霍曉鵬，賴小星，朱宏偉，李冬晶，于康

（中國醫(yī)學科學院北京協和醫(yī)院，北京，100730）

營養(yǎng)風險是指現存的或潛在的與營養(yǎng)因素相 關的導致患者出現不良臨床結局的風險，如延長住院日和感染相關并發(fā)癥等［1］。營養(yǎng)不良包括營養(yǎng)不足和超重兩個方面，其中營養(yǎng)不足是蛋白質能量營養(yǎng)不足（protein energy malnutrition，PEM）的簡稱，表現為蛋白質或能量攝入不足、吸收障礙，患者身體質量指數（body mass index，BMI）<18.5kg/m2［2］。既往的研究大多集中于消化科、外科手術的患者行營養(yǎng)相關調查［3-4］，對高齡老年患者研究較少。對于高齡老年人而言，營養(yǎng)不足及營養(yǎng)風險是較常見、且易被忽視的影響健康的重要因素。營養(yǎng)診療的三個重要步驟如下：營養(yǎng)篩查、評定與干預［5］。本研究對本院358例高齡老年患者的營養(yǎng)風險、營養(yǎng)不足及營養(yǎng)支持的應用現況進行調查，為進一步實施有效的營養(yǎng)干預提供依據，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用定點連續(xù)便利抽樣法抽取2015年12月至2017年6月在本院5個老年病區(qū)住院的高齡患者358例。納入標準：年齡≥80歲；同意參加此次研究；能夠配合完成本研究。排除標準：重癥或終末期疾病患者。

1.2 調查工具和調查內容

1.2.1 患者一般資料問卷 研究者自行設計患者一般資料問卷，包括人口學特征和臨床資料兩部分。人口學特征包括患者性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、居住情況、醫(yī)療費用支付方式等；臨床資料包括本次住院疾病診斷及既往合并的疾病個數等。

1.2.2 營養(yǎng)風險篩查評估表 采用營養(yǎng)風險篩查2002（nutritional risk screening 2002，NRS2002）評估表篩查患者營養(yǎng)風險，該評估表為歐洲腸外腸內營養(yǎng)學會推薦，適用于住院患者營養(yǎng)風險篩查，其是目前唯一基于128個隨機對照研究循證基礎的營養(yǎng)篩查工具，簡便易于操作，可預測臨床結局［6-7］。該評估表評估以下4個方面：人體測量、近期體質量變化、疾病嚴重程度和膳食攝入情況。NRS2002總評分包括疾病嚴重程度評分（0～3分）、營養(yǎng)狀況評分（0～3分）及年齡評分（0～1分）3項之和，總評分≥3分表示存在營養(yǎng)風險。NRS2002評估表見表1。

表1 NRS2002評估表

1.2.3 營養(yǎng)不足評定 營養(yǎng)不足的評定包括人體學數據和實驗室檢查。營養(yǎng)不足的判定，滿足以下三個條件其中之一即可：BMI＜18.5kg/m2伴隨一般狀況較差；入院前3個月體重丟失超過15%；或入院前1周進食量下降50%以上。人體學數據主要來自體質分析，由Inbody人體成分分析儀測定獲得。實驗室檢查包括以下項目：血清白蛋白（正常值 40～55g/L）、血清前白蛋白（正常值 240～350mg/L）、血紅蛋白（正常值 110～160g/L）、低密度脂蛋白（正常值低于120mg/dL）。

1.2.4 營養(yǎng)支持 采用自行設計的營養(yǎng)支持情況調查表。內容包括：經口普通膳食；經口營養(yǎng)補充（oral nutritional supplements，ONS）（勻漿膳）； 僅輸注葡萄糖（鹽）水；腸內營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）支持；腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）支持。

1.3 統計學分析方法

數據應用SPSS19.0軟件進行統計學分析，顯著性水準以P≤0.05表示差異有統計學意義。計數資料采用頻數或百分比描述，組間比較行χ2檢驗；正態(tài)分布計量資料采用（±s）描述，組間比較行t檢驗。

