王金萍，忻曉晶

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥劑科，天津 300000）

由于注射劑不經(jīng)胃腸道，不受消化系統(tǒng)及食物的影響，且吸收迅速、作用可靠，在臨床上廣泛應(yīng)用。但因注射劑直接進(jìn)入人體的組織、血管或器官，因此注射劑的使用一定要安全、合理、有效。為規(guī)范注射劑的使用，臨床藥學(xué)部對(duì)我院2017年部分住院患者注射劑使用情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，旨在為提高我院注射劑的合理使用提供依據(jù)。

1 資料與方法

我院HIS系統(tǒng)提供的2017年我院部分住院患者的信息，抽取時(shí)間分別是2017年4月30日、8月11日、11月24日，主要涉及患者住院期間長(zhǎng)期醫(yī)囑使用的所有注射劑。采用回顧性分析的方法，參照藥品說(shuō)明書(shū)、《中華人民共和國(guó)藥典·臨床用藥須知》（2010年版）、《新編藥物學(xué)》（2017版）、《馬丁代爾藥物大典》（原著第37版）、《432種靜脈注射劑配伍指南》、《中國(guó)醫(yī)師藥師臨床用藥指南》及相關(guān)文獻(xiàn)等，對(duì)抽取患者長(zhǎng)期醫(yī)囑相關(guān)注射劑的使用情況進(jìn)行分析。每次抽檢后進(jìn)行醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)、反饋并對(duì)全院醫(yī)師進(jìn)行合理用藥培訓(xùn)。

2 結(jié)果

共抽檢住院患者5199人，發(fā)現(xiàn)所使用的注射劑存在問(wèn)題的患者1261人，占總?cè)藬?shù)的24.25%。三次抽檢，出現(xiàn)問(wèn)題頻次1575次（個(gè)別患者所使用的注射劑多次出現(xiàn)問(wèn)題），問(wèn)題藥品52種，涉及18個(gè)科室，57個(gè)病區(qū)。三次抽檢所使用的注射劑存在問(wèn)題的患者比例分別為36.31%、32.17%、9.66%，可見(jiàn)，抽檢后通過(guò)醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)、反饋及對(duì)全院醫(yī)師進(jìn)行合理用藥培訓(xùn)，我院注射劑使用存在問(wèn)題的患者比例逐漸下降。注射劑使用過(guò)程出現(xiàn)的問(wèn)題主要包括三方面：溶媒問(wèn)題（溶解、溶媒選擇、溶媒劑量）、用法用量問(wèn)題（給藥途徑、單次劑量、頻次）、藥物相互作用（隔液、配伍禁忌）。見(jiàn)表1～3：

表1 三次抽查所使用的注射劑存在問(wèn)題的患者比例

表2 三次抽查所使用的注射劑存在問(wèn)題匯總（頻次=1575）

表3 三次抽查存在問(wèn)題的前十位藥品

3 討論與分析

臨床藥學(xué)在對(duì)我院部分住院患者注射劑使用情況進(jìn)行三次抽檢后，對(duì)不合理醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)、反饋并對(duì)全院醫(yī)師就有關(guān)注射劑使用問(wèn)題進(jìn)行了培訓(xùn)，結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)點(diǎn)評(píng)、反饋、培訓(xùn)，每次抽檢出現(xiàn)不合理使用注射劑的問(wèn)題比例逐漸遞減，呈下降趨勢(shì)，第三次抽檢注射劑使用出現(xiàn)問(wèn)題的患者比例明顯下降（表1）。同時(shí)本次調(diào)查顯示，我院2017年部分住院患者注射劑使用存在的主要問(wèn)題包括溶媒問(wèn)題、用法用量問(wèn)題和藥物相互作用問(wèn)題。

3.1 溶媒問(wèn)題 溶媒使用不當(dāng)是此次抽檢注射劑使用中比較顯著的問(wèn)題，包括溶媒的選擇及用量不符。本次抽查溶媒使用不合理的品種中，消癌平注射液使用出現(xiàn)的問(wèn)題最多。消癌平注射液說(shuō)明書(shū)注明用5%或10%葡萄糖注射液作為溶媒進(jìn)行稀釋，本次抽檢有26例醫(yī)囑選擇0.9%氯化鈉注射液作為溶媒，但病歷中未提及患者血糖水平異常，醫(yī)師不選擇葡萄糖作為溶媒的原因也未在查房記錄中提及。由于消癌平注射液在葡萄糖中的穩(wěn)定性大于其在鹽水中的穩(wěn)定性[1]，因此建議醫(yī)師在開(kāi)具醫(yī)囑時(shí)應(yīng)盡量參照說(shuō)明書(shū)中規(guī)定的溶媒。溶媒劑量錯(cuò)誤中銀杏達(dá)莫注射液22例，位居榜首，說(shuō)明書(shū)規(guī)定銀杏達(dá)莫注射液25ml用500ml葡萄糖或鹽水稀釋，如果用250ml的溶媒稀釋，屬于超濃度超量使用，不良反應(yīng)發(fā)生率會(huì)明顯提高[2]。藥品擬定法定說(shuō)明書(shū)時(shí)，關(guān)于溶媒這一內(nèi)容需要進(jìn)行可溶性、藥物濃度等諸多方面的研究，因此，建議臨床嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)選擇溶媒和使用劑量。

