胡 莉 明 艷 柯曉瓊 張祖艷 夏小文

湖北省陽(yáng)新縣婦幼保健院，湖北陽(yáng)新 435200

剖宮產(chǎn)術(shù)是產(chǎn)科重要分娩輔助手術(shù)之一，是解決難產(chǎn)和產(chǎn)科嚴(yán)重合并癥的重要治療方式。近年來(lái)，我國(guó)剖宮產(chǎn)率不斷上升，位居世界前列[1]。隨著剖宮產(chǎn)率的逐年上升，有剖宮產(chǎn)史的孕婦日益增多，有剖宮產(chǎn)史孕婦再次妊娠分娩問(wèn)題及相應(yīng)并發(fā)癥的出現(xiàn)逐漸成為產(chǎn)科臨床常見(jiàn)問(wèn)題。以剖宮產(chǎn)史為指征的剖宮產(chǎn)占到了前三位的原因[1-2]。1916年，有學(xué)者提出了“一次剖宮產(chǎn)，次次剖宮產(chǎn)”的說(shuō)法[3]。隨后，美國(guó)研究者提出剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)（trial of labor after cesarean， TOLAC）的概念，并開展了關(guān)于剖宮產(chǎn)后陰道分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC）的研究[3-4]。但是這些研究結(jié)論大多為回顧性觀察研究，關(guān)于重復(fù)性剖宮產(chǎn)（elective repeat cesarean， ERC）和VABC的母胎結(jié)局缺乏隨機(jī)對(duì)照研究。子宮破裂是TOLAC的嚴(yán)重并發(fā)癥，威脅母胎生命安全，也是促使孕婦及其醫(yī)生選擇ERCD的重要因素。但重復(fù)剖宮產(chǎn)更容易給孕婦及嬰兒帶來(lái)其他產(chǎn)科并發(fā)癥，包括產(chǎn)褥熱、子宮內(nèi)膜炎、大出血、子宮切除、手術(shù)期間的尿路和腸道損傷以及新生兒濕肺等。研究表明，剖宮產(chǎn)后子宮縫合方法與剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)子宮破裂密切相關(guān)，與雙層縫合相比，子宮單層縫合在后續(xù)TOLAC中子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)增加3～5倍，特別是單層鎖邊縫合[3-7]。然而，大多數(shù)研究是回顧性研究或樣本量較小，因此本研究通過(guò)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究剖宮產(chǎn)后不同子宮縫合方法對(duì)再次妊娠晚期子宮下段切口厚度及分娩結(jié)局的影響，為權(quán)衡VBAC的利弊提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，將2013年1月～2015年8月初次分娩且于我院行剖宮產(chǎn)，并于2013年7月～2016年12月期間因再次妊娠來(lái)我院就診、分娩的孕婦973例納入研究，并簽署知情同意書。于初次妊娠行剖宮產(chǎn)時(shí)隨機(jī)將孕婦分為單層縫合組和雙層縫合組，單層縫合組于剖宮產(chǎn)后行子宮單層縫合，雙層縫合組于產(chǎn)后行子宮雙層縫合。最終單層縫合組448例，雙層縫合組525例，收集孕婦一般臨床資料及兩次妊娠及分娩相關(guān)臨床資料，并于此次妊娠34+0～38+6周期間采用超聲檢測(cè)子宮下段切口處厚度，進(jìn)行至少6次測(cè)量，最少3次經(jīng)腹和3次經(jīng)陰道測(cè)量，并保留最薄的子宮下段厚度值（lower uterine segment thickness，LUST）。再次妊娠分娩時(shí)，結(jié)合產(chǎn)婦具體情況及其意愿選擇TOLAC或ERC，并收集兩組產(chǎn)婦分娩結(jié)局相關(guān)資料。兩組研究對(duì)象年齡、孕前BMI、生育間隔、第一次妊娠合并高血壓和糖尿病及新生兒體重情況均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）此次為第二次妊娠，兩次妊娠均為單胎；（2）上次妊娠于我院行子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)，此次妊娠后來(lái)我院產(chǎn)檢及分娩；（3）此次妊娠距上次分娩間隔時(shí)間＞6個(gè)月；（4）產(chǎn)婦及家屬了解研究?jī)?nèi)容及風(fēng)險(xiǎn)簽署知情同意協(xié)議，愿意配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）瘢痕妊娠；（2）存在宮頸炎、盆腔感染、結(jié)核等生殖系統(tǒng)其他疾?。唬?）存在心肺肝腎功能不全等內(nèi)外科嚴(yán)重疾病。