2 結果

2.1 一般資料

本研究共連續(xù)采樣425例患者，最終納入研究、完成NRS2002篩查者358例。在358例調查對象中，男 269例，女 89例；年齡 80～109歲，平均（89.5±10.2）歲；婚姻狀況有配偶 195例，無配偶163例；文化程度初中及以下52例，高中及中專161例，大專及以上145例；居住情況單獨居住8例，與配偶居住192例，與保姆居住91例，與子女居住67例；醫(yī)療費用承擔自費9例，醫(yī)保110例，公費醫(yī)療239例。本次住院疾病診斷呼吸系統疾病63例，消化系統疾病45例，腫瘤32例，心血管系統疾病56例，代謝類疾病48例，外傷16例，神經系統疾病59例，血液系統疾病21例，免疫系統疾病 18 例；合并疾病 3～13 種，平均（7.3±2.3）種。

2.2 高齡患者營養(yǎng)風險、營養(yǎng)不足發(fā)生率及營養(yǎng)支持使用率情況

高齡患者營養(yǎng)風險發(fā)生率、營養(yǎng)不足發(fā)生率、營養(yǎng)支持使用率情況見表1。由表1可知，總營養(yǎng)風險發(fā)生率為50.3%（180/358），營養(yǎng)風險發(fā)生率由高至低的疾病依次是代謝類疾病、消化系統疾病、腫瘤、神經系統疾病、免疫系統疾病、血液系統疾病、呼吸系統疾病、心血管系統疾病、外傷。營養(yǎng)不足發(fā)生率為36.0%（129/358），營養(yǎng)不足發(fā)生率由高至低的疾病依次是腫瘤、消化系統疾病、神經系統疾病、代謝類疾病、呼吸系統疾病、心血管系統疾病、血液系統疾病、免疫系統疾病、外傷。有營養(yǎng)風險患者的營養(yǎng)支持率為58.9%（106/180）。

表1 高齡患者營養(yǎng)風險、營養(yǎng)不足發(fā)生率及營養(yǎng)支持使用率情況（n=358;n/%）

2.3 有營養(yǎng)風險組與無營養(yǎng)風險組患者其生化指標值比較

有營養(yǎng)風險組與無營養(yǎng)風險組患者其生化指標值比較見表2。由表2可見，有營養(yǎng)風險組和無營養(yǎng)風險組患者的生化指標中，除了低密度脂蛋白值比較，均P>0.05，無統計學意義外，其他指標值比較，均P<0.05，差異有統計學意義，有營養(yǎng)風險組患者血清白蛋白、血清前白蛋白、血紅蛋白值均小于無營養(yǎng)風險組。

表2 有營養(yǎng)風險組與無營養(yǎng)風險組患者其生化指標值比較（±s）

表2 有營養(yǎng)風險組與無營養(yǎng)風險組患者其生化指標值比較（±s）

項目血清白蛋白（g/L）血清前白蛋白（mg/L）血紅蛋白（mg/L）低密度脂蛋白(mmol/L)無營養(yǎng)風險組(n=178)40.3±6.8 196.8±48.4 110.9±33.2 3.2±0.9有營養(yǎng)風險組(n=180)36.0±5.2 163.4±40.2 99.7±35.8 3.4±1.1 t P 3.592 11.490 5.312-1.296 0.011 0.006 0.009 0.197

2.4 有營養(yǎng)風險組與無營養(yǎng)風險組患者其營養(yǎng)支持應用狀況

有營養(yǎng)風險組與無營養(yǎng)風險組其營養(yǎng)支持應用狀況見表3。由表3可見，358例患者中，共有134例患者（37.4%）接受營養(yǎng)支持，其中接受PN77例（57.5%），接受 EN57例（42.5%），PN/EN 比值為1.35:1（77/57）。在180例有營養(yǎng)風險的患者中，106例（58.9%）接受了營養(yǎng)支持；在無營養(yǎng)風險的178例患者中，28例（15.7%）接受了營養(yǎng)支持。

