趙 茜，鄧思思，余 巍，王 強(qiáng)，李 康

(四川省江油市903醫(yī)院/成都醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，四川 江油 621704)

急性ST段抬高型心肌梗死是心內(nèi)科常見(jiàn)急癥，具有發(fā)病急、病死率高的特點(diǎn)，不穩(wěn)定的血管內(nèi)粥樣斑塊導(dǎo)致的血栓形成是心肌梗死的病理生理基礎(chǔ)。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)可改善急性心肌梗死患者心臟供血，降低病死率[1-2]。但PCI本身可進(jìn)一步損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，使炎癥加重，血清內(nèi)脂素和Syndecan-4水平顯著升高。內(nèi)脂素是由脂肪細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子，與高血脂癥、心腦血管疾病、代謝綜合征具有密切相關(guān)性，在調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)、糖脂代謝等方面發(fā)揮著重要作用[3-4]。Syndecan-4可以與血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子結(jié)合，參與多種生物學(xué)作用，如抗炎、保持血管內(nèi)皮的完整等[5]。他汀類除具有降脂功能外，還可以降低炎性反應(yīng)程度，減少血小板非正常聚集，穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，但PCI圍術(shù)期大劑量他汀類藥物對(duì)急性心肌梗死患者血管內(nèi)皮損傷及炎性反應(yīng)的影響報(bào)道較少。本研究旨在通過(guò)觀察行PCI前后急性ST段抬高型心肌梗死 患者血清內(nèi)脂素、Syndecan-4的變化，探討圍術(shù)期給予阿托伐他汀序貫治療對(duì)血管的保護(hù)作用及抗炎效果，為其臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2014年2月—2016年2月在我院就診行 PCI 的急性ST段抬高型心肌梗死患者190例為研究對(duì)象，均符合《2010年急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[2]中急性ST段抬高型心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病時(shí)間在12 h以內(nèi)或發(fā)病時(shí)間雖大于12 h但胸痛癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)；冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)至少1支冠狀動(dòng)脈閉塞或次全閉塞，閉塞血管直徑≥3 mm。排除有腦血管意外病史者，最近服用降血脂或抗炎藥物者，有感染性疾病、風(fēng)濕性疾病者，有活動(dòng)性出血不能進(jìn)行抗血小板藥物治療者，嚴(yán)重肝腎功能損傷者。入選對(duì)象均簽訂知情同意書(shū)，且本研究上報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。將納入患者按照隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為2組：觀察組95例，男50例，女45例；年齡57～89(68.54±9.05)歲；伴糖尿病29例，高血壓44例，高血脂癥35例；心功能 Killip分級(jí)：Ⅰ級(jí)49例，Ⅱ級(jí)28例，Ⅲ級(jí)11例，Ⅳ級(jí)7例。對(duì)照組95例，男52例，女43例；年齡56～90(69.82±10.54)歲；伴糖尿病30例，高血壓42例，高血脂癥36例；心功能 Killip分級(jí)：Ⅰ級(jí)51例，Ⅱ級(jí)22例，Ⅲ級(jí)12例，Ⅳ級(jí)10例。2組性別、年齡、伴發(fā)疾病、心功能 Killip分級(jí)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 所有患者入院后完善各項(xiàng)檢查，確診后即刻給予阿司匹林(四川升和瀘醫(yī)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H51021384)300 mg及氯吡格雷(廣州國(guó)祥藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143116)300 mg口服，術(shù)后每天口服阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg維持治療。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組確診后給予阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051408)20 mg口服，術(shù)后20 mg /d長(zhǎng)期口服；觀察組確診后給予阿托伐他汀80 mg口服，術(shù)后40 mg/d口服持續(xù)1個(gè)月，1個(gè)月后改為20 mg/d長(zhǎng)期口服。

1.3觀察指標(biāo) ①分別于術(shù)前和 PCI 術(shù)后1個(gè)月抽取患者肘靜脈血，使用全自動(dòng)生化分析儀(美國(guó)雅培公司，Abbott Aeroset)檢測(cè)患者的肝功能、血脂水平，使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)法檢測(cè)血清內(nèi)脂素及Syndecan-4水平，檢測(cè)試劑盒購(gòu)自武漢博士德生物有限公司，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)操作步驟進(jìn)行。②術(shù)后通過(guò)電話或門(mén)診進(jìn)行隨訪12個(gè)月，記錄2組不良反應(yīng)及主要不良心血管事件(MACE)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.12組PCI術(shù)前后內(nèi)脂素和Syndecan-4水平及其相關(guān)性 2組術(shù)前血清內(nèi)脂素及Syndecan-4水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；術(shù)后1個(gè)月，2組血清內(nèi)脂素及Syndecan-4水平均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)，見(jiàn)表1。相關(guān)性分析顯示，患者內(nèi)脂素、Syndecan-4表達(dá)水平呈正相關(guān)(r=0.613，P<0.05)。

