李嘉琳

【摘 要】隨著深度老齡化社會(huì)的逐步逼近，加之大處方、過度醫(yī)療、過度用藥、過度檢查，讓老百姓覺得看病難、看病貴、成本高，而這些費(fèi)用中很大一部份都是由國家醫(yī)保買單，就使得醫(yī)保費(fèi)用年年上升，收少支多成為醫(yī)?；鸬男鲁B(tài)，開源空間并不大，節(jié)流就成為了控制費(fèi)用的必經(jīng)之路。2018年醫(yī)改第一槍打在了醫(yī)?？刭M(fèi)上，管好醫(yī)保錢袋子，走出過度醫(yī)療的誤區(qū)，把錢用在刀刃上，切實(shí)讓老百姓感受到醫(yī)改帶來的福利。

【關(guān)鍵詞】利益關(guān)系；醫(yī)療本質(zhì)；醫(yī)療結(jié)構(gòu)

按病種收費(fèi)即從患者入院，按病種治療管理流程接受規(guī)范化診療，達(dá)到臨床療效標(biāo)準(zhǔn)后出院，整個(gè)過程中發(fā)生的診斷、治療、手術(shù)等各項(xiàng)費(fèi)用，都一次性打包收費(fèi)。通俗的說就是生了某種病，就支付你相應(yīng)病種的固定費(fèi)用，以前你不知道會(huì)花多少錢，也不知道要報(bào)銷多少錢，現(xiàn)在你就可以預(yù)先知道報(bào)銷費(fèi)用，同時(shí)也可以避免過度醫(yī)療。此政策的原則在于“結(jié)余留用，超支合理分擔(dān)”，起到了提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?，引導(dǎo)醫(yī)院在保證醫(yī)療質(zhì)量的情況下主動(dòng)控費(fèi)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保的可持續(xù)發(fā)展。

對(duì)此老百姓也有許多疑問，醫(yī)保控費(fèi)是不是因?yàn)獒t(yī)?；鸩粔蛴昧耍可倩ㄥX，打包價(jià)看病，是否能看好?。酷t(yī)院可以按病種收費(fèi)，但患者可以按病種生病嗎？一口價(jià)看病會(huì)不會(huì)引起新的問題？醫(yī)院在具體實(shí)施過程中會(huì)不會(huì)趨利避害，影響治療效果？等等此類問題也是甚囂塵上。按病種收費(fèi)這種方式簡(jiǎn)單明了，既便于患者很直觀的了解報(bào)銷金額，又便于醫(yī)保局撥付款項(xiàng)，但是在具體的實(shí)施過程中也是困難重重，眾所周知，現(xiàn)在的醫(yī)保報(bào)銷流程是患者直接在醫(yī)院報(bào)銷結(jié)算，由醫(yī)院先墊付，醫(yī)院再統(tǒng)一上報(bào)給社保局，社保最后再把款項(xiàng)打給醫(yī)院。

由此可見醫(yī)院的壓力越來越大，一方面要救死扶傷；另一方面要協(xié)調(diào)費(fèi)用，醫(yī)生們成了精算師，在治療患者的同時(shí)還要絞盡腦汁控制醫(yī)保費(fèi)用?；颊叩牟∏榍ё?nèi)f化，更多時(shí)候是同時(shí)患有幾種疾病，政策上的一刀切，打包價(jià)并不科學(xué)，這也嚴(yán)重增加了治療的工作難度，醫(yī)生有苦難言，一旦出現(xiàn)醫(yī)?？圪M(fèi)，首當(dāng)其沖的就是醫(yī)生或者科室承擔(dān)。綜上所述，要真正落實(shí)好按病種收費(fèi)的政策，應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)：

一、協(xié)調(diào)好醫(yī)生、患者、國家三者的利益關(guān)系

醫(yī)生是醫(yī)院的核心，目前我國醫(yī)生的培養(yǎng)模式主要是“5+3”模式，即5年臨床醫(yī)學(xué)本科教育，3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，結(jié)業(yè)考核合格后，即具有醫(yī)生的從業(yè)資格。成為執(zhí)業(yè)醫(yī)師，通常需要七八年，成為主任醫(yī)生則需要20年，物質(zhì)回報(bào)不盡人意，所承擔(dān)的責(zé)任和壓力卻越來越大，現(xiàn)行的醫(yī)療收費(fèi)中，絕大多數(shù)卻是耗材的費(fèi)用，而支付給醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)費(fèi)定價(jià)很低，現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)開始被大家定義為消費(fèi)，患者覺得我既然花了錢，就一定要得到怎樣的治療效果，如果不盡人意，那就是醫(yī)生不行，醫(yī)院坑錢，這種簡(jiǎn)單的把看病治療當(dāng)做花錢消費(fèi)的大環(huán)境下，讓醫(yī)生苦不堪言，也讓醫(yī)患關(guān)系更加緊張。很多醫(yī)生都不愿意自己的子女再學(xué)醫(yī)，從醫(yī)這條路太苦太心酸了。