表3 有營養(yǎng)風險組與無營養(yǎng)風險組患者其營養(yǎng)支持應用狀況（n=358;n/%）

3 討論

3.1 高齡老年患者的營養(yǎng)風險狀況分析

營養(yǎng)風險是因營養(yǎng)因素對患者的臨床結局（住院時間、感染有關并發(fā)癥等）發(fā)生不良影響的風險，而并非發(fā)生營養(yǎng)不足的風險，因此改善臨床結局是臨床營養(yǎng)支持的終點。NRS2002是歐洲腸外、腸內營養(yǎng)學會及中華醫(yī)學會腸外、腸內營養(yǎng)學分會共同推薦的用于住院患者營養(yǎng)風險篩查的工具［2，8］。研究顯示［9］，高齡并不是老年患者營養(yǎng)風險高的主要原因，疾病才是導致營養(yǎng)風險的主要原因。對老年患者進行營養(yǎng)風險篩查的意義不僅是評估患者的營養(yǎng)狀況，更可通過預測患者的臨床結局，判斷患者是否需要營養(yǎng)支持，能否從營養(yǎng)支持中獲益，從而指導營養(yǎng)支持的合理應用。本研究中高齡老年患者平均年齡為（89.5±10.2）歲，營養(yǎng)風險發(fā)生率為 50.3%（180/358），高于魏天桐等［3］（28.88%）、蔣朱明等［10］（44.7%）、張慧等［11］（33.8%）、崔麗英等［12］（36.6%）的研究結果。其原因可能是本研究對象為高齡患者，大多合并有多種慢性基礎疾病，如阿爾茨海默病、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、糖尿病、腫瘤等出現多臟器功能衰退，各種疾病導致的食欲減退、代謝亢進、營養(yǎng)消耗增加等促使營養(yǎng)風險的發(fā)生。

3.2 高齡老年患者的營養(yǎng)不足狀況分析

本研究高齡老年患者營養(yǎng)不足發(fā)生率為36.0%（129/358）。隨著年齡的增長，老年患者多病共存，同時活動量、味覺、嗅覺等功能顯著下降，營養(yǎng)物質攝入減少，從而較易發(fā)生營養(yǎng)不足。據研究［9］，老年患者營養(yǎng)不足的常見原因包括服用藥物影響、腸胃吸收功能不佳、口腔疾患、進食能力下降以及體力活動少等。本研究的高齡老年患者合并的疾病種類較多，平均為（7.3±2.3）種，多重用藥現象常見，這些藥物也影響患者的食欲及營養(yǎng)物質的吸收、代謝。分析原因可能：一方面，藥物不良反應可引起老年人食欲下降；另一方面，也可影響合成代謝，如蛋白合成減少導致營養(yǎng)不足。藥物不良反應是導致老年患者營養(yǎng)不足的原因之一［13］。因此，應當預防藥物性營養(yǎng)不良，合理用藥，避免濫用藥物。

