龐玉洪，趙建明，陳抗侵，牟愛(ài)華，毛 界，蔡志岳

(重慶市涪陵中心醫(yī)院，重慶 408000)

膿毒癥是臨床常見(jiàn)的急危重癥，易引起多器官功能障礙，其中膿毒癥引發(fā)的急性腎損傷(AKI)是造成患者病死率顯著升高的重要原因[1]。相關(guān)研究顯示，膿毒癥引發(fā)的AKI的發(fā)生率在20%～26%，對(duì)于病情較重者，其病死率更是高達(dá)35%～70%[2]。雖然近年來(lái)對(duì)于膿毒癥及其膿毒癥AKI的治療不斷發(fā)展更新，但病死率仍居高不下，重要原因與缺乏相關(guān)膿毒癥AKI病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的評(píng)估指標(biāo)而錯(cuò)失最佳治療窗有關(guān)。目前，臨床針對(duì)膿毒癥AKI患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的評(píng)估，主要依據(jù)血清肌酐(SCr)水平的變化，但SCr的變化反應(yīng)較慢，同時(shí)容易受外界因素的影響，導(dǎo)致AKI診斷時(shí)間延遲[3]。研究顯示，外周血Th17細(xì)胞水平在膿毒癥患者中顯著升高，其對(duì)膿毒癥的早期診斷具有較高的敏感性和特異性[4]，但其對(duì)膿毒癥AKI病情嚴(yán)重程度及預(yù)后預(yù)測(cè)效能如何目前尚無(wú)相關(guān)研究報(bào)道。本研究擬通過(guò)觀察膿毒癥AKI患者外周血Th17細(xì)胞水平，探討患者外周血Th17細(xì)胞水平在膿毒癥AKI患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后評(píng)估中的作用。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2012年1月—2017年1月本院收治的180例膿毒癥AKI患者為研究對(duì)象，其中男102例，女78例，年齡22～79(55.8±12.6)歲，均同時(shí)滿(mǎn)足《2008國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南》[5]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并符合AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)：48 h內(nèi)患者SCr升高水平≥26.5 μmol/L或SCr增加≥基線水平的50%，或者6 h內(nèi)尿量持續(xù)<0.5 mL/(kg·h)。排除免疫系統(tǒng)疾病、終末期腎臟病、長(zhǎng)期行血液透析及近期使用免疫抑制劑治療的患者。根據(jù)急性生理與慢性健康狀況評(píng)分(APACHEⅡ)標(biāo)準(zhǔn)將入選患者按病情嚴(yán)重程度進(jìn)行分組，其中低危組(APACHEⅡ評(píng)分<10分)72例，男41例，女31例；年齡(54.9±11.2)歲。中危組(APACHEⅡ評(píng)分10～20分)65例，男36例，女29例；年齡(55.5±13.5)歲。高危組(APACHEⅡ評(píng)分>20分)43例，男25例，女18例；年齡(56.4±12.6)歲。按臨床預(yù)后情況將入選患者分為存活組148例[男83例，女65例；年齡(55.3±13.6)歲]與死亡組32例[男19例，女13例；年齡(56.1±12.9)歲]。各組間性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。本研究方案獲得了重慶市涪陵中心醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)并征得了患者及家屬書(shū)面知情同意。

1.2方法 采集所有研究對(duì)象血液標(biāo)本，用于臨床相關(guān)指標(biāo)的檢測(cè)，并進(jìn)行組間分析。①外周血Th17細(xì)胞檢測(cè)：采集所有患者清晨空腹外周靜脈血3 mL，經(jīng)肝素抗凝，1 500 r/min常溫離心15 min后，采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)Th17細(xì)胞水平。②IL-17：采用ELISA法檢測(cè)各組患者外周血IL-17水平，嚴(yán)格按試劑盒(武漢博士德生物科技有限公司)說(shuō)明書(shū)操作。③采集外周靜脈血標(biāo)本送本院檢驗(yàn)科檢測(cè)血常規(guī)、SCr及其他指標(biāo)。

2 結(jié) 果

2.1不同危重組間外周血Th17細(xì)胞及相關(guān)臨床指標(biāo)水平比較 在不同危重組間外周血Th17細(xì)胞、IL-17、SCr水平及APACHEⅡ評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，其中高危組上述指標(biāo)最高，中危組稍低，低危組最低。見(jiàn)表1。

2.2不同預(yù)后組間外周血Th17細(xì)胞及相關(guān)臨床指標(biāo)水平比較 與存活組相比，死亡組外周血Th17、IL-17、SCr水平及APACHEⅡ評(píng)分顯著升高(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 不同危重組患者外周血Th17細(xì)胞及相關(guān)臨床指標(biāo)水平比較

2.3相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)性分析顯示，膿毒癥AKI患者外周血Th17細(xì)胞與APACHEⅡ評(píng)分(r=0.83，P<0.05)、SCr水平(r=0.70，P<0.05)存在顯著正相關(guān)性。

