姜雪蓮,白國欣,耿鳳琴,王文杰

(河北省滄州市中心醫(yī)院，河北 滄州 061001)

糖尿病作為一種終身疾病，需要長期治療，進(jìn)展為糖尿病足的患者若得不到合理的護(hù)理甚至可能發(fā)生致殘、致死等嚴(yán)重后果[1-2]。奧馬哈系統(tǒng)是一個以解決問題為框架的綜合系統(tǒng)，臨床研究表明，以奧馬哈系統(tǒng)為基礎(chǔ)的護(hù)理干預(yù)能有效改善患者生活質(zhì)量[3]。為此，本研究筆者采用以奧馬哈系統(tǒng)為基礎(chǔ)的延續(xù)護(hù)理對糖尿病足患者實施護(hù)理干預(yù)，以探討該模式對患者自我效能及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2016年1月—2017年1月我院就診的2型糖尿病足患者作為研究對象。所有研究對象均符合以下入選要求，納入標(biāo)準(zhǔn)：具有足麻、足部疼痛、間歇性跛行等臨床表現(xiàn)，累及單足或雙足、一處或多處潰瘍，符合糖尿病足Wagner的分級標(biāo)準(zhǔn)[4]。本研究期間可隨訪到，均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：非糖尿病引起的足部麻木、疼痛、潰瘍等；合并糖尿病足以外的其他并發(fā)癥，如腦卒中、腎臟病變等；伴有精神系統(tǒng)疾病。根據(jù)入選要求并排除研究期間失訪人員，最終確定84例研究對象。按照隨機(jī)數(shù)字表法將所有研究對象分為觀察組和對照組各42例。觀察組男24例，女18例；年齡(63.3±7.7)歲；病程(8.20±3.25)年；糖尿病足分級：1級52.38%(22/42)，2級14.29%(6/42)，3級16.67%(7/42)，4級16.67%(7/42)。對照組男24例，女18例；年齡(64.1±8.2)歲；病程(8.50±3.32)年；糖尿病足分級：1級54.76%(23/42)，2級14.29%(6/42)，3級16.67%(7/42)，4級14.29%(6/42)。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有均衡可比性。