本研究營養(yǎng)不足發(fā)生率由高至低的前4種疾病依次：腫瘤、消化系統疾病、神經系統疾病、代謝類疾病。①腫瘤患者營養(yǎng)不足發(fā)生率較高，分析原因可能：腫瘤負荷導致機體大量消耗，腫瘤組織不斷增生和應激狀態(tài)，導致其出現明顯的異常代謝，加之高齡老年患者心、肝、腎、肺等重要器官儲備功能低下，因此營養(yǎng)不足問題尤其突出。周斌等［14］的研究顯示，腫瘤患者的腫瘤消耗和營養(yǎng)補充比例嚴重失調，營養(yǎng)吸收障礙明顯，直接影響治療效果和預后。②老年患者的消化系統老化明顯，從而對營養(yǎng)物質的攝入、消化、吸收及利用等過程影響較大，其中口腔作為食物初步消化的場所，其功能的退化對人體的影響尤為突出。老年人因牙齒松動、脫落、缺失，咀嚼肌萎縮、張口度下降，從而影響食物咀嚼，同時老年人味覺下降，唾液腺退化，唾液分泌減少，進一步影響老年人的食欲。③認知障礙的患者營養(yǎng)不足發(fā)生率也較高，這與劉海燕等［15］的研究結果一致，分析原因，一方面，可能由于患者認知能力下降，出現不知饑餓、挑食、拒食、忘記進食等導致營養(yǎng)攝入不足，從而出現營養(yǎng)不足；另一方面，營養(yǎng)不足也促進認知功能減退，從而導致認知功能障礙發(fā)生［12］。④代謝性疾病在老年患者中較為常見，常導致體質量降低、肌肉脂肪組織消耗，進而影響患者的營養(yǎng)狀態(tài)。肝臟是營養(yǎng)代謝的重要器官，老年人肝臟體積縮小、肝細胞數量減少、對應激反應能力降低，出現肝臟合成能力，特別是蛋白合成能力下降［16］。老年人胰腺老化表現在胰腺體積縮小、外分泌功能減退，對脂肪、蛋白、淀粉的吸收產生影響［14］。糖尿病等代謝疾病所致的代謝亢進、營養(yǎng)消耗等促進了營養(yǎng)不良的發(fā)生、進展，而營養(yǎng)不良又降低機體免疫力，增加感染機會，加快機體代謝，加重營養(yǎng)不良。

3.3 高齡老年患者營養(yǎng)風險發(fā)生率和營養(yǎng)不足發(fā)生率存在差異

本研究總營養(yǎng)風險發(fā)生率（50.3%）高于營養(yǎng)不足發(fā)生率（36.0%），且營養(yǎng)風險和營養(yǎng)不足發(fā)生率最高的前4類疾病均為代謝類疾病、消化系統疾病、神經系統疾病和腫瘤。分析原因可能是本研究的營養(yǎng)風險篩查工具為NRS2002，而該量表總得分為疾病嚴重程度評分、營養(yǎng)狀況評分、年齡評分（年齡超過70歲總分加1分）3項之和，評分≥3分即可判定存在營養(yǎng)風險。本研究對象為高齡老年患者，平均年齡（89.5±10.2）歲，且存在多種慢性基礎疾病，如糖尿病、肝硬化、腦卒中、腫瘤等，均為輕中度的嚴重疾病，因此NRS2002的年齡評分、疾病嚴重程度評分兩個部分得分均不低，營養(yǎng)風險發(fā)生率高于營養(yǎng)不足發(fā)生率。

3.4 營養(yǎng)生化指標可結合NRS2002量表用于營養(yǎng)狀況的評定

本研究結果顯示，有營養(yǎng)風險組患者和無營養(yǎng)風險組患者的血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白值比較，均P<0.05，差異有統計學意義。提示在進行營養(yǎng)評定時，臨床醫(yī)護人員可以結合人體數據與血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白值等指標進行綜合判定，以利于進一步為患者制訂營養(yǎng)支持方案。對于不宜使用NRS2002量表的患者，如無法自行站立，認知障礙，有明顯腹水、胸水等不能獲得BMI的患者，可采用以下方法替代［12］：以血清白蛋白（Album in，Alb）<30g/L 計 3 分，計算營養(yǎng)不足和營養(yǎng)風險發(fā)生率。正確評價患者的營養(yǎng)狀況，不僅可以及時有效發(fā)現患者營養(yǎng)問題，還可以避免盲目地給予營養(yǎng)治療。本研究采用人體學數據與實驗室檢查結合進行營養(yǎng)評定。血清白蛋白是一種急性反應期蛋白，半衰期較長，約21d，是比較理想的并發(fā)癥與死亡率的預測指標［17］。前白蛋白半衰期短，僅2d，且受肝臟功能及體液影響較小，因此可作為精確預測營養(yǎng)的指標［18］。 研究認為［19］，血紅蛋白下降提示蛋白質攝入不足，血紅蛋白檢測可作為高齡老年患者營養(yǎng)不足的預測指標之一。綜上所述，血清白蛋白、血清前白蛋白、血紅蛋白等指標在一定程度上可以反映機體營養(yǎng)狀況，結合人體學數據作為營養(yǎng)不足的判定標準能較為全面地反映高齡老年患者的營養(yǎng)狀況。

