī)改前后處方合理率，以保證患者用藥安全性，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源與方法

以《中國國家處方集》[2]《中華人民共和國藥典》(2015年版)、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》《新編藥物學(xué)》(17版)、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》[3]《處方管理辦法》和藥品說明書為依據(jù)，北京市海淀區(qū)52家社區(qū)醫(yī)院每月隨機(jī)抽取各自門診處方約100張進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并經(jīng)“北京社區(qū)醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)”上報(bào)，后由區(qū)級(jí)處方點(diǎn)評(píng)專家小組進(jìn)行點(diǎn)評(píng)并回饋。采取回顧性分析方法，隨機(jī)選取2016年10月至2017年9月北京市海淀區(qū)52家社區(qū)醫(yī)院經(jīng)“北京社區(qū)醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)”上報(bào)的62 690張門診處方，其中醫(yī)改前(2016年10月至2017年3月)31 285張，醫(yī)改后(2017年4月至2017年9月)31 405張，進(jìn)行匯總和分類，比較醫(yī)改前后各項(xiàng)數(shù)據(jù)變化情況。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)改前后門診處方點(diǎn)評(píng)基本指標(biāo)比較

醫(yī)改前后北京市海淀區(qū)52家社區(qū)醫(yī)院門診處方平均處方金額、平均抗菌藥物使用率和平均國家基本藥物使用率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；醫(yī)改后，處方平均用藥品種數(shù)、平均注射劑使用率、平均補(bǔ)充基本藥物使用率及平均全部基本藥物使用率明顯低于醫(yī)改前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 醫(yī)改前后門診處方點(diǎn)評(píng)基本指標(biāo)比較Tab 1 Comparison of basic review indicators of outpatient prescriptions before and after health care

2.2 醫(yī)改前后門診各不合理類型處方所占比例比較

醫(yī)改前后北京市海淀區(qū)52家社區(qū)醫(yī)院門診處方不合理率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。不合理處方中，不適宜處方中的用法、用量不適宜處方數(shù)所占比例最高，約占不合理處方的52%，且醫(yī)改前后的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；藥品劑型或給藥途徑不適宜、適應(yīng)證不適宜等處方所占比例較低，但醫(yī)改前后的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 醫(yī)改前后門診各不合理類型處方所占比例比較Tab 2 Comparison of proportion of types of irrational outpatient prescriptions before and after health care reform

3 討論

3.1 處方點(diǎn)評(píng)基本指標(biāo)

處方點(diǎn)評(píng)是藥品臨床應(yīng)用管理和醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的重要組成部分，是提高醫(yī)院臨床藥物治療水平的重要方法[4]。北京市海淀區(qū)開展傳統(tǒng)處方點(diǎn)評(píng)已有2年多，處方質(zhì)量明顯提高，如抗菌藥物使用率和注射劑使用率已達(dá)到北京市衛(wèi)計(jì)委的考核要求，用藥不適宜處方和超常處方所占比例已降至較低水平。由北京市于海淀區(qū)社區(qū)醫(yī)院藥品早已實(shí)現(xiàn)零加成，因此本次醫(yī)改前后52家社區(qū)醫(yī)院門診處方平均金額無明顯變化，約為165元。52家社區(qū)醫(yī)院門診處方抗菌藥物使用率為6%～7%，醫(yī)改前后無明顯變化。雖然近年來我國抗菌藥物品種不斷增加，抗菌藥物使用范圍越來越廣泛，成為了感染性疾病治療的常用藥物[5]。但是隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，濫用現(xiàn)象逐漸增多，造成了藥品資源的浪費(fèi)，加重了患者和社會(huì)負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致各種不良反應(yīng)發(fā)生及細(xì)菌耐藥性增加[6]。由于北京市海淀區(qū)對(duì)于抗菌藥物的使用極為重視，因此，海淀區(qū)52家社區(qū)醫(yī)院門診處方抗菌藥物使用率均<10%。醫(yī)改后，全部基本藥物使用率由醫(yī)改前的約72%降至約67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因本次醫(yī)改擴(kuò)充了社區(qū)醫(yī)院的用藥目錄，同時(shí)對(duì)基本藥物進(jìn)行了調(diào)整，因此，在醫(yī)改實(shí)施后的半年中，全部基本藥物使用率有所降低。但國家基本藥物使用率并未明顯降低，僅補(bǔ)充基本藥物使用率有所降低，應(yīng)引起重視。

