劉麗容，劉初容，歐陽彩霞，莫昊風，馮重睿，張新斐

(廣東三九腦科醫(yī)院康復訓練中心，廣東 廣州 510510)

假性延髓麻痹又稱假性球麻痹，是因雙側(cè)皮質(zhì)腦干束或皮質(zhì)運動區(qū)受損，致后組顱神經(jīng)運動核失去上運動神經(jīng)細胞的支配調(diào)節(jié)所致，其中吞咽困難和飲水嗆咳等癥狀可繼發(fā)吸入性肺炎、脫水、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，嚴重者甚至危及生命[1-2]。臨床上常通過留置胃管并鼻飼飲食及藥物以維持營養(yǎng)，保證治療，減少并發(fā)癥，但長時間留置胃管會使患者感到不適及痛苦，吞咽功能也會失用性退化?？祻偷慕槿肟杉涌煳腹艿陌纬霾⒓涌旎颊咄萄使δ艿幕謴?。筆者運用吞咽行為治療結(jié)合針刺舌根部穴治療假性延髓麻痹吞咽障礙，取得滿意的效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 參照《中藥新藥治療中風病的臨床研究指導原則》[3]和《神經(jīng)病學新理論與新技術(shù)》[4]制定假性延髓麻痹的診斷標準：①吞咽進食困難，飲水嗆咳，或語言困難，構(gòu)音障礙；②情感存在障礙，表情呆滯或者強哭強笑；③腭反射消失，咽反射減弱；④病理性腦干反射(仰頭反射、角膜下頜，吸吮反射、掌頜反射等)呈現(xiàn)陽性；⑤舌肌萎縮及纖顫。符合第1項及第2～5項中任意一項即可確診為假性延髓麻痹。

1.2 納入標準 ①符合診斷標準并簽署知情同意書；②年齡為45～65歲；③病情穩(wěn)定，無意識障礙，能配合檢查和治療；④病程在1個月內(nèi)；⑤符合吞咽障礙診斷標準。

1.3 排除標準 有嚴重認知障礙或其他精神障礙的患者。

1.4 剔除標準 ①研究過程中再次出現(xiàn)腦血管意外或出現(xiàn)嚴重的不良反應、并發(fā)癥不能繼續(xù)接受治療者；②未能完成治療療程，中途要求退出的受試者。

1.5 一般資料 選取2016年1月至2017年6月在廣東省三九腦科醫(yī)院康復訓練中心住院的假性延髓麻痹患者114例，采用隨機數(shù)字表法將患者隨機分成3組，分別是行為組、針灸組和觀察組，每組38例。行為組：男18例，女20例；年齡51～64歲，平均年齡(57.2±3.8)歲；吞咽功能評分5分17例，4分13例，3分8例。針灸組：男19例，女19例；年齡50～64歲，平均年齡(56.3±4.2)歲；吞咽功能評分5分18例，4分11例，3分9例。觀察組：男21例，女17例；年齡51～65歲，平均年齡(56.3±4.1)歲；吞咽功能評分5分17例，4分12例，3分9例。3組患者的性別、年齡、吞咽功能評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(性別：χ2=0.491，P=0.782；年齡：F=0.686，P=0.506；吞咽困難嚴重程度：χ2=0.029，P=0.986)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 行為組 依據(jù)患者的不同情況，按照《吞咽障礙評估與治療》[5]對行為組患者實施吞咽行為訓練。①代償方法包括口腔器官運動訓練、Masake訓練、Skaker訓練以及呼吸訓練。②溫度刺激訓練：進食前以冰冷棉棒，刺激患者舌根、腭弓及咽后壁，刺激后做空吞咽動作，每日1次，每次10 min。③呼吸道保護手法訓練包括保護氣管的聲門上吞咽法及超聲門上吞咽法、增加吞咽通道壓力的用力吞咽法以及延長吞咽時間的門德爾松吞咽法。④吞咽姿勢調(diào)整包括身體及頭部姿勢的控制。

2.1.2 針灸組 穴取舌根部穴，定位：舌系帶兩旁0.2～0.3 cm，舌下阜上處，左右共2穴。針刺操作：患者仰臥，常規(guī)口腔無菌操作后，呈張口狀(不能配合者可采用開口器)，用壓舌板將舌前部往上撥，暴露舌系帶；取華佗牌1.5寸一次性無菌針灸針(規(guī)格：0.25 mm×40 mm；江蘇省蘇州華佗醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn))，對準兩側(cè)舌根部穴，快速直刺，進針1～2 cm，再施以順時針捻轉(zhuǎn)3～4次，以患者有較強酸脹麻感為宜，然后迅速出針，如有出血，則用干棉球按壓。隔日1次，10次為1個療程。