3.5 高齡老年患者的營養(yǎng)支持現況雖有所改進，但不容樂觀

本研究結果顯示，在有營養(yǎng)風險時結合臨床需要給予營養(yǎng)支持的患者中，有58.9%的患者接受了營養(yǎng)支持，較崔麗英等［12］的研究（36.0%），營養(yǎng)支持率已有一定提高；而在沒有營養(yǎng)風險的患者中，15.7%的患者也接受了營養(yǎng)支持。對于有營養(yǎng)風險的患者，營養(yǎng)支持可改善其臨床結局，而對無營養(yǎng)風險的患者使用營養(yǎng)支持可能非但無益，反而有害，同時增加不必要的成本。提示，目前，營養(yǎng)支持的臨床應用在掌握適應證方面雖較前有所提升，但仍存在一定的不合理性。

合理有效的營養(yǎng)支持能改善高齡老年患者的營養(yǎng)狀況，提高臟器、組織的免疫功能，減少并發(fā)癥及住院時間和醫(yī)藥花費。2013年《老年患者腸外腸內營養(yǎng)支持中國專家共識》指出［20］，存在營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不足的老年患者均是營養(yǎng)干預的指征；同時指出，根據年齡、營養(yǎng)風險、原發(fā)病及疾病的不同病程、是否伴隨其他心、肺、腎疾患，選擇恰當的營養(yǎng)支持途徑、適量的能量和營養(yǎng)物質，從而可為患者制訂個體化的營養(yǎng)支持方案。EN對于具備胃腸道功能的老年患者是首選的營養(yǎng)支持手段。當患者腸內營養(yǎng)受限、處于饑餓狀態(tài)3d以上或營養(yǎng)攝入不足狀態(tài) 7～10d 時可予 PN［19］。 研究顯示［21］，EN支持符合人體生理狀態(tài)，有利于肝臟合成蛋白和調節(jié)代謝，消化和吸收過程，消化道激素的分泌與免疫球蛋白的釋放，并能保護胃腸道的正常菌群和免疫功能。對于有營養(yǎng)風險的患者，EN比PN更有利于改善臨床結局，特別是減少感染相關并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，在胃腸功能允許時，高齡老年患者首選EN支持。本次調查中PN與EN的應用比例為1.35：1，低于全國大城市大醫(yī)院的平均值（6:1），說明本研究中對腸內營養(yǎng)合理應用的認識及臨床實踐較全國平均水平高，與本院近幾年推廣以循證醫(yī)學為基礎的腸外、腸內營養(yǎng)指南和應用規(guī)范有一定成效。

4 結論

綜上所述，高齡老年患者的營養(yǎng)風險和營養(yǎng)不足較為普遍，需要醫(yī)務人員給予重視。營養(yǎng)支持的臨床應用雖較前有所提升，本研究對EN合理應用的認識和臨床應用較全國平均水平為高，但仍存在一定的不合理性。部分醫(yī)護人員在進行臨床營養(yǎng)風險篩查、判斷臨床營養(yǎng)支持的適應癥及營養(yǎng)支持類型選擇等方面還存在不規(guī)范行為，應加強對醫(yī)護人員的培訓與學習，使其能及時、有效地識別患者的營養(yǎng)風險情況，為患者提供合理的營養(yǎng)支持，進而改善其臨床結局。