表2 不同預(yù)后組間外周血Th17細(xì)胞及相關(guān)臨床指標(biāo)水平比較

2.4ROC曲線分析外周血Th17細(xì)胞對(duì)膿毒癥AKI患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值 外周血Th17細(xì)胞的AUC為0.856，95%CI[0.774，0.921]，其最佳工作點(diǎn)(OOP)為5.1%，提示外周血Th17細(xì)胞>5.1%，此時(shí)評(píng)估膿毒癥AKI患者預(yù)后不佳的精確率較高，敏感性為85.8%，特異性為82.6%；而SCr的AUC為0.768，95%CI[0.669，0.841]，其截?cái)嘀禐?28.8 μmol/L，敏感性和特異性分別為74.6%和70.1%。外周血Th17細(xì)胞水平ACU、敏感性及特異性均顯著優(yōu)于SCr(P均<0.05)。見(jiàn)圖1及圖2。

圖1 外周血Th17細(xì)胞水平的ROC曲線

圖2 外周血SCr水平的ROC曲線

3 討 論

目前，膿毒癥的發(fā)病率和病死率正呈逐年上升趨勢(shì)，特別是對(duì)于病情危重者，如合并多器官功能障礙的患者，其病死率更高。有研究顯示，膿毒癥誘發(fā)的AKI是導(dǎo)致患者死亡的重要原因，其病死率高達(dá)60%[6]。盡管對(duì)膿毒癥AKI發(fā)生的早期認(rèn)識(shí)及積極有效治療已取得一定的進(jìn)展，但目前對(duì)于膿毒癥AKI病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的評(píng)估仍缺乏有效的標(biāo)志物。傳統(tǒng)的生化標(biāo)記物如SCr、24 h尿量及尿素氮等指標(biāo)，雖然臨床應(yīng)用廣泛，但容易受年齡、性別等外界因素的影響，同時(shí)其水平變化較慢，不能早期反映患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后[7]。因此，探索新的評(píng)估膿毒癥AKI病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的生物標(biāo)志物，對(duì)于提高膿毒癥AKI患者治療效果及生存率具有重要的臨床意義。

相關(guān)研究顯示，炎癥反應(yīng)在膿毒癥發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起著關(guān)鍵作用，其中淋巴細(xì)胞是刺激炎癥反應(yīng)及調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答的重要效應(yīng)器，其可通過(guò)分化多種特異性T細(xì)胞，表達(dá)多種炎性因子而參與膿毒癥的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程[8]。Th17細(xì)胞作為一種輔助性T細(xì)胞亞群，可以特異性地分泌IL-17，促進(jìn)炎性細(xì)胞如中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞向感染部位聚集[9]。在自身免疫性疾病、感染性疾病等相關(guān)疾病中，其外周血Th17細(xì)胞及IL-17水平顯著升高，同時(shí)與其病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，機(jī)體Th17細(xì)胞水平及其功能在極大程度上決定了其患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后情況[10]。目前尚無(wú)Th17細(xì)胞是否與膿毒癥AKI的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后有關(guān)的研究報(bào)道。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著膿毒癥AKI患者病情嚴(yán)重程度的增加，其外周血Th17細(xì)胞、IL-17水平及APACHEⅡ評(píng)分均顯著升高，表明外周血Th17細(xì)胞可能參與了膿毒癥AKI的發(fā)展過(guò)程。進(jìn)一步通過(guò)相關(guān)性分析顯示，膿毒癥AKI患者外周血Th17細(xì)胞與APACHEⅡ評(píng)分呈正相關(guān)。膿毒癥患者若未給予早期積極的治療，常易并發(fā)膿毒癥休克及多器官功能障礙等，造成極高的病死率。本研究進(jìn)一步分析臨床結(jié)局，結(jié)果顯示，膿毒癥AKI死亡組患者外周血Th17細(xì)胞及IL-17水平均顯著高于存活組，提示外周血Th17細(xì)胞水平對(duì)于膿毒癥AKI患者預(yù)后的評(píng)估具有一定的臨床意義。SCr常作為臨床判斷AKI的重要指標(biāo) ，但易受尿量及腎小球?yàn)V過(guò)率等因素的影響，敏感性和特異性較低[3]。通過(guò)ROC曲線分析顯示外周血Th17細(xì)胞水平對(duì)膿毒癥AKI預(yù)后不佳的評(píng)估價(jià)值顯著高于SCr水平，并且其敏感性和特異性均較高，可更有效地反映膿毒癥AKI患者預(yù)后水平。已有研究表明，對(duì)于惡性腫瘤患者，通過(guò)有效抑制其體內(nèi)Th17細(xì)胞的激活，可以顯著降低體內(nèi)炎癥水平，抑制腫瘤細(xì)胞的增殖與分化[11]。對(duì)于膿毒癥AKI患者，通過(guò)檢測(cè)其外周血Th17細(xì)胞水平，其不僅可作為預(yù)測(cè)膿毒癥AKI患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的有效生物標(biāo)志物，同時(shí)還可為其治療提供有效靶點(diǎn)。

綜上表明，外周血Th17細(xì)胞水平對(duì)評(píng)估膿毒癥AKI患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后具有較高的敏感性和特異性。但有關(guān)Th17在膿毒癥AKI患者中的免疫調(diào)節(jié)機(jī)制還有待于進(jìn)一步研究。由于本研究存在一定的局限性，膿毒癥AKI患者樣本量偏少，未對(duì)外周血Th17細(xì)胞在膿毒癥AKI患者長(zhǎng)期預(yù)后中的作用做進(jìn)一步的研究。下一步需要擴(kuò)大樣本量，針對(duì)上述局限性做后續(xù)研究。