2.1.3 觀察組 吞咽行為治療20 d的同時，隔天加用針刺舌根穴治療。

2.2 療效判定

2.2.1 基于洼田飲水試驗[6]的療效判定 ①洼田飲水試驗分級：患者取坐位或半臥位，飲溫水30 mL，5 s內(nèi)一次飲盡而無嗆咳，評為Ⅰ級(正常)，計1分；>5 s一次飲盡而無嗆咳，或分多次飲盡而無嗆咳，評為Ⅱ級(可疑)，計2分；能一次飲盡，但有嗆咳，評為Ⅲ級(輕度異常)，計3分；分2次以上飲盡，且有嗆咳，評為Ⅳ級(中度異常)，計4分；常嗆咳，難以飲盡，評為Ⅴ級(重度異常)，計5分。②療效判定：洼田飲水試驗評定Ⅰ級，吞咽障礙消失，判為痊愈；Ⅱ級，吞咽功能明顯改善，判為有效；Ⅲ級及以上，吞咽功能改善不明顯，判為無效。

2.2.2 基于才藤吞咽障礙分級的療效判定 ①才藤吞咽障礙分級：1級為唾液誤咽，2級為食物誤咽，3級為水誤咽，4級為機會誤咽，5級為口腔問題，6級為攝食下咽有輕度困難，7級為正常吞咽。②療效判定：才藤吞咽障礙分級達到7級，進食咽下無困難，判為治愈；才藤吞咽障礙分級提高3～5級，但未達到7級，判為顯效；才藤吞咽障礙分級提高1～2級，能達到6級，但未達到7級，判為有效；才藤吞咽障礙分級無改善，判為無效。

2.2.3 基于攝食-吞咽功能分級的療效判定 ①攝食-吞咽功能分級：吞咽困難或無法進行，不適合吞咽訓練，評為1級；誤咽嚴重，吞咽困難或無法進行，只適合基礎(chǔ)性吞咽訓練，評為2級；條件具備時誤咽減少，可進行攝食訓練，評為3級；可以少量、樂趣性進食，評為4級；一部分(1～2餐)營養(yǎng)攝取可經(jīng)口腔進行，評分5級；三餐均可經(jīng)口腔攝取營養(yǎng)，評為6級；三餐均可經(jīng)口腔攝取吞咽食品，評為7級；除特別難吞咽的食物外，三餐均可經(jīng)口腔攝取，評為8級；可以吞咽普通食物，但需臨床觀察和指導，評為9級。攝食-吞咽能力正常，評為10級。②療效判定：攝食-吞咽功能分級提高至10級，完全口腔進食，無需代償和適應等方法，判為治愈；攝食吞咽功能提高7～9級，完全口腔進食，需輔助以代償和適應等方法，判為顯效；攝食吞咽功能提高4～6級，經(jīng)口腔和輔助混合進食，判為有效；攝食吞咽功能1～3級，無法經(jīng)口腔進食，完全輔助進食，判為無效。

3 結(jié)果

3.1 基于洼田飲水試驗的3組療效比較 基于洼田飲水試驗的3組療效比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。采用Nemenyi檢驗對組間療效進行多重比較，結(jié)果顯示觀察組療效明顯優(yōu)于行為組和針灸組(行為組vs觀察組：χ2=8.036，P=0.018；針灸組vs觀察組：χ2=7.877，P=0.020)，行為組和針灸組療效比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.001，P=1.000)。見表1。

3.2 基于才藤吞咽障礙分級的3組療效比較 基于才藤吞咽障礙分級的3組療效比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。采用Nemenyi檢驗對組間療效進行多重比較，結(jié)果顯示觀察組療效均優(yōu)于行為組和針灸組(行為組vs觀察組：χ2=6.850，P=0.032；針灸組vs觀察組：χ2=10.407，P=0.006)，而行為組和針灸組療效的差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.371，P=0.831)。見表2。

表1 基于洼田飲水試驗的3組療效比較

表2 基于才藤吞咽障礙分級的3組療效比較

3.3 基于攝食-吞咽功能分級的3組療效比較 基于攝食-吞咽功能分級的3組療效比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。采用Nemenyi檢驗對組間療效進行多重比較，結(jié)果顯示觀察組療效均優(yōu)于行為組和針灸組(行為組vs觀察組：χ2=6.290，P=0.043；針灸組vs觀察組：χ2=7.964，P=0.019)，而行為組和針灸組療效的差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.099，P=0.952)。見表3。

