趙慶玲

（慶陽市人民醫(yī)院，甘肅 慶陽 745000）

2010年，筆者對我院圍手術(shù)期用藥行為進行了初步調(diào)研，發(fā)現(xiàn)我院圍手術(shù)期預防性應用抗菌藥物選取品種起點偏高，以三代頭孢菌素為主；缺乏明確的用藥指征，術(shù)前基本不用藥，術(shù)后預防用藥時間過長等。針對存在的問題，我院按照《外科手術(shù)部位感染預防與控制技術(shù)指南（試行）》等3個文件的通知[1]，貫徹落實《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》以及我省《關(guān)于做好2011年全省醫(yī)院感染管理重點工作的通知》，開展闌尾切除術(shù)、疝氣修補術(shù)、甲狀腺切除術(shù)3種手術(shù)（包括擇期手術(shù)和急診手術(shù)）部位感染的目標性監(jiān)測，旨在進一步規(guī)范我院圍手術(shù)期預防性應用抗菌藥物行為，提高臨床合理用藥水平。

1 資料與方法

1.1 資料來源

隨機抽取我院2011年3月至2012年2月闌尾炎、疝氣修補術(shù)、甲狀腺手術(shù)病例161例，患者術(shù)前均無感染指征。其中闌尾切除術(shù)87例，屬清潔/污染手術(shù)；疝氣修補術(shù)70例，屬清潔手術(shù)；甲狀腺切除術(shù)4例，屬清潔手術(shù)。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

（1）患者基本信息。包括病歷號、姓名、性別、入出院時間、臨床診斷、高危因素、手術(shù)名稱、手術(shù)日期與持續(xù)時間、切口類型、感染日期與診斷等。（2）抗菌藥物應用基本信息。包括藥品名稱、劑型、用法用量、用藥起止時間、用藥天數(shù)、聯(lián)合用藥情況等。重點動態(tài)監(jiān)測以下項目：術(shù)前是否用藥、術(shù)前用藥指征、術(shù)前用藥時間、術(shù)前用藥品種選擇、預防用藥時間、術(shù)后體溫變化情況、住院天數(shù)、平均用藥天數(shù)、是否有切口感染等。采用主動監(jiān)測方法，住院監(jiān)測與出院監(jiān)測相結(jié)合，并加以分析比較。

1.3 調(diào)查方法

統(tǒng)計患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后用藥率，各類抗菌藥物使用率，平均用藥天數(shù)，術(shù)后24 h、48 h平均體溫值及術(shù)后平均中性粒細胞計數(shù)值等。將各種信息進行匯總統(tǒng)計，依據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應用管理有關(guān)問題的通知》[2]和衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》[3]，結(jié)合我院實際情況進行用藥合理性評價[4]。具體標準見表1。

表1 圍手術(shù)期抗菌藥物使用合理性評價標準

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

入選的161例患者中，男性91例，女性70例，年齡 1～74歲；平均住院時間11.6 d，其中手術(shù)時間＞3 h的6例；發(fā)生手術(shù)感染4例，感染率為2.5%。

2.2 抗菌藥物應用情況

161例患者全部應用了抗菌藥物，使用率為100.0%；以應用單種藥物為主，也采取二聯(lián)用藥，有10例三聯(lián)用藥。抗菌藥物預防性應用平均時間為7～10 d，其中術(shù)前2 h內(nèi)開始靜脈給藥的152例，占94.4%；術(shù)后24 h未停藥的158例，占98.1%。藥品選擇多為幾個高價格品種，不僅使得預防用藥費用過高，也容易導致細菌耐藥。手術(shù)前后使用各類抗菌藥物種類按頻次高低排序見表2。

表2 手術(shù)前后應用的抗菌藥物種類[n（%）]