表1 兩組產(chǎn)婦第一次妊娠剖宮產(chǎn)情況及再次妊娠晚期LUST值比較

1.2 縫合方法

兩組產(chǎn)婦首次分娩均采用剖宮產(chǎn)，術(shù)后分別采用雙層縫合和單層縫合方法縫合子宮。雙層縫合：第1層，于切口行全層間斷縫合穿透內(nèi)膜，針間距約1.5cm，針與切緣間距約0.5cm；第2 層，于子宮切口左側(cè)第1～2針之間垂直于切緣距切口下緣0.5cm 處進(jìn)針，并于距切口下緣0.1cm處出針，再?gòu)那锌谏暇?.1cm處進(jìn)針，于距切口上緣0.5cm 處出針，切口上下緣只縫合淺1/3漿肌層，打結(jié)后拉緊縫線。重復(fù)操作第2～3針間，直至切口第2 層連續(xù)縫合完成。對(duì)合嚴(yán)整不留死腔，縫合完畢后常規(guī)檢查切口是否出血，若有出血?jiǎng)t加針縫合止血。單層縫合：縫線同試驗(yàn)組，于子宮切口左側(cè)0.5cm 處避開血管進(jìn)針，穿透子宮全肌層，打結(jié)后從距離切口頂端1cm、切口下緣0.5cm 處進(jìn)針，穿透切口下緣內(nèi)膜出針，于切口上緣相對(duì)應(yīng)內(nèi)膜處進(jìn)針，再于相對(duì)應(yīng)處漿膜層出針，將縫線套過(guò)出針處縫針壓向下形成鎖扣，重復(fù)上述縫合步驟直至切口縫合完成，余下步驟同試驗(yàn)組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，兩兩比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，兩兩比較采用χ2檢驗(yàn)，理論頻數(shù)小于5時(shí)采用Fisher確切概率法。采用多元Logistic回歸分析LUST小于2.0 mm的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦第一次妊娠剖宮產(chǎn)情況及再次妊娠晚期LUST值比較

如表1所示，單層縫合組第一次妊娠剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間較雙層縫合組短（P＜0.05），但其手術(shù)出血量與雙層縫合組間差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且雙層縫合組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較單層縫合組低（P＜0.05）。剖宮產(chǎn)后再次妊娠晚期，單層縫合組 LUST大小為（3.1±1.5）mm，LUST＜2.0mm比率為13.2%，而雙層縫合組LUST大小為（3.6±1.1）mm，LUST＜2.0 mm比率為8.6%，兩組相比，雙層縫合組再次妊娠晚期子宮下段切口厚度大于單層縫合組、LUST＜2.0 mm比率小于單層縫合組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 剖宮產(chǎn)后再次妊娠晚期LUST影響因素分析

采用多元Logistic回歸分析剖宮產(chǎn)后再次妊娠晚期LUST小于2.0mm的影響因素，結(jié)果表明雙層縫合為L(zhǎng)UST小于2.0mm（OR=0.62； 95%CI為0.31～0.98）的風(fēng)險(xiǎn)降低的保護(hù)因素。而單層縫合（OR=1.62； 95%CI為 1.03 ～ 3.16）、生育間隔＜ 18 個(gè)月（OR=2.87； 95%CI為 1.62～ 4.95）、孕前BMI≥ 25kg/m2（OR=1.22； 95%CI為 0.84 ～ 1.77）以及新生兒出生體重≥4 Kg（OR=1.37； 95%CI為0.74～1.83）均與LUST小于2.0mm風(fēng)險(xiǎn)增加的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。

表2 剖宮產(chǎn)后再次妊娠晚期LUST小于2.0mm因素分析

2.3 兩組產(chǎn)婦分娩結(jié)局比較

再次妊娠分娩時(shí)，單層縫合組448例中有210例（46.9%）選 擇 TOLAC，238例（53.1%）選擇ERC，而雙層縫合組525例中有310例（59.0%）選擇 TOLAC，215例（41.0%）選擇 ERC。在選擇TOLAC產(chǎn)婦中，雙層縫合組310例中有220例（71.0%）陰道分娩成功，明顯高于單層縫合組的210例中128例（60.9%）陰道分娩成功（P＜0.05）；此外，TOLAC產(chǎn)婦中兩組子宮靜止性破裂（uterine rupture of dehiscence）發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），且均未出現(xiàn)癥狀性子宮破裂（symptoms of uterine rupture）。在選擇ERC的產(chǎn)婦中，單層縫合組有11例（4.6%）出現(xiàn)瘢痕裂開，高于雙層縫合組（3例，1.4%）（P＜0.05）。此外，448例單層縫合組有23例（5.1%）出現(xiàn)瘢痕裂開或子宮破裂，其風(fēng)險(xiǎn)明顯高于雙層縫合組（7例，1.3%）（P＜0.05）。另一方面，單層縫合組再次妊娠分娩后產(chǎn)婦失血大于1500mL、輸血、產(chǎn)后發(fā)熱及新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生比率明顯高于雙層縫合組（P＜0.05），而新生兒5min Apgar評(píng)分＜7分、新生兒敗血癥、新生兒缺血缺氧腦病及圍產(chǎn)兒死亡發(fā)生率與雙層縫合組間無(wú)明顯差異（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)婦再次妊娠分娩結(jié)局比較[n（%）]