另外，在中國做醫(yī)生不僅要精通醫(yī)術(shù)，更需要應(yīng)對(duì)各種行政法令，隨著深化醫(yī)療改革不斷推進(jìn)，為減輕管理上的壓力，政府不斷擴(kuò)大公立醫(yī)院的規(guī)模，隨之醫(yī)院就開始強(qiáng)調(diào)“周轉(zhuǎn)率”，在有限的時(shí)間和空間內(nèi)，盡可能多的收治病人，不僅能提高收入，還可以在數(shù)字上證明管理的效率提高了。周轉(zhuǎn)率高了，病人多了，但醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量卻越來越差，醫(yī)生本應(yīng)“精益求精”，現(xiàn)在確是“多多益善”，看病治療還得在社保報(bào)銷的框架內(nèi)進(jìn)行，因?yàn)榇蟛糠只颊叨际蔷芙^自費(fèi)項(xiàng)目存在的，醫(yī)生一方面要制訂治療方案；另一方面還得計(jì)算是否超過社保報(bào)銷范圍，不僅考醫(yī)術(shù)還得考算術(shù)。

由于我國還處在社會(huì)主義發(fā)展階段，公費(fèi)醫(yī)療沒法像西方發(fā)達(dá)國家那樣普及，就像嬰幼兒打疫苗一樣，并不是說自費(fèi)疫苗就不重要不需要打，而是由于我國的基本大國情決定的，國家沒法負(fù)擔(dān)那么多疫苗的費(fèi)用，只能從其中選擇一部分相對(duì)重要且性價(jià)比高的來免費(fèi)接種。同理，在醫(yī)保中，很大一部分特效藥品和治療都是需要自費(fèi)承擔(dān)的，而當(dāng)患者無力支付這部分醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，治療效果必經(jīng)大打折扣。

醫(yī)療技術(shù)的確是在飛速發(fā)展，但我們也不能忽視其中的成本，忽視醫(yī)生的利益，人的本性總是趨利避害的，所以必須協(xié)調(diào)好醫(yī)生、患者、國家三者的利益。如果提高醫(yī)生的收入，必將使患者多花錢，患者多花錢就要求國家醫(yī)保多報(bào)銷，而國家經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度又達(dá)不到那么高的醫(yī)療普及度，目前我們能做的也只能是相對(duì)調(diào)整矛盾，畢竟想一步達(dá)到西方發(fā)達(dá)國家的水平也是不現(xiàn)實(shí)的，這還有很長一段路需要去探索和發(fā)掘

二、回歸公共醫(yī)療本質(zhì)，加大醫(yī)療投資

隨著人民生活水平的不斷提高，對(duì)自身健康問題也越見重視，以前老一輩能拖就拖，不到萬不得已，絕不進(jìn)醫(yī)院的想法也在慢慢殆盡。大家現(xiàn)在逐漸的開始走進(jìn)醫(yī)院，就算身體很健康的年輕人也會(huì)每年例行體檢，積極的了解自己的健康情況，醫(yī)院的門診和體檢人次也是在逐年刷新，這就給我國的醫(yī)療服務(wù)提出的更高的要求，這就要求必須回歸公共醫(yī)療本質(zhì)，那么什么是公共醫(yī)療的本質(zhì)，說通俗點(diǎn)就是救死扶傷，是一種共情，感同身受的情感，這是有別于同情的，就正如特魯多醫(yī)生的墓志銘所寫“有時(shí)去治愈，常常去幫助，總是去安慰”，在他看來，醫(yī)療的目的不是單純的與疾病對(duì)抗，也不是對(duì)生老病死的阻斷，而是對(duì)于人類疾苦的深切安撫。醫(yī)學(xué)關(guān)注的 是疾病中掙扎的、最需要精神關(guān)注和治療的人，醫(yī)療技術(shù)自身的功能是有限的，需要在溝通中體現(xiàn)的人文關(guān)懷去彌補(bǔ)。十九大期間，王辰院士也曾表明，“醫(yī)療的本質(zhì)是照護(hù)，而不是服務(wù)，這個(gè)照護(hù)和服務(wù)在本質(zhì)和內(nèi)涵上是完全不同的，需要大家對(duì)醫(yī)患關(guān)系的本質(zhì)給予充分的認(rèn)識(shí)?！?/p>