2.3 抗菌藥物應用時間

在161例患者中，9例患者術(shù)前、術(shù)中均未使用預防性抗菌藥物，而是選擇術(shù)后用藥；其余152例除術(shù)前用藥外，術(shù)后繼續(xù)用藥。其中術(shù)后24 h用藥的有1例，占0.6%；術(shù)后48 h用藥的有2例，占1.2%；術(shù)后72 h用藥的有5例，占3.1%；72 h以上用藥的有153例，占95.0%。說明大部分患者存在用藥不合理、時間過長等問題（見表3）。

表3 抗菌藥物應用時間比較

2.4 抗菌藥物預防性應用合理性分析

我院圍手術(shù)期不合理應用抗菌藥物主要表現(xiàn)在：圍手術(shù)期抗菌藥物使用率過高，療程過長；在藥物選擇、用藥時機、聯(lián)合用藥方面，不合理、不規(guī)范現(xiàn)象比較普遍[4]。具體情況見表4。

表4 圍手術(shù)期預防性應用抗菌藥物不合理問題

2.5 聯(lián)合用藥情況

在調(diào)查的161例患者中，單一用藥110例，占68.3%；二聯(lián)用藥41例，占25.4%；三聯(lián)用藥10例，占6.2%。具體見表5。

2.6 抗菌藥物預防性應用與切口感染

在調(diào)查的161例患者中，發(fā)生手術(shù)感染4例，感染率為2.5%。4例感染患者均存在術(shù)前用藥和術(shù)后用藥行為，術(shù)后平均用藥時間4～5 d。根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》規(guī)定[3]，Ⅰ類切口一般不主張預防用藥，除非手術(shù)時間長、范圍大、有異物植入、手術(shù)涉及重要器官或?qū)儆诟呶Ｈ巳?。闌尾炎手術(shù)屬II類清潔/污染手術(shù)，由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)野引起感染，故此類手術(shù)需預防性應用抗菌藥物。給藥方法：接受清潔/污染手術(shù)的患者預防用藥時間為24 h，必要時延長至48 h。

表5 抗菌藥物聯(lián)合用藥情況

圍手術(shù)期抗菌藥物預防性應用應該在術(shù)前，此時還沒有細菌污染，只需用藥一次，如果手術(shù)時間長中間追加劑量都應算作一次，做完手術(shù)不需要再用藥。如果已有污染但3 h之內(nèi)就處理了，由于時間比較短，細菌還沒有定植，用藥24 h就可以了；如果處理得比較晚，8 h以上細菌就會定植，用藥48～72 h比較合適，用藥72 h后如果沒有感染跡象就可以停藥，有感染情況可繼續(xù)用藥，這時作為治療性用藥不受時間限制。

3 討論

3.1 抗菌藥物應用存在的問題

3.1.1 用藥時間過長 手術(shù)預防用抗菌藥物一般應短療程使用。對一般的擇期手術(shù)，預防用藥24 h足夠，個別情況可延長至48 h。從表3可以看出，此次調(diào)查的病例中，術(shù)前用藥者152例，術(shù)后全部用藥；術(shù)后24 h未停藥的患者160例，術(shù)后48 h未停藥的159例，術(shù)后用藥超過72 h的153例。圍手術(shù)期預防性應用抗菌藥物是在術(shù)前，術(shù)后轉(zhuǎn)變?yōu)槌Ｒ?guī)治療，術(shù)后平均使用抗菌藥物時間為7～10 d，用藥時間延長。我院制訂的合理性評價標準規(guī)定，如有特殊情況需延長用藥時間，要在病程記錄中記載，但被調(diào)查的病例中沒有任何病程記錄或相關(guān)實驗室檢查，這顯然不符合預防性應用抗菌藥物的原則。實際上手術(shù)前用藥1～2 d是完全沒有必要的，擇期手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)天甚至用到拆線也并不能進一步降低手術(shù)部位感染發(fā)生率。