表3 基于攝食-吞咽功能等級評定的3組療效比較

4 討論

假性延髓麻痹吞咽障礙作為神經(jīng)系統(tǒng)主要并發(fā)癥之一，不僅影響患者的康復進程，且明顯降低其生存質(zhì)量，因此采取積極有效的治療手段至關(guān)重要。目前對于吞咽的生理機制已基本闡明，但其病理機制還存在爭議，尚未形成統(tǒng)一認識。吞咽是一系列復雜的、高度協(xié)調(diào)的肌肉運動過程，可分為口腔前期、口腔準備期、口腔期、咽期、食管期，其受到來自腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及吞咽皮質(zhì)中樞的神經(jīng)控制[7-8]。當支配吞咽相關(guān)肌群的神經(jīng)受損，或是調(diào)節(jié)吞咽反射的雙側(cè)皮質(zhì)腦干束病變時，都會改變咽部肌肉的正常活動，從而影響正常吞咽的發(fā)生。假性延髓麻痹吞咽障礙患者臨床表現(xiàn)以口腔期及咽期為主，往往出現(xiàn)張口慢，流口水，咀嚼動作慢或不能咀嚼等；此時由于舌運動受限、軟腭麻痹，使得口腔內(nèi)和咽部壓力不足以推動食物由口腔向咽部和食管轉(zhuǎn)移，加之軟腭上抬無力、吞咽反射減弱、食管括約肌和環(huán)甲咽肌反射亢進或痙攣，導致食物誤吸或反嗆[9]。

吞咽行為治療運用各種治療手法提高假性延髓麻痹吞咽障礙患者吞咽運動過程中的協(xié)調(diào)性，使食物安全地經(jīng)口進食，降低誤吸風險，在不改變吞咽生理情況下發(fā)揮著重要作用。首先加強口腔器官感覺運動，可以更好地將食物包納在口腔，減少流涎，并增加吞咽時口腔的壓力；其次通過Masake訓練，加強對舌的制動，讓咽喉壁向前突運動，貼近舌根部，使咽的壓力增大，以加快食團的推送。另外Shaker訓練主要能增強上食管括約肌開放的肌肉力量，通過強化口舌及舌根的運動范圍，增加食管括約肌的開放[10-12]；還可減少下咽腔食團內(nèi)的壓力，使食團通過食管括約肌入口時阻力減小，從而改善吞咽后食物殘留和誤吸。再者通過呼吸訓練可提高在吞咽時的呼吸控制能力，并強化腹肌，增加咳嗽力量，有助于除去殘留在咽部的食物，排除呼吸道異物。最后通過冰冷溫度刺激促進吞咽啟動，并給予吞咽中樞警戒性的感知提示，加上呼吸道保護手法增加患者口、舌、咽等結(jié)構(gòu)本身運動范圍，增強訓練力度，增加患者對感覺和運動協(xié)調(diào)的自主控制，從而提高進食時的注意力，避免誤吸，保護呼吸道。

針刺舌根部穴是歐陽群臨證中用來治療吞咽障礙的常用方法[13]，以手法簡單直接、針感強烈、不留針、即時顯效為特色。舌針療法始于內(nèi)經(jīng)?！端貑枴ご摊憽罚骸笆懻摺绕浒l(fā)時如食傾而刺之，一刺則衰，二刺則知，三刺則已，不已刺舌下兩脈出血?！薄鹅`樞·終始》：“重舌，刺舌柱以鈹針也?！贬槾躺喔垦ㄒ环矫嫒∑浣巫饔?，可促進舌根部氣血運行，恢復舌肌靈活性和協(xié)調(diào)性，改善吞咽功能；另一方面舌為心之苗竅、脾之外候，且與足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、任脈等多條經(jīng)脈相聯(lián)系。通過針刺舌根部穴，可調(diào)節(jié)臟腑、經(jīng)絡(luò)功能，從整體上促進人體功能的恢復。

因此，吞咽行為治療結(jié)合針刺舌根部穴治療假性延髓麻痹吞咽障礙，可充分發(fā)揮中西醫(yī)治療的優(yōu)勢，產(chǎn)生療效疊加。從結(jié)果看，觀察組基于洼田飲水試驗、吞咽障礙分級、攝食-吞咽功能分級的療效均優(yōu)于單純吞咽行為治療組及針灸組(P<0.05)。當然，假性延髓麻痹吞咽障礙的康復，是一個涉及多學科的領(lǐng)域，目前尚無標準的、行之有效的治療方案，本研究也處于探索階段，且樣本量較少，無多中心合作，對于治療機制的探討也不夠深入，尚需要更深入的研究。