3.2 不合理處方

3.2.1 不規(guī)范處方：(1)無特殊情況下門診處方>7 d用量、急診處方>3 d用量處方數(shù)相對(duì)較多，主要原因?yàn)榕R床藥師對(duì)處方點(diǎn)評(píng)的認(rèn)知有差異。例如，對(duì)于開具左甲狀腺素鈉片(100片/盒)的處方(其劑量已經(jīng)遠(yuǎn)超7 d處方量)，有的藥師根據(jù)門診應(yīng)發(fā)整盒的藥品為依據(jù)，認(rèn)為該處方合理，而有的藥師認(rèn)為處方超過7 d用量，應(yīng)為不合理，因此，導(dǎo)致該項(xiàng)不合理處方數(shù)相對(duì)較多。醫(yī)改后，該項(xiàng)不合理處方數(shù)所占比例明顯低于醫(yī)改前，主要原因?yàn)樗帋燑c(diǎn)評(píng)處方的尺度在逐步統(tǒng)一。對(duì)于該項(xiàng)問題的改進(jìn)方案為，根據(jù)新的醫(yī)改政策，結(jié)合四大慢病長療程用藥的特點(diǎn)，包括制劑的特點(diǎn)，有針對(duì)性地進(jìn)行點(diǎn)評(píng)[7]。(2)不規(guī)范處方數(shù)排序居第2位的為開具處方未寫臨床診斷或書寫不全，醫(yī)改后有明顯改進(jìn)，主要原因?yàn)獒t(yī)師書寫處方逐漸嚴(yán)謹(jǐn)，藥師對(duì)于審核處方越來越嚴(yán)格。對(duì)于該項(xiàng)問題的改進(jìn)方案為，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師、藥師的培訓(xùn)、教育，加強(qiáng)績效考核，完善醫(yī)院信息系統(tǒng)[8]。

3.2.2 用藥不適宜處方：(1)用藥不適宜處方中，用法、用量不適宜始終是最主要的問題，未得到改善的原因是，這不僅與醫(yī)師、藥師的用藥水平、觀念及意識(shí)等有關(guān)，還與患者的自身因素有關(guān)[9-10]。(2)醫(yī)改后，適應(yīng)證不適宜處方所占比例明顯高于醫(yī)改前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析原因?yàn)?，預(yù)防用藥在指南中的地位逐步上升，如醫(yī)師會(huì)為高血壓病患者開具阿司匹林，為冠心病患者開具他汀類調(diào)節(jié)血脂藥；根據(jù)相關(guān)指南，一級(jí)預(yù)防用藥是合理的，但與醫(yī)保的規(guī)定存在沖突，因此，該類處方在點(diǎn)評(píng)中被歸為不合理處方，導(dǎo)致該類處方所占比例較醫(yī)改前明顯升高。對(duì)于該項(xiàng)問題的改進(jìn)方案為，醫(yī)保部門應(yīng)重視臨床用藥的發(fā)展，對(duì)預(yù)防用藥的使用規(guī)定放寬尺度。(3)醫(yī)改后，遴選藥品不適宜處方所占比例明顯高于醫(yī)改前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。遴選藥品不適宜主要是指藥品的禁忌證與患者的疾病或正在服用的藥物之間有影響；并且，遴選藥品不適宜在點(diǎn)評(píng)工作中常與適應(yīng)證不適宜或聯(lián)合用藥不適宜交叉。對(duì)于該項(xiàng)問題的改進(jìn)方案為，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師、藥師等專業(yè)人員的培訓(xùn)。(4)醫(yī)改后，劑型和給藥途徑不適宜處方所占比例明顯高于醫(yī)改前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析原因?yàn)?，隨著處方點(diǎn)評(píng)的深入，對(duì)于給藥途徑的點(diǎn)評(píng)尺度更加嚴(yán)格，如開具速效救心丸或硝酸甘油片的處方中，醫(yī)師應(yīng)注明“舌下含服”，而非“含服”或“口服”等。對(duì)于該項(xiàng)問題的改進(jìn)方案為，保持嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，加強(qiáng)信息系統(tǒng)的監(jiān)督作用，以規(guī)避此類問題[11]。

綜上所述，發(fā)生不合理處方的主要原因?yàn)椋横t(yī)師的工作量大，易忙中出錯(cuò)，對(duì)所選藥物的相關(guān)知識(shí)掌握不全面，或照搬了上級(jí)醫(yī)院的治療方案，或?yàn)榱死?；醫(yī)院信息系統(tǒng)不完善；藥師在發(fā)藥過程中未及時(shí)發(fā)現(xiàn)相關(guān)問題；相關(guān)制度政策落后于指南。改進(jìn)的方案為：統(tǒng)一點(diǎn)評(píng)尺度；加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)培訓(xùn)及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育；改進(jìn)醫(yī)院信息系統(tǒng)；醫(yī)院相關(guān)政策制度應(yīng)跟上指南的發(fā)展；加強(qiáng)績效考核[12]。

總之，處方點(diǎn)評(píng)是了解醫(yī)院臨床用藥水平的重要方法，通過處方點(diǎn)評(píng)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床用藥存在的問題，進(jìn)而有針對(duì)性地制定相關(guān)措施，促進(jìn)臨床合理用藥[13]。北京市海淀區(qū)衛(wèi)計(jì)委及各級(jí)醫(yī)院在醫(yī)改后加強(qiáng)了相關(guān)制度的完善，加強(qiáng)了醫(yī)師、藥師的專業(yè)知識(shí)水平及工作責(zé)任心，加強(qiáng)了藥師在用藥過程的干預(yù)，以確?；颊哂盟幍陌踩⒂行?，提高門診處方的合理性[14-15]。