陳孟 黃志良 張歡楷

在醫(yī)院臨床麻醉工作中, 丙泊酚是一種重要的鎮(zhèn)靜藥物,有半衰期短、鎮(zhèn)靜深度完善、起效快等明顯的優(yōu)勢, 但在過去單一化采用丙泊酚麻醉的實踐中發(fā)現(xiàn), 該藥物有一定的不良反應(yīng), 特別是與其應(yīng)用劑量相關(guān)的呼吸抑制與低血壓等指標。依托咪酯與丙泊酚相比在血流動力學(xué)上有一定的優(yōu)勢,兩者聯(lián)用的麻醉效果更好［1］。為了探討其臨床麻醉效果, 本研究選出120例本院臨床收治的行無痛胃鏡的患者, 對比分析不同麻醉手段下患者的臨床資料。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017年6月～2018年6月收治的行無痛胃鏡的患者120例, 采用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組與對照組, 各60例。觀察組中男31例, 女29例；平均年齡(41.9±14.5)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(20.7±3.2)kg/m2；平均收縮壓和舒張壓分別為(134.3±21.7)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)與(77.4±9.1)mm Hg；26例吸煙者, 6例既往吸煙者。對照組中男33例, 女27例；平均年齡(41.2±11.8)歲；平均BMI(21.1±2.9)kg/m2；平均收縮壓與舒張壓分別為(133.9±20.7)mm Hg與(76.9±8.9)mm Hg；25例吸煙者, 5例既往吸煙者。兩組患者的一般資料比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①患者年齡18～65歲；②BMI為18.5～27.0 kg/m2；③經(jīng)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ級～Ⅱ級［2］。排除標準：①存在丙泊酚及脂肪乳過敏的患者；②存在嚴重心肺肝腎功能障礙的患者；③BMI＞28 kg/m2的患者；④術(shù)前有嚴重酗酒行為和服用過精神藥物的患者。

1.3 方法 兩組患者均進行胃鏡檢查, 操作醫(yī)生均為具有＞10年豐富操作經(jīng)驗, 麻醉前做好氣管插管設(shè)備、麻醉劑、簡易呼吸球囊、急救藥物等準備, 患者進入麻醉室后常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓為5 min一次循環(huán), 測量心電圖和無創(chuàng)血氧飽和度。開放右手背外周靜脈, 采用5 ml/kg乳酸林格氏液進行快速靜脈滴注, 通過鼻氧氣管進行2 L/min的吸氧。

兩組患者在胃鏡檢查前2 min采用芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司, 國藥準字H42022076)靜脈滴注, 速度控制為0.5 μg/kg, 控制時間為20 s。對照組患者以1%丙泊酚(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司, 國藥準字H20123138)0.3 ml/kg標準靜脈注射, 速度控制為3 s/ml。觀察組患者加以依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司, 國藥準字H20020511)+1% 丙泊酚混合液(1：1)以0.3 ml/kg標準靜脈注射, 速度控制為3 s/ml。如果患者出現(xiàn)了鎮(zhèn)靜深度不足或不自主體動的情況, 那么就要追加1～2 ml鎮(zhèn)靜藥物。醫(yī)療人員在患者進行鎮(zhèn)靜藥物注射治療以后每分鐘為其測量1次血壓。

1.4 觀察指標及判定標準 記錄并比較兩組患者誘導(dǎo)時間(輸注鎮(zhèn)靜藥物到達到目標鎮(zhèn)靜深度的時間)、總操作時間(胃鏡檢查開始到拔除胃鏡的時間)、復(fù)蘇時間(停止輸注鎮(zhèn)靜藥物到患者完全清醒能接收指令動作的時間)、出手術(shù)室時間(停止輸注鎮(zhèn)靜藥物到離開胃鏡室時間)。采用VAS評定兩組患者的疼痛程度, 分值越低說明疼痛程度越輕［3］。同時記錄兩組患者的低血壓、血氧飽和度低、肌顫、心動過緩、注射痛、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉時間及VAS評分比較 兩組患者誘導(dǎo)時間、總操作時間、復(fù)蘇時間、出手術(shù)室時間、VAS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組患者的血氧飽和度低發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組患者低血壓、肌顫、心動過緩、注射痛、惡心嘔吐的發(fā)生率均低于對照組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組患者麻醉時間及VAS評分比較( ±s)

表1 兩組患者麻醉時間及VAS評分比較( ±s)

注：與對照組比較, aP＞0.05

組別 例數(shù) 誘導(dǎo)時間(min) 總操作時間(min) 復(fù)蘇時間(min) 出手術(shù)室時間(min)VAS評分(分)觀察組 60 1.1±0.2a 3.2±1.2a 7.2±2.8a 16.0±5.0a 0.8±0.5a對照組 60 1.1±0.2 3.1±1.1 6.9±2.6 15.4±4.8 0.7±0.2 t 0 0.476 0.608 0.671 1.438 P>0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05