3.1.2 用藥時機不規(guī)范 為達到最佳效果，預防用抗菌藥物應在術(shù)前0.5～2 h內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，使手術(shù)切口暴露時局部組織已達到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細菌的藥物濃度。手術(shù)時間較短（＜2 h）的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。接受清潔/污染手術(shù)的患者手術(shù)時預防用藥時間為24 h，必要時延長至48 h；污染手術(shù)可依據(jù)患者情況延長用藥時間；對手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應按治療性應用而定。本次調(diào)查顯示，94.4%的患者術(shù)前、術(shù)后同時給藥，100.0%的患者術(shù)后才開始預防用藥，沒有真正發(fā)揮預防用藥的作用。本次調(diào)查的患者中，有6例手術(shù)時間超過3 h，手術(shù)過程中均未追加抗菌藥物藥量。根據(jù)《外科手術(shù)部位感染預防與控制技術(shù)指南（試行）》規(guī)定[1]，若手術(shù)時間超過3 h，或者手術(shù)時間長于所用抗菌藥物半衰期的，或者失血量大于1500 ml的，手術(shù)中應當對患者追加合理劑量的抗菌藥物，使抗菌藥物的有效濃度覆蓋時間包括整個手術(shù)過程、手術(shù)結(jié)束后4 h，總的預防用藥時間不超過24 h，個別情況可延長至48 h。有15.6%的患者術(shù)前使用一種抗生素，術(shù)后在沒有臨床和實驗室依據(jù)的情況下更換為另一種抗生素，反映出用藥的隨意性。

3.2 抗菌藥物的應用建議

（1）感染是最常見的手術(shù)后并發(fā)癥，抗菌藥物在圍手術(shù)期的正確應用，有助于減少手術(shù)部位感染。本次調(diào)查的3種手術(shù)中，疝氣修補術(shù)和甲狀腺切除術(shù)均屬Ⅰ類手術(shù)，根據(jù)規(guī)定，Ⅰ類切口一般不主張預防用藥，除非手術(shù)時間長、范圍大、有異物植入、手術(shù)涉及重要器官或?qū)儆诟呶Ｈ巳骸ｎA防用藥主要適用于Ⅱ類切口及Ⅲ類切口，有助于降低切口感染率的發(fā)生。闌尾切除術(shù)屬II類手術(shù)，考慮到手術(shù)范圍、手術(shù)野暴露時間以及我院手術(shù)室條件相對比較簡陋等因素，可相應地預防性應用抗菌藥物。選擇何種抗菌藥物，應根據(jù)手術(shù)的種類、部位、手術(shù)中可能污染傷口的細菌種類、患者有無易感染因素等綜合考慮。應選用廣譜殺菌劑而不是抑菌劑，選用能覆蓋手術(shù)部位感染的大多數(shù)病原菌的抗菌藥物，并兼顧安全廉價等原則。應當明確的是，抗菌藥物應用只是預防術(shù)后感染的綜合措施之一，實際上完善的術(shù)前準備、嚴格的無菌技術(shù)、規(guī)范準確的手術(shù)操作和術(shù)后護理都很重要。

（2）疝氣修補術(shù)和甲狀腺切除術(shù)均屬Ⅰ類切口手術(shù)，《抗菌藥物臨床應用指導原則》[3]明確規(guī)定，Ⅰ類切口手術(shù)野為人體無菌部位，手術(shù)未進入呼吸道、消化道、泌尿生殖及口咽部位，通常不需要預防性應用抗菌藥物。僅在下列情況時可考慮預防用藥：①手術(shù)范圍大，時間長，污染機會增加；②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；③異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；④高齡或免疫缺陷者等高危人群。在本次調(diào)查中，I類手術(shù)共計74例，都未涉及上述因素卻均應用了抗菌藥物。術(shù)后用藥最長12 d，多數(shù)患者還會出院帶藥。說明臨床醫(yī)生對《抗菌藥物臨床應用指導原則》掌握不夠，用藥時間大大超出了標準要求，不但加重了患者的經(jīng)濟負擔，更重要的是可能導致細菌耐藥性，應當高度注意?？咕幬锱R床應用應當遵循安全、有效、經(jīng)濟原則。