1.2護(hù)理方法 對照組患者采取常規(guī)糖尿病足住院常規(guī)對癥護(hù)理：①遵醫(yī)囑給予糖尿病飲食，限定總熱量，固定碳水化合物、蛋白質(zhì)及脂肪的比例，注意定時、定量、定餐、禁進(jìn)甜食。②遵醫(yī)囑口服降糖藥，應(yīng)向患者說明服藥時間。③做好患者的足部護(hù)理，預(yù)防燙傷和壞疽發(fā)生。④做好患者的皮膚和會陰護(hù)理，盡量避免搔抓，防止皮膚破潰感染。觀察組在對照組護(hù)理基礎(chǔ)上加用以奧馬哈系統(tǒng)模式下的延續(xù)護(hù)理干預(yù)，該系統(tǒng)分為問題分類系統(tǒng)、干預(yù)方案和效果評分量表三個部分。問題分類系統(tǒng)包含4個領(lǐng)域問題，即環(huán)境、社會心理、生理以及健康相關(guān)行為；干預(yù)方案以問題分類結(jié)果為指導(dǎo)，選取相適應(yīng)的干預(yù)方向與類別，干預(yù)方向具體類別包括教育、指導(dǎo)與咨詢、治療和程序、個案管理和監(jiān)測；效果評分量表用于評估患者干預(yù)的效果，從認(rèn)知、行為、狀況3個方面分析，分值的計算采用Likert 5分等級法[5]。以奧馬哈系統(tǒng)為基礎(chǔ)的延續(xù)護(hù)理，共分2個階段，分別為入院第1天至出院當(dāng)天，出院第1天至出院后3個月。2個階段都采取奧馬哈系統(tǒng)評估患者存在的護(hù)理相關(guān)問題；查閱《中國2型糖尿病防治指南(2013版)》[6]等相關(guān)文獻(xiàn)，并根據(jù)發(fā)現(xiàn)的問題引用奧馬哈系統(tǒng)干預(yù)方案中的干預(yù)類別制定相應(yīng)措施，主要從健康教育、指導(dǎo)、答疑、制定個性化的運動與營養(yǎng)方案、監(jiān)測血壓血糖等方面給予患者全程的延續(xù)性護(hù)理；評估患者改善情況與未解決的問題，繼續(xù)進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)。住院護(hù)理：①護(hù)理評估。住院期間通過面談方式獲取患者基本信息，建立個案管理護(hù)理檔案，包括性別、年齡、職業(yè)、既往史、藥物史、飲食以及生活習(xí)慣、家庭成員情況等信息，全面掌握患者個體情況。運用奧馬哈系統(tǒng)針對患者存在的問題進(jìn)行干預(yù)，與患者深入交談，并結(jié)合問診、臨床查體、實驗室檢測結(jié)果進(jìn)行綜合分析，記錄患者存在的護(hù)理問題、干預(yù)方向以及護(hù)理成效進(jìn)行初步評估。②住院護(hù)理。對患者實施一對一的健康教育以及用藥指導(dǎo)。護(hù)理人員定期監(jiān)測患者足背動脈搏動，對足背部位皮膚的色澤和溫度，趾甲，趾間，足底的變化情況進(jìn)行觀察。囑咐患者若出來足部異常感覺要及時告知護(hù)理及醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行清創(chuàng)換藥。向患者詳細(xì)講解清創(chuàng)后藥物的使用方法，對創(chuàng)面的保護(hù)和敷料的更換方法，并向患者進(jìn)行現(xiàn)場演示。指導(dǎo)患者正確的選擇鞋襪以及輪椅、拐杖的使用。出院前對患者實施強(qiáng)化健康教育并發(fā)放健康手冊，主要包括指導(dǎo)患者合理飲食，預(yù)防措施以及日常足部護(hù)理方法等內(nèi)容。③隨訪管理。出院后的隨訪管理至關(guān)重要，護(hù)理人員進(jìn)行定期電話隨訪與門診隨訪，著重了解患者用藥情況及病情變化，并根據(jù)奧馬哈系統(tǒng)評估出院后的新問題，根據(jù)個案情況對患者自我照顧、自我監(jiān)測等方法和技巧再次制定并執(zhí)行干預(yù)計劃，不斷改進(jìn)。叮囑患者家屬配合醫(yī)師對患者的用藥、鍛煉等康復(fù)計劃進(jìn)行監(jiān)督反饋。促進(jìn)家庭成員協(xié)同管理監(jiān)測，評價患者的癥狀、危險因素和健康狀況的改善。④心理社會支持。在出院后評估患者及家屬的心理狀態(tài)，耐心聽取家屬以及患者在康復(fù)過程中所遇到的困難，針對產(chǎn)生不良情緒以及康復(fù)時遇到的困難進(jìn)行疏導(dǎo)。對患者進(jìn)行電話隨訪與門診隨訪時積極與患者交流溝通，疏導(dǎo)患者由于長期患病所積累的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，減輕心理壓力，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，叮囑患者有病情變化或需復(fù)查時進(jìn)行返院治療。

1.3評價指標(biāo) ①采用糖尿病自我效能量表(DEES)評價患者的自我效能，該量表包括飲食控制、規(guī)律運動、藥物治療、血糖監(jiān)測、自我護(hù)理和預(yù)防及處理高低血糖，分?jǐn)?shù)越高代表自我效能越高[7]。②采用糖尿病患者生存質(zhì)量特異性量表DSQL評估患者的生活質(zhì)量，該量表包括生理功能、心理和精神功能、社會關(guān)系、治療4個方面，分?jǐn)?shù)越高代表功能損害越重，生活質(zhì)量越差[8]。③統(tǒng)計2組干預(yù)前后足部癥狀情況。

2 結(jié) 果

2.12組患者自我效能比較 干預(yù)后，觀察組的飲食控制、運動鍛煉、藥物治療、自我護(hù)理、預(yù)防及處理高低血糖的水平均較干預(yù)前明顯提高(P均<0.05)，且觀察組均顯著高于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組患者自我效能比較分)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.22組患者生活質(zhì)量比較 干預(yù)后，2組生理功能、心理/精神、社會關(guān)系、治療評分及總分均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組各項評分均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表2。

2.32組患者足部癥狀比較 干預(yù)后，觀察組足部發(fā)涼、足部干燥、足麻木感均較干預(yù)前明顯改善(P均<0.05)，且改善情況顯著優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表3。