3 討論

隨著我國(guó)二胎政策的開放，有剖宮產(chǎn)史孕婦再次妊娠分娩問(wèn)題及相應(yīng)并發(fā)癥的出現(xiàn)已然成為產(chǎn)科臨床常見(jiàn)問(wèn)題。流行病學(xué)研究表明，子宮破裂與有剖宮產(chǎn)史的陰道分娩存在相關(guān)性，90%以上的子宮破裂發(fā)生于有VBAC的孕婦中[3-4，8]。子宮破裂分為子宮靜止破裂和癥狀性子宮破裂。國(guó)外有回顧性研究[9]顯示，1613例有剖宮產(chǎn)史的孕婦中，746例再次選擇剖宮產(chǎn)，子宮破裂發(fā)生率為2.41%，主要是靜止性子宮破裂；867例自然臨產(chǎn)，子宮破裂發(fā)生率4.5%；主要為靜止性破裂。通過(guò)超聲檢查下段子宮厚度（LUST）已被用于評(píng)估剖腹產(chǎn)后子宮瘢痕情況的重要方法，并與子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)：在TOLAC期間，LUST大小與子宮瘢痕開裂或子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)[10-12]。隨著孕齡的增加，剖宮產(chǎn)孕婦LUST從30周時(shí)的（5.1±1.4）mm降低至40周齡時(shí)的（3.6±1.3）mm，未經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩的婦女LUST在妊娠40周時(shí)下降（2.3±0.6）mm[13]。國(guó)外研究證實(shí)，有剖宮產(chǎn)史孕婦中，與LUST＞2.0mm相比，在35 ～ 38周之間測(cè)量的LUST值＜2.0 mm與子宮破裂或瘢痕開裂的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)聯(lián)[11，13]。Rozenberg等[14]觀察到，在臨床實(shí)踐中引入LUST測(cè)量導(dǎo)致子宮瘢痕缺陷的顯著減少。

此外，大量研究表明剖宮產(chǎn)后不同子宮縫合方法子宮切口瘢痕愈合密切相關(guān)[14-16]。在本研究中，我們觀察到，前次剖宮產(chǎn)后子宮單層縫合的產(chǎn)婦再次妊娠晚期LUST值為（3.1±1.5）mm，LUST＜2.0mm比率為13.2%；而雙層縫合產(chǎn)婦LUST大小為（3.6±1.1）mm，LUST＜2.0mm比率為8.6%。前次剖宮產(chǎn)后子宮雙層縫合與較厚的再次妊娠晚期LUST值相關(guān)，且與單層閉合相比，再次妊娠期晚期LUST＜2.0mm的風(fēng)險(xiǎn)較低。除此之外，生育間隔＜18個(gè)月、孕前BMI≥25kg/m2以及新生兒出生體重≥4kg也是再次妊娠晚期LUST小于2.0 mm的危險(xiǎn)因素。在對(duì)兩組產(chǎn)婦妊娠及分娩結(jié)局的分析中，我們還發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)后子宮單層縫合組VABC成功率較雙層縫合組低，且子宮瘢痕破裂發(fā)生率、產(chǎn)后出血量及輸血率、產(chǎn)后新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率均較雙層縫合組產(chǎn)婦高。這些結(jié)果表明，剖宮產(chǎn)后子宮雙層縫合可以改善子宮瘢痕愈合，并降低下一次懷孕時(shí)子宮瘢痕缺損以及母兒并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

在本研究中較前期相關(guān)報(bào)道存在如下優(yōu)點(diǎn)，如樣本量較大，為前瞻性研究且前期分組為隨機(jī)分組，對(duì)LUST測(cè)量的超聲醫(yī)生執(zhí)行單盲等。但也存在一些局限，比如對(duì)子宮縫方面存在難以調(diào)整的影響因素，子宮的單、雙層縫合可能并不是影響子宮瘢痕愈合的主要因素，而是與層數(shù)相關(guān)的其它技術(shù)，比如縫合醫(yī)生技術(shù)水平的不均一、不同類型縫線的影響以及將蛻膜插入縫線可能使愈合受損的重要危險(xiǎn)因素等。但限于較大的資料收集工作量和較長(zhǎng)的時(shí)間跨度、手術(shù)記錄書寫規(guī)范程度等影響，我們無(wú)法收集到相應(yīng)細(xì)節(jié)并予以考慮。因此本研究的結(jié)論期待其他相關(guān)大樣本、前瞻性隊(duì)列研究的佐證。