（3）聯(lián)合用藥指征?？咕幬锫?lián)合應用的目的在于增強抗感染力或擴大抗菌譜。聯(lián)合用藥有著明確的指征，多用于嚴重感染和單一藥物不能控制的多病原菌感染，圍手術(shù)期預防用藥大多無須聯(lián)合使用。本次調(diào)查中，聯(lián)合用藥比例高達31.7%。甲硝唑在Ⅰ、Ⅱ類切口手術(shù)用藥中均排名靠前，主要是與二、三代頭孢類聯(lián)合用于預防Ⅰ、Ⅱ類切口手術(shù)感染。硝基咪唑類有較好的抗厭氧菌作用，但并非所有的手術(shù)部位感染都有厭氧菌參與，只有涉及口腔、下消化道、陰道的手術(shù)容易發(fā)生厭氧菌感染，可選用覆蓋腸道桿菌和厭氧菌的藥物，其他部位手術(shù)一般不必聯(lián)合使用硝基咪唑類預防感染?！缎l(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應用管理有關(guān)問題的通知》[2]規(guī)定，Ⅰ類切口手術(shù)一般不預防使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴格掌握適應證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時間。腹外疝手術(shù)抗菌藥物選擇第一代頭孢菌素，頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)抗菌藥物選擇第一代頭孢菌素，闌尾手術(shù)抗菌藥物選擇第二代頭孢菌素或頭孢噻肟，可加用甲硝唑。文件明確規(guī)定如下：①Ⅰ類切口手術(shù)常用預防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。②Ⅰ類切口手術(shù)常用預防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉 1～2 g，頭孢拉定 1～2 g，頭孢呋辛1.5 g，頭孢曲松 1～2 g，甲硝唑0.5 g。③對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預防葡萄球菌、鏈球菌感染，選用氨曲南預防革蘭氏陰性桿菌感染，必要時可聯(lián)合使用。

（4）抗菌藥物預防性應用與切口感染。擇期手術(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗菌藥物，用抗菌藥物對付的是手術(shù)期間細菌污染傷口，沒有做手術(shù)就沒有污染，做完手術(shù)沒有污染也不會出現(xiàn)新的污染，所以手術(shù)后再用抗菌藥物就沒有用。大量臨床研究證明，手術(shù)時連續(xù)用藥幾次或幾天并不能進一步提高預防效果，只要用法合適，在手術(shù)開始就用，手術(shù)時間長追加一次，手術(shù)后不必使用。

4 結(jié)語

通過對161例患者圍手術(shù)期預防性應用抗菌藥物的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)我院臨床醫(yī)生圍手術(shù)期預防性應用抗菌藥物普遍存在不合理現(xiàn)象。特別是不能做到術(shù)前、術(shù)中合理用藥，術(shù)后及時停藥，抗菌藥物費用高。因此，應進一步加強我院抗菌藥物合理使用管理，使其發(fā)揮應有的預防及治療作用，減少細菌耐藥菌，最終提高抗菌藥物的有效性。

建議我院藥劑科依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)，制訂適合我院實際的抗菌藥物臨床應用管理辦法和實施細則，建立抗菌藥物臨床應用評估與持續(xù)改進制度。同時，要定期檢查，及時發(fā)現(xiàn)抗菌藥物應用存在的問題，提出整改意見，使臨床醫(yī)生在圍手術(shù)期抗菌藥物預防性應用方面，盡量做到安全、經(jīng)濟、規(guī)范、合理用藥?？咕幬飸糜诩毦廴景l(fā)生之前，使血液、組織內(nèi)藥量達到有效殺菌濃度，可使術(shù)后感染率大大降低?？咕幬锏膹V泛應用和不合理應用，又使耐藥菌不斷增加，細菌耐藥率不斷上升，細菌耐藥性已成為臨床非常棘手的問題，這就是當前細菌感染的新動向。應當注意的是，手術(shù)后連續(xù)用藥幾次或幾天并不能進一步提高預防效果，相反，術(shù)后抗菌藥物應用時間越長，手術(shù)切口感染率越高。所以，手術(shù)后抗菌藥物沒有必要使用。