2.22組PCI術(shù)前后肝功能及血脂水平比較 2組術(shù)前ALT、AST、TC、TG、LDL-C、HDL-C比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；術(shù)后1個(gè)月，2組ALT、AST、HDL-C均明顯升高(P均<0.05)，TC、TG、LDL-C均明顯降低(P均<0.05)，但2組間上述各指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表2。

表1 2組PCI術(shù)前后內(nèi)脂素和Syndecan-4水平比較

注：①與術(shù)前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

表2 2組PCI術(shù)前后肝功能及血脂水平比較

注：①與術(shù)前比較，P<0.05。

2.32組不良反應(yīng)發(fā)生情況 隨訪期間，2組患者均未發(fā)生嚴(yán)重肌痛及橫紋肌溶解等不良事件。

2.42組術(shù)后1年MACE發(fā)生情況比較 觀察組MACE發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組術(shù)后1年MACE發(fā)生情況比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

3 討 論

急性心肌梗死是心臟內(nèi)科常見(jiàn)的危重病之一，且隨著人口老齡化及飲食結(jié)構(gòu)的改變，其發(fā)病率逐年上升。目前，對(duì)于急性ST段抬高型心肌梗死首選的治療方法是PCI，目的是迅速恢復(fù)血液供應(yīng)，減少心肌損害，但PCI會(huì)對(duì)冠狀動(dòng)脈血管壁造成二次損傷，進(jìn)一步加重炎性反應(yīng) ，而炎性反應(yīng)在急性心肌梗死PCI術(shù)后的發(fā)生發(fā)展及預(yù)后中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用[6-7]，因此如何減輕PCI術(shù)后炎癥反應(yīng)是臨床工作者需探討的問(wèn)題。

內(nèi)脂素是由內(nèi)臟脂肪組織產(chǎn)生的一種細(xì)胞因子，它具有促進(jìn)糖脂代謝、加速炎性反應(yīng)等功能，同時(shí)它能降低動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化[8]。張志能等[9]研究顯示，急性 ST 段抬高型心肌梗死患者血漿內(nèi)脂素水平明顯升高，且其水平與胰島素抵抗、LDL-C水平呈正相關(guān)。張琴等[3]研究發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死患者行PCI術(shù)后血清內(nèi)脂素水平明顯升高。Syndecan-4屬于硫酸乙酰肝素蛋白聚糖，其能促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子與其受體結(jié)合，參與調(diào)節(jié)人體的炎癥反應(yīng)、創(chuàng)傷修復(fù)等，而PCI手術(shù)導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)，可促使血管內(nèi)皮細(xì)胞及血管平滑肌細(xì)胞過(guò)表達(dá)Syndecan-4[10]。故本研究選擇內(nèi)脂素及Syndecan-4作為觀察指標(biāo)。

阿托伐他汀鈣屬于第3代他汀類降脂藥物，其除可降低血脂外，還具有抗炎、修復(fù)血管內(nèi)皮損傷等作用[11]。孫津津等[12]報(bào)道，行PCI前應(yīng)用阿托伐他汀可顯著降低炎性指標(biāo)水平，減少心血管事件的發(fā)生，還可以預(yù)防心力衰竭。鄭博等[13]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前應(yīng)用阿托伐他汀80 mg可以改善ST段抬高型心肌梗死患者直接PCI術(shù)后的冠狀動(dòng)脈血流及心肌灌注,且不良反應(yīng)并未增加。高宇囡等[14]研究提示，行急診PCI的急性心肌梗死患者給予阿托伐他汀序貫治療，能明顯改善心功能，降低炎性指標(biāo)水平。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個(gè)月，2組血清內(nèi)脂素、Syndecan-4水平均明顯降低，且觀察組均明顯低于對(duì)照組；2組血清HDL-C水平均明顯升高，TC、TG、LDL-C水平均明顯降低，但2組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；相關(guān)性分析顯示，內(nèi)脂素與Syndecan-4表達(dá)呈正相關(guān)；且觀察組MACE發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。這說(shuō)明阿托伐他汀序貫在調(diào)節(jié)血脂同時(shí)，還可顯著減輕PCI術(shù)患者炎性反應(yīng)，減少心臟不良事件的發(fā)生。

他汀強(qiáng)化序貫治療的安全性是值得關(guān)注的問(wèn)題，其中轉(zhuǎn)氨酶升高是最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[15]。本研究中2組患者ALT和AST水平均明顯升高，但2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且不影響繼續(xù)應(yīng)用，隨訪期間均未發(fā)生嚴(yán)重肌痛及橫紋肌溶解事件，這說(shuō)明阿托伐他汀序貫治療是較為安全的。

綜上所述，阿托伐他汀序貫治療可以降低急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI術(shù)后血清炎性指標(biāo)水平，減少M(fèi)ACE發(fā)生，不良反應(yīng)少，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究納入的樣本量較少，觀察時(shí)間短，其安全性及有效性尚需要大樣本試驗(yàn)明確。