表2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［n(%), %］

3 討論

伴隨著人們生活水平地不斷提高和醫(yī)療技術(shù)地不斷提升, 臨床接受無痛胃鏡檢查的情況越來越多, 麻醉過程也發(fā)揮了越來越重要的作用。臨床應(yīng)用無痛胃鏡檢查具有起效快、療效好、后遺癥少等優(yōu)勢, 得到了醫(yī)療人員和患者廣泛的認可。本研究主要針對依托咪酯和丙泊酚混合液的應(yīng)用效果進行分析, 討論要點如下。

3.1 循環(huán)方面 從血流動力學(xué)影響的情況來看, 依托咪酯-丙泊酚對患者產(chǎn)生的影響比較輕微, 低血壓與心動過緩的發(fā)生幾率較少, 這在臨床用于冠心病或老年患者身上具有重要意義。有研究資料［4］顯示, 依托咪酯對冠狀動脈血管有輕度擴張作用, 有助于改善冠狀動脈血流, 所以用于鎮(zhèn)靜麻醉比較安全。此外, 用于休克患者的藥效也較為顯著。丙泊酚使用后對于患者循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生的副作用和其使用的劑量以及具體的推注速度有關(guān), 這兩種藥物的混合液輕微影響的機制主要包括以下3點：①丙泊酚應(yīng)用劑量減少后, 能夠以依托咪酯的協(xié)同作用達到同樣鎮(zhèn)靜深度；②依托咪酯本身只會對患者循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生輕微影響；③保持丙泊酚在混合液中0.5%的濃度和3 s/ml速度, 效果最佳。

3.2 呼吸方面 如果使用丙泊酚的劑量較大, 推注速度較快, 就會抑制患者的呼吸, 導(dǎo)致其頻率慢、潮氣量降低, 出現(xiàn)缺氧情況, 必要情況下醫(yī)療人員需為患者提供面罩給氧或呼吸囊輔助呼吸操作, 這無疑增大了麻醉應(yīng)用風(fēng)險。與丙泊酚相比, 依托咪酯對呼吸影響較少, 有臨床研究結(jié)果顯示［5］,在患者血氧飽和度低于95%的輕度缺氧和低于90%的重度缺氧時, 麻醉醫(yī)師就要通過輔助呼吸的措施為患者開展救治工作, 其機制表現(xiàn)為：①將丙泊酚用量減少, 能減輕其對患者呼吸的抑制作用；②與丙泊酚相比, 依托咪酯對患者呼吸的影響更??；③依托咪酯對丙泊酚有稀釋的作用, 在降低其注射速度時也能減少對呼吸的抑制［6］。

3.3 注射痛 注射痛在臨床應(yīng)用丙泊酚和依托咪酯時較為常見, 有資料顯示其發(fā)生率在20%～40%［7］。本研究中觀察組患者發(fā)生注射痛的情況明顯少于對照組(P＜0.05), 其影響機制可能為以下2點：①高濃度應(yīng)用下的依托咪酯與丙泊酚均有激活蛋白A1離子通道且產(chǎn)生疼痛感的效果, 而本研究的觀察組患者在兩者合用后有稀釋作用, 濃度減半；②丙泊酚與血管內(nèi)皮接觸后會引起疼痛介質(zhì)釋放, 對神經(jīng)末梢有刺激作用, 但依托咪酯則不會, 在其總量減少時也就能減少疼痛的出現(xiàn)。

3.4 肌顫及惡心嘔吐 肌顫的發(fā)生率約為50%～80%, 這會增加患者胃內(nèi)壓, 給其埋下巨大隱患, 也會因此增加嘔吐的幾率。有研究［8］顯示, 肌顫的發(fā)生和依托咪酯應(yīng)用的劑量有關(guān)。本研究中觀察組患者肌顫發(fā)生率低于對照組(P＜0.05), 原因如下：①在丙泊酚協(xié)同鎮(zhèn)靜的效果下, 依托咪酯使用劑量更少, 也減少肌顫發(fā)生率；②藥物混合后稀釋情況下使得依托咪酯靜脈滴注的速度降低；③在進行胃鏡操作的前2 min應(yīng)用芬太尼也能降低肌顫發(fā)生率?；颊甙l(fā)生惡心嘔吐的影響機制為：①使用依托咪酯的量減少, 發(fā)生率相對降低；②應(yīng)用小劑量丙泊酚時具備一定的抗惡心嘔吐效果。本研究結(jié)果再一次證實依托咪酯-丙泊酚混合液聯(lián)合應(yīng)用對患者不良反應(yīng)的抑制作用。

綜上所述, 將依托咪酯-丙泊酚混合液應(yīng)用在無痛胃鏡檢查中, 效果顯著, 安全可靠。