3 討 論

近年來，隨著我國經(jīng)濟(jì)與生活水平的不斷提高，生活方式相關(guān)疾病越來越引起人們的重視，糖尿病就是其中最典型且常見的疾病之一，其患病人數(shù)日益增加。2010年的慢性病及危險因素監(jiān)測結(jié)果顯示，我國18歲以上人群糖尿病患病率高達(dá)11.6%，嚴(yán)重威脅人們的生命健康[9]。作為一種慢性代謝性疾病，糖尿病病情遷延反復(fù)，難以被治愈，患者處于久病狀態(tài)下易發(fā)生周圍神經(jīng)病變和外周血管病變，進(jìn)而使得機(jī)械壓力過高，破壞足部軟組織及骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)，造成足部皮膚潰爛、壞疽等病變，即形成糖尿病足，它也是最為常見的糖尿病并發(fā)癥之一[10]。糖尿病足也是造成糖尿病患者致殘、致死的重要原因[11]。據(jù)統(tǒng)計，15%的糖尿病患者會出現(xiàn)糖尿病足，因此并發(fā)癥而截肢者占11%～24%，截肢后30 d內(nèi)的病死率高達(dá)10%[12]。因此，應(yīng)對糖尿病足患者的治療與護(hù)理給予高度的重視。

表2 2組患者生活質(zhì)量比較分)

注：①與對照組比較,P<0.05。

表3 2組患者足部癥狀比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

糖尿病作為一種終身疾病，需要接受長期的照顧與隨訪，而糖尿病足患者為防止足部壞疽的進(jìn)一步惡化，更加需要長期合理有效的護(hù)理。延續(xù)護(hù)理即是一種從醫(yī)院到家庭的持續(xù)隨訪與護(hù)理指導(dǎo)[13]，已有研究表明對糖尿病患者開展延續(xù)護(hù)理可明顯改善患者的自我管理能力與生活質(zhì)量，并可減少再次住院次數(shù)[14]。為使延續(xù)護(hù)理的干預(yù)效果更佳有效可靠，本次研究以奧馬哈系統(tǒng)為理論基礎(chǔ)構(gòu)建干預(yù)模式。奧馬哈系統(tǒng)是美國標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語言之一，它對護(hù)理實踐、護(hù)理記錄、護(hù)理信息的規(guī)范化管理具有重要價值[15]。黃金月教授于上世紀(jì)90年代將該系統(tǒng)翻譯成中文版本，近年來部分研究也相繼證明了該系統(tǒng)在我國延續(xù)護(hù)理中的適用性[16]。

本研究結(jié)果顯示，在環(huán)境、社會心理、生理、健康相關(guān)行為4個領(lǐng)域均有發(fā)生率超過30%的護(hù)理問題，可見該系統(tǒng)能夠充分反映患者護(hù)理問題的共性，清晰明了。自我效能是指個體對自己組織實施行為活動能力的主觀判斷，即個體對自身執(zhí)行行為活動并達(dá)到預(yù)期結(jié)果能力的自信心[17]。本次結(jié)果顯示，糖尿病足患者角色轉(zhuǎn)變、精神健康問題的發(fā)生率很高，這將直接影響患者采取健康行為與戰(zhàn)勝疾病的信心。故本研究針對此項突出問題給予患者健康教育、心理疏導(dǎo)等干預(yù)措施，結(jié)果干預(yù)后，觀察組患者的自我效能得分明顯高于對照組，可見干預(yù)措施提高了患者的自我效能，增強(qiáng)了患者的自信心。

當(dāng)前，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變，臨床護(hù)理工作的重點已不再是單一的治療效果，還應(yīng)重視患者的生活質(zhì)量。本次研究以奧馬哈系統(tǒng)評估出的護(hù)理問題為依據(jù)制定針對性的干預(yù)方案，不僅關(guān)注患者的生理領(lǐng)域，還力求解決環(huán)境、社會心理、健康相關(guān)行為方面的問題，結(jié)果顯示干預(yù)后觀察組患者DSQL得分明顯低于對照組，即觀察組的生活質(zhì)量明顯優(yōu)于對照組，效果滿意。

綜上所述，應(yīng)用奧馬哈系統(tǒng)反映患者的護(hù)理相關(guān)問題，進(jìn)而制定具有針對性的延續(xù)護(hù)理干預(yù)措施，能夠有效提高糖尿病足患者的自我效能及生活質(zhì)量，值得臨床推廣。