黃凌莉，鐘海英，徐思露，童本定，魏 青

(1.江蘇省腫瘤醫(yī)院/江蘇省腫瘤防治研究所/南京醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇 南京 210009； 2.中國藥科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床藥學(xué)學(xué)院，江蘇 南京 210009)

質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitors，PPI)通過抑制胃壁細(xì)胞上的H+-K+-ATP酶的活性而抑制胃酸分泌，在臨床上主要被用于消化性潰瘍、胃食管反流病及上消化道出血等疾病的治療[1-2]。近年來，隨著PPI的應(yīng)用越來越廣泛，不合理用藥現(xiàn)象也日益凸顯，尤其是PPI預(yù)防性應(yīng)用于外科手術(shù)引起的應(yīng)激性潰瘍(stress ulcer，SU)和用于惡性腫瘤化療引起的消化道不良反應(yīng)。本研究旨在了解某三級(jí)甲等腫瘤?？漆t(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“該院”)預(yù)防性應(yīng)用PPI的情況，以掌握該院PPI的使用現(xiàn)狀，加強(qiáng)對(duì)PPI的監(jiān)管。

1 資料與方法

1.1 資料來源

該院共有8種PPI，包括注射用奧美拉唑鈉、奧美拉唑腸溶膠囊、注射用泮托拉唑鈉、泮托拉唑腸溶膠囊、注射用蘭索拉唑、蘭索拉唑腸溶膠囊、注射用艾司奧美拉唑鈉和注射用雷貝拉唑鈉。通過該院信息管理系統(tǒng)，隨機(jī)抽取2017年5月預(yù)防性應(yīng)用PPI的電子病歷240份，每種PPI抽取30份。

1.2 方法

建立PPI合理應(yīng)用專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)模式，設(shè)計(jì)PPI合理應(yīng)用專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)表，包括患者基本信息(如姓名、性別、年齡、臨床診斷及治療方案等)和PPI使用情況。以《2017年美國胃腸病學(xué)會(huì)循證臨床實(shí)踐指南：質(zhì)子泵抑制劑處方精簡(jiǎn)》、《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知：化學(xué)藥和生物制品卷》(2010版)、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》、藥品說明書、其他相關(guān)臨床指南及專家共識(shí)等權(quán)威資料為參考依據(jù)[3-7]，從適應(yīng)證、用法與用量、溶劑選擇和藥物相互作用等方面，對(duì)預(yù)防性應(yīng)用PPI的合理性進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與分析。

2 結(jié)果

240份預(yù)防性應(yīng)用PPI的病歷中，不合理用藥病歷114份(占47.5%)；其中，用藥指征不適宜病歷60份(占25.0%)，8種PPI均存在用藥指征不適宜情況；用法與用量不適宜病歷46份(占15.8%)，PPI注射劑型均存在用法與用量不適宜情況，而口服劑型的用法與用量均合理；給藥途徑不適宜病歷4份(占1.7%)，涉及注射用蘭索拉唑和奧美拉唑腸溶膠囊；用藥療程不適宜病歷8份(占3.3%)；重復(fù)用藥病歷16份(占6.7%)，包括所有PPI口服劑型和注射用蘭索拉唑，見表1。

表1 不合理應(yīng)用PPI病歷涉及的藥品及不合理用藥類型分布Tab 1 Unreasonable application of drugs and irrational drug types involved in PPI medical records

3 討論

3.1 用藥指征不適宜

(1)用藥指征不適宜的病例中，16例為曾行全胃切除術(shù)患者使用PPI預(yù)防化療引起的消化道不良反應(yīng)。PPI是苯并咪唑衍生物，能迅速穿過壁細(xì)胞胞膜而蓄積在強(qiáng)酸性的分泌小管中，轉(zhuǎn)化為次磺酰胺類化合物，后者可與H+-K+-ATP酶α亞基中半胱氨酸殘基上的巰基形成共價(jià)結(jié)合的二硫鍵，使H+-K+-ATP酶失活并抑制其泌酸功能[2，8]。患者在全胃切除術(shù)后已無PPI的作用靶點(diǎn)，故屬于無適應(yīng)證用藥。(2)圍術(shù)期使用PPI預(yù)防SU主要針對(duì)有高危風(fēng)險(xiǎn)因素或行重大手術(shù)的患者，不宜常規(guī)使用[9-10]。甲狀腺根治術(shù)、皮膚病損切除術(shù)等手術(shù)術(shù)后無需禁食，均無SU高危風(fēng)險(xiǎn)因素，患者也無相關(guān)性消化系統(tǒng)疾病史和癥狀體征，術(shù)前或術(shù)后預(yù)防性使用注射用PPI，均屬無明確指征用藥。