而在我國當(dāng)下的醫(yī)療環(huán)境下，老百姓對(duì)醫(yī)療的態(tài)度也是差強(qiáng)人意，覺得醫(yī)護(hù)人員給予自己的關(guān)懷太少了，一天也只有在查房時(shí)能匆匆跟醫(yī)生說上兩句，而醫(yī)生也覺得壓力大任務(wù)重，要管理的病人已經(jīng)超過了自己的工作負(fù)荷，也希望政府能加大醫(yī)療投入，能讓患者有更好的醫(yī)療環(huán)境。私立醫(yī)院為什么能把滿意度做得相對(duì)高，正因?yàn)榉?wù)的人次少，醫(yī)生就能花更多的心思在照護(hù)患者上，照護(hù)和關(guān)愛是需要花時(shí)間的，當(dāng)我們的醫(yī)院總是人滿為患，當(dāng)我們的醫(yī)生長期處在疲勞之中，當(dāng)我們的護(hù)士總是應(yīng)接不暇時(shí)，那么醫(yī)療的本質(zhì)又何從談起。

三、優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)，降低藥費(fèi)，提高服務(wù)費(fèi)

醫(yī)院的費(fèi)用結(jié)構(gòu)大致可分為：藥費(fèi)、治療費(fèi)、檢查費(fèi)、麻醉費(fèi)、床位費(fèi)、材料費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等。就成都而言，目前執(zhí)行的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)已是多年前制定的，且在現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格中，利用醫(yī)療器械運(yùn)作的大型檢查檢驗(yàn)價(jià)格偏高，少則幾百元，多則幾千元、上萬元，并且會(huì)出現(xiàn)供不應(yīng)求的狀態(tài)，往往還需要提前排隊(duì)預(yù)約。另外，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的診查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)用明顯偏低，三甲醫(yī)院的普通掛號(hào)費(fèi)為11元，且這些醫(yī)生一般都是碩士以上學(xué)歷，中級(jí)以上職稱，要達(dá)到這種資質(zhì)至少也需要十余年努力。醫(yī)療服務(wù)定價(jià)和醫(yī)護(hù)人員的成本投入嚴(yán)重背離，科學(xué)動(dòng)態(tài)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格機(jī)制并未建立。在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，長期以來我們的輿論和政策導(dǎo)向都將便宜低價(jià)作為追求的目標(biāo)。醫(yī)生的門診診療費(fèi)長期以來只有電影票價(jià)的1/5，護(hù)理監(jiān)護(hù)服務(wù)價(jià)格不及家政服務(wù)人員的1/4，專業(yè)護(hù)士的推拿治療還不及美容院的1/3。之前也提到，培養(yǎng)一名醫(yī)生的年限至少要8年，對(duì)于醫(yī)生來說，醫(yī)療技術(shù)才是高技術(shù)含量的最有價(jià)值的部分，但由于醫(yī)療服務(wù)定價(jià)過低，醫(yī)生高技術(shù)含量的診療服務(wù)得不到合理的補(bǔ)償，自然也體現(xiàn)不出醫(yī)生的價(jià)值。如何在現(xiàn)有的情況下，積極調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的工作積極性，將他們的主觀能動(dòng)性更好的發(fā)揮出來，能讓患者切實(shí)的感受到醫(yī)改帶來的品質(zhì)醫(yī)療而不僅僅只是數(shù)據(jù)上的“捷報(bào)頻傳”。

2017年，公立醫(yī)院全面取消藥品加成，這意味著我國公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)徹底告別“以藥養(yǎng)醫(yī)”的時(shí)代，對(duì)于長期需要服藥的慢性病患者來說簡(jiǎn)直就是福音，切實(shí)解決了他們的本質(zhì)問題。與此同時(shí)醫(yī)院也相應(yīng)提高了掛號(hào)費(fèi)用，間接提高了開藥門檻也達(dá)到補(bǔ)助醫(yī)生的目的。而按病種收費(fèi)制度能否因地制宜的貫徹和執(zhí)行下去還需要多方的努力和研討，希望在不久的將來咱們老百姓也能理性就醫(yī)，醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)保體系都能走上可持續(xù)發(fā)展的軌道上來。

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