董小紅 帥才 姚湜

患者在某醫(yī)院內(nèi)辦理就診相關(guān)事宜

日前，國家醫(yī)保局部署在全國范圍內(nèi)開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)“回頭看”。長春、唐山、烏魯木齊等多地也陸續(xù)公布打擊欺詐騙取醫(yī)保行為專項(xiàng)檢查結(jié)果。

本刊記者采訪發(fā)現(xiàn)，在有些地方，被檢查的公立醫(yī)院違規(guī)率超八成，違規(guī)名單中不乏公立三甲醫(yī)院，有的醫(yī)院違規(guī)屢查屢犯。一些醫(yī)院騙保手段花樣翻新，出現(xiàn)各種“升級(jí)版”。

公立醫(yī)院也參與套取醫(yī)?；?/h3>

近期公布的專項(xiàng)檢查結(jié)果顯示，一些地方違規(guī)醫(yī)院數(shù)量大、占比高。

唐山市醫(yī)保局通報(bào)“2018公立醫(yī)院專項(xiàng)檢查行動(dòng)”情況，該市本級(jí)24家公立醫(yī)院中20家存在醫(yī)保違規(guī)問題，違規(guī)率超過八成;烏魯木齊市人社局通報(bào)，41家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)因違規(guī)而被退出醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理;長春市人社局專項(xiàng)檢查了1166家醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，其中761家定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)存在違規(guī)行為。

記者注意到，不僅民營醫(yī)院，一些公立三甲醫(yī)院也存在違規(guī)行為。長春市內(nèi)不少公立三甲醫(yī)院和知名民營醫(yī)院都在處罰名單內(nèi)：吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院、長春市中心醫(yī)院、長春拜博口腔醫(yī)療管理有限公司凈月口腔門診部等機(jī)構(gòu)，分別被處以拒付違規(guī)費(fèi)用、扣除年度考評(píng)分?jǐn)?shù)、責(zé)令整改等不同程度的處罰。

有的醫(yī)院屢查屢犯。例如，吉林新華醫(yī)院在今年檢查中被發(fā)現(xiàn)違規(guī)，而在2013年的專項(xiàng)檢查中，這家醫(yī)院已經(jīng)出現(xiàn)過掛床住院的醫(yī)保騙保行為。

各地專項(xiàng)檢查顯示，不少違規(guī)醫(yī)院涉及金額較大。長春市761家醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)保違規(guī)金額達(dá)1000余萬元，四川11家涉案民營醫(yī)院涉嫌騙取國家醫(yī)保基金5400余萬元。

虛構(gòu)病例、過度醫(yī)療、掛床騙保

本刊記者在四川、吉林、湖南等多地調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前騙保手段出現(xiàn)各種“升級(jí)版”。

——虛構(gòu)支出、偽造病歷是常用花招，甚至半公開集體造假。

“比如抽血一項(xiàng)，雖然沒有實(shí)施，但在費(fèi)用支出欄里扣取了費(fèi)用?！苯衲?月，湖南瀘溪縣某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長帶著12萬余元現(xiàn)金，主動(dòng)向縣紀(jì)委監(jiān)委交代了自己醫(yī)院虛報(bào)套取醫(yī)保資金的行為。

鞍山市某醫(yī)院原院長李某在職期間。以“為醫(yī)院創(chuàng)收”為名。呼吁全院職工一起偽造虛假病歷、住院治療費(fèi)等，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)金。近期，遼寧省鞍山市中級(jí)人民法院對(duì)此案作出終審判決，李某因合同詐騙罪被判處有期徒刑10年。并處罰金10萬元。

——過度醫(yī)療、誘導(dǎo)性看病，患者、醫(yī)?！皟深^騙”。今年6月，湖北咸寧市就曝光一起過度醫(yī)療騙保的案例：湖北武漢某醫(yī)療管理公司一伙不法分子，盯上咸寧的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。該公司安插3名員工同時(shí)在咸安區(qū)6家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，用免費(fèi)檢查的方式，引誘村民體檢，夸大病情并進(jìn)行過度治療，然后用村民的新農(nóng)合醫(yī)?？▓?bào)銷套取醫(yī)保基金，致使衛(wèi)生院報(bào)銷費(fèi)用增長200多倍。

目前，多地出現(xiàn)專門針對(duì)高齡老人的騙保案例。記者了解到，現(xiàn)在有的醫(yī)院、診所為了騙保，以免費(fèi)體檢、義診等名義把一些高齡老人騙到醫(yī)院，聲稱他們身體有各種問題，然后隨便開點(diǎn)藥給這些老人，再利用老人的醫(yī)?？ㄌ摌?gòu)病歷，套取醫(yī)?；?。這種方式隱蔽性強(qiáng)，難以發(fā)現(xiàn)和查處。

——有的地方掛床騙保成風(fēng)，幾乎成為行業(yè)“潛規(guī)則”?！敖?，我們對(duì)一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施遠(yuǎn)程查房，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院有24人存在掛床騙保行為?！毕嫣妒腥肆Y源與社會(huì)保障局醫(yī)療生育保險(xiǎn)科科長章奮強(qiáng)介紹，在檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)這家醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記住院的病人不少，但病房里卻見不到幾個(gè)人。原來是醫(yī)院和病人“聯(lián)合”在醫(yī)院登記住院，通過空掛床位套取醫(yī)保資金。

章奮強(qiáng)告訴記者，湘潭市2018年以來開展了專項(xiàng)督查行動(dòng)，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院掛床騙保行為成風(fēng)。

加快建立基金監(jiān)管長效機(jī)制

多地一些基層醫(yī)保局工作人員告訴記者，職工醫(yī)保監(jiān)管主要依據(jù)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，缺乏法律政策依據(jù)，監(jiān)管部門發(fā)現(xiàn)醫(yī)院“請(qǐng)人住院”、掛床騙保、小病大治等違規(guī)行為，只能一罰了之，而處罰內(nèi)容主要是暫停醫(yī)院醫(yī)保支付協(xié)議，由于違規(guī)成本低，一些醫(yī)院屢查屢犯。專家建議，應(yīng)完善社保領(lǐng)域失信行為懲戒政策，對(duì)欺詐騙保形成有力震懾，同時(shí)加快建立基金監(jiān)管長效機(jī)制。加快醫(yī)保監(jiān)管立法。

針對(duì)醫(yī)院和病人數(shù)量大、監(jiān)管機(jī)構(gòu)力量不足的問題，專家建議，可利用大數(shù)據(jù)技術(shù)，加強(qiáng)動(dòng)態(tài)監(jiān)管，對(duì)數(shù)據(jù)預(yù)警做好防范。吉林大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院副教授丁肇勇說，當(dāng)前亟待健全監(jiān)管機(jī)制，推進(jìn)醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)，實(shí)行全過程監(jiān)管，提高違規(guī)識(shí)別能力。

記者了解到，從2014年起，成都就試點(diǎn)了醫(yī)療保險(xiǎn)智能輔助審核信息系統(tǒng)，同樣審核一份醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)，要篩出疑點(diǎn)，人工審核平均需要20分鐘，而智能審核不到1分鐘。

西南財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院社會(huì)保障系主任丁少群認(rèn)為，當(dāng)前醫(yī)保部門監(jiān)管人手嚴(yán)重不足，應(yīng)當(dāng)引入更多專業(yè)人才，加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管團(tuán)隊(duì)建設(shè)，充實(shí)監(jiān)管力量。