3.2 用藥前溶解 本次抽查（表3），我院注射劑用藥前需用注射用水溶解的藥物不合理使用中，注射用脂溶性維生素(Ⅱ)使用不合理的患者35例，位居第一。注射用脂溶性維生素(Ⅱ)說(shuō)明書(shū)明確要求使用前在無(wú)菌條件下，用2ml注射用水溶解后加入到0.9%氯化鈉或5%葡萄糖注射液內(nèi)，輕輕搖勻后輸注，并在24小時(shí)內(nèi)用完。注射用脂溶性維生素(Ⅱ)粉針需用注射用水溶解后再與0.9%氯化鈉或5%葡萄糖注射液配伍，但不可長(zhǎng)時(shí)間放置，否則會(huì)導(dǎo)致乳滴增大及維生素的含量下降，尤其是以電解質(zhì)為溶媒時(shí)[3]。為確保用藥安全、合理有效，建議醫(yī)師使用注射用脂溶性維生素(Ⅱ)時(shí)嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)規(guī)定，配液時(shí)先用滅菌注射用水溶解，臨用時(shí)再加入到0.9%氯化鈉或5%葡萄糖注射液內(nèi)。

3.3 給藥途徑 注射劑給藥途徑不同，可直接影響某些藥物藥效的發(fā)揮或不良反應(yīng)的發(fā)生。本次抽查（表3），前列地爾注射液位居給藥途徑不合理用藥榜首。前列地爾注射液說(shuō)明書(shū)規(guī)定，前列地爾注射液加入10ml生理鹽水（或5%葡萄糖）緩慢靜注，或直接入小壺緩慢靜脈滴注。抽查出使用不合理的74例患者，使用前列地爾注射液時(shí)均是加入100ml生理鹽水（或5%葡萄糖）溶液中直接靜滴。研究提示，前列地爾注射液靜脈注射時(shí)，發(fā)生靜脈炎的幾率和嚴(yán)重程度均明顯低于靜脈滴注[4]。因此，為避免前列地爾注射液使用期間發(fā)生靜脈炎等不良反應(yīng)，建議醫(yī)師規(guī)范給藥途徑。

3.4 配伍禁忌 聯(lián)合用藥是臨床上治療多種疾病的重要手段。本次抽查（表2）顯示，注射劑不合理使用中配伍禁忌占一定比例，其中與胰島素注射液的配伍禁忌例數(shù)最多（表3）。抽查出的21例患者使用胰島素注射液時(shí)均與中藥注射劑聯(lián)合，而注射用益氣復(fù)脈粉針劑、注射用紅花黃色素、腎康注射液、生脈注射液、喜炎平注射液等藥品說(shuō)明書(shū)都明確規(guī)定，不能與其它藥物混合使用。因此臨床藥師建議，如果患者需要同時(shí)使用胰島素注射液和中藥注射劑時(shí)，應(yīng)單獨(dú)使用，避免聯(lián)合用藥導(dǎo)致不良反應(yīng)的可能。

綜上分析，我院注射劑不合理使用主要包括溶媒問(wèn)題、用法用量問(wèn)題和藥物相互作用問(wèn)題，通過(guò)2017年三次全院大抽檢及分析點(diǎn)評(píng)，注射劑使用不合理情況明顯減少。經(jīng)過(guò)總結(jié)分析認(rèn)為，我院可通過(guò)以下方式減少臨床不合理使用注射劑的情況：醫(yī)院管理部門(mén)要高度重視注射劑的合理使用，加強(qiáng)合理使用注射劑的培訓(xùn)工作，并建立完善的考核制度；加強(qiáng)臨床藥學(xué)和用藥信息服務(wù)；加大對(duì)注射劑的安全性及ADR監(jiān)測(cè)工作，及時(shí)糾正不合理用藥，從而促進(jìn)注射劑的合理使用。