3.2 用法與用量不適宜

相關(guān)指南、共識(shí)建議預(yù)防性應(yīng)用PPI口服劑型和注射劑型時(shí)，均給予常規(guī)劑量，1日1次即可[5，11]。本調(diào)查中，28例使用注射用泮托拉唑鈉、注射用奧美拉唑鈉、注射用艾司奧美拉唑鈉和蘭索拉唑腸溶膠囊的病例均1次2次給藥；18例使用注射用雷貝拉唑的病例的用藥劑量為1次40 mg，藥品說明書及用藥參考資料中均推薦雷貝拉唑單次用藥劑量為20 mg。

3.3 給藥途徑不適宜

(1)2例病例使用注射用蘭索拉唑的給藥途徑為靜脈注射，該藥的說明書中規(guī)定的給藥途徑僅為溶于0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注，推薦給藥時(shí)間為30 min。制備注射用蘭索拉唑時(shí)加入的緩沖堿性成分較多，如果只使用10 ml溶劑稀釋，稀釋液的pH較大，直接采用靜脈注射方式對(duì)血管的刺激性大，易導(dǎo)致靜脈炎，因此，必須進(jìn)一步稀釋為100 ml液體，以減輕血管刺激和保證稀釋后藥液的穩(wěn)定性[12-13]。(2)PPI口服制劑均為腸溶膠囊或腸溶片，不溶于胃液，但能在腸液中崩解而釋放活性成分，服用時(shí)應(yīng)整?；蛘谭荒芙浪?。2例病例將奧美拉唑腸溶膠囊通過鼻胃管給藥，難以達(dá)到理想的抑酸效果。一方面，膠囊內(nèi)的奧美拉唑腸溶小丸過早在胃內(nèi)釋放，吸收不規(guī)則且作用時(shí)間縮短；另一方面，腸溶小丸可能被破壞，而奧美拉唑的結(jié)構(gòu)中具有亞磺酰基，遇酸容易分解，口服后會(huì)在胃中失去活性[14-15]。

3.4 用藥療程不適宜

目前，尚無明確的預(yù)防SU的停藥指征，美國醫(yī)師多以患者可接受腸道營養(yǎng)、病癥開始好轉(zhuǎn)作為停止服用PPI的指征[16-17]。本調(diào)查中，部分患者術(shù)后及化療后使用PPI的療程偏長。例如，1例行“食管癌根治術(shù)”的患者，術(shù)后使用蘭索拉唑注射劑15 d。注射用蘭索拉唑的說明書中明確規(guī)定用藥療程不超過7 d，應(yīng)盡早改用口服制劑，不可無限制靜脈給藥。

3.5 重復(fù)用藥

重復(fù)用藥為無正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開具2種以上藥理作用相同的藥物。本調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，有同時(shí)使用蘭索拉唑和奧美拉唑的不合理情況。蘭索拉唑與奧美拉唑均通過與H+-K+-ATP酶結(jié)合而抑酸，二者合用，會(huì)競(jìng)爭(zhēng)相同的靶點(diǎn)，并不會(huì)增強(qiáng)抑酸效果，反而會(huì)增加藥品不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述，該院PPI的預(yù)防性應(yīng)用存在一些不合理現(xiàn)象。過度預(yù)防性應(yīng)用PPI，不僅會(huì)增加藥品不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、浪費(fèi)醫(yī)療資源，而且會(huì)加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，臨床醫(yī)師和藥師應(yīng)引起重視。建議采取一系列措施規(guī)避臨床PPI的不合理應(yīng)用，如：藥師及時(shí)向臨床反饋病歷/醫(yī)囑用藥合理性點(diǎn)評(píng)結(jié)果，以專業(yè)講座和宣傳單的形式向醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行PPI相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)；臨床醫(yī)師在預(yù)防性應(yīng)用PPI時(shí)，應(yīng)遵循相關(guān)的指南、共識(shí)，權(quán)衡利弊，對(duì)患者發(fā)生SU的危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，預(yù)測(cè)SU發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)格掌握PPI預(yù)防性用藥指征，減少院內(nèi)和出院后不必要的